病案信息技术基础知识考试重点梳理最全

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1、-病案信息技术根底知识考试重点梳理最新最全第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。2、记录患者安康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。3、病案的载体可以是纸*、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的安康记录。兴旺国家在20世纪90年代开场使用这一名称。5、一份合格的病案能准确答复谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，

2、支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进展深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息效劳。7、病案管理学概念：研究病案发生、开展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及根底医学、临床医学、流行病学、心理学、

3、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗效劳的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。2、病案的医疗作用主要是备忘。病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量上下等。病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开场以相关疾病诊断分组DRGs为标准的预付收

4、费体制PPS。除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。第三节病案管理开展的历史回忆1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的史记.扁鹊仓公列传，记录了他写的病案25例，称为诊籍。3、我国病案管理开场于商朝，现代病案管理是以协和医院1921年建立病案室为始。4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace 第四节病案管理工作的根本*畴1、*畴：收集整理加工保管质量控制效劳2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住

5、院登记。收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗排列方式：1一体化病案IMR，按日期先后顺序排放，仅用于门诊；2按资料来源排列SOMR，目前普通使用；3按问题排列POMR，以后提倡的。有利于电子病案的记录。4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案只是局

6、部电子化而已。5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的要求。保管好病案的目的是为了更好地提供利用。没有最好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两局部。前者是指对病案管理工作的各个流程进展质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进展监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反响。第五节病案管理教育1、中国：1985年崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。1993年病案管理专业列入中专目录2、国外：欧美国家20世纪50年代开场采用缩微方式保存病案，现在重点是开展电子病

7、案。美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。第六节各类人员对病案的职责1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的效劳。第七节病案管理的开展趋势1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比拟2、病案管理开展趋势是：向卫生信息管理方向开展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。第八节病案管理学术组织1、我国第一次全国性病案统计会议1981年在*召开。2、1982年中华医学会分会医院管理学会建立病案管理血组。3、1988年建立全国病案学会组织4、1992年我国病案学会以中华病案

8、学会名义参加国际病案学会。5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。第二章病案科的组织与管理第一节病案科的设置和隶属关系1、影响病案科开展的因素：1领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导2包括门诊挂号室、住院登记处、病案统计3物质资源保证4工作环境及条件5员工素质2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室3、1982 全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责对丁：医院必须设置病案室2004年4月4日医疗事故处理条例：医疗机构应当按照要求，书写并妥善保管病历资料2002年8月2日医疗机构病历管理规定：医疗机构应建立病历

9、管理制度第二节病案委员会的组织和职责1、 依据是医院评审文件，二级以上医疗单位应设立病案委员会。2、 病案委员会的组织：1由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成2每年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作3、 病案委员会的职责：1了解病案书写管理的问题，提出解决方案2定期听取工作汇报3建议制定规章制度，监视实施4审议变更，形成决议5审批申报新制定的病案表格6组织教育培训7检查考核病案质量8协调病案科与各科室的关系9定期向院领导汇报工作第三节病案科的职责与功能略第四节病案科人员编制1、 人员配置：兴旺

10、国家病床与病案管理人员比例10：115：1我国：80年代提出100*床需23名，每增加100*床则增加一名现在病床与病案管理人员配比不少于100：1，门急诊日均诊疗人次配比不少于100:12、 卫生信息专业人员构成大于50%3、 病案科主任：1三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职2二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格2社区及基层：卫生信息管理专业，初级第五节病案科的设备1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活泼库和非活泼库2、每1万份需占库房地面1012m2.3、100-500*床的活泼库房面积不少于150-300 m2，500-1000*床的面积不少于50

11、0-1000 m24、病案阅览室1-2间，总面积25-50 m2。每人6 m2.工作空间第六节病案科管理实施方法第三章病案保护第一节病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源第二节病案库房病案保护的关键和根底1、建筑原则：1适用最根本、最重要应该能保障病案长久保存和方便使用；2经济 3美观2、设计要求：1选址适宜；2防止有害气体和灰尘污染密封；3平安，便于使用医院中心位置3、保护措施：防水防潮1屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料沥青油毡卷材；坡屋顶采用构件防水屋顶2墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层3地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为

12、无压水机高于地坪的地下水有压水，危害最大，采用混凝土自身防水且内外表做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜4、防火首位：耐火等级一级以上钢筋混凝土构造或砖墙与钢筋混凝土构造组成的混合构造；耐火构造为非燃烧体与周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门防火设备：酸碱式灭火器不适于醇醚类液体类火灾；二氧化碳灭火器适宜电器5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具病案架有活动式密集架和固定架第三节影响病案耐久性的因素一、病案纸*材料的耐久性1、造纸原料及纸*的耐久性原料决定抗老化能力1造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维亚麻等、种毛棉

13、花纤维、禾本科纤维草类竹麦秆2造纸植物纤维的化学成分纤维素成分多，耐久性好纤维素：影响纸*耐久性的因素包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解半纤维素：易溶易水解，吸水膨胀，保存一定的半纤维成分，可以增强纸*的机械强度木素：不溶于水酸碱，易氧化光解能用来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素40%，含量质量，2是纤维的长度与宽度的平均比值302、影响纸*耐久性的因素:制浆a.机械制浆:缺点是木素和半纤维素无法去除纸*耐折性差，易氧化；纤维损伤大纸*强度低优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高适用于新闻纸和包装纸b.化学制浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留影响耐久性

14、优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高不宜发黄c破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含量极少漂白纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂vs.复原性漂白氧化；化学试剂残留打浆改善纤维性能，使纤维变细，有利于交织，提高纸*强度加填打浆时参加填料不溶于水的白色矿物质如滑石粉、硫酸钙以改良纸的物理性能和机械性能优点：加填后可提高纸*的不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸*吸湿性，纤维消耗量缺点：灰分增高，降低纤维的机械黏着力和摩擦力施胶植物纤维制成的纸*纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。参加抗水性的胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散a内施胶：在纸浆制

15、备过程中参加胶料，枯燥后形成薄膜。胶料一般为松香+明矾产生硫酸残留降低耐久性b外表施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。本钱高，效率低多用于钞票纸和证券纸3、纸*的主要性能：1物理性能：定量g/m2、厚度、紧度根本性能，g/m3、施胶度mm、吸收性2光学性能：白度反射的能力，%和不透明度3机械性能：抗*强度Kn/m，裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸*长度、耐破度、耐折度、撕裂度4化学性能：水分、酸碱度、铜价反映纤维素水解和氧化的程度、黏度了解纤维素水解氧化后的变化程度4、纸*老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此*畴5、纸*分类：根据造纸原料植物纤维质、合成纤维质

16、、矿物纤维纸；根据抄造方法手工纸和机制纸；根据纸*用途新闻纸、印刷纸等6、病案纸*的选用原则：耐久性大定量，60g/m、经济实用、方便保存7、常见纸*的用途：1书写纸，永久保存的病案选用U级，长期保存的选择U级或A级2新闻纸，用于报纸或杂志等3干法静电复印纸，用于 和打印的病案材料4打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等二、病案字迹材料的耐久性1、决定字迹耐久性的因素1色素成分：a.炭黑，最耐久b.颜料c染料，不耐久2字迹色素成分转移结合纸*的方式：a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等b.吸收方式，如圆珠笔复写纸等c黏附方式，最不耐久，如铅笔综上，色素成分炭黑且与纸*结合方式为结膜的是最耐久

17、的材料；颜料且结膜或吸收的较为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久2、常用的字迹材料1墨和墨汁，成分为炭黑色素、动物胶粘合及结膜、防腐剂2墨水:a.蓝黑墨水，有机颜料，吸收结合方式b.纯蓝墨水，染料c.红墨水，染料d.碳素墨水，炭黑，最耐久3油墨：a.黑色，炭黑b.蓝色，颜料c.红色，有机颜料4圆珠笔：染料，不得用在病案书写中5复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主6铅笔：石墨，及其稳定。但是黏附方式不耐久，彩色铅笔为颜料只可用于体温表记录中7印泥：红黄粉、蓖麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂8印泥油9静电复印件字迹：普通纸静电复印呈相原理：充电曝光显影

18、转印定影清洁墨粉：碳黑+枯燥结膜；载体：复印纸防止高温、摩擦、接触丙酮和屡次折叠10 件字迹： 记录的方法决定耐久性a.喷墨记录，静电喷墨原理，油墨+染料不耐光，耐久性差，不用于病案b.静电记录，碳黑+局部枯燥结膜耐久c感热记录，无色染料+生色剂不耐光、酸碱、热，但是病案材料中雨化验单为此，不利于长久保存11计算机打印件字迹a.针式打印，碳黑/染料+吸收/黏附易扩散，不耐久b.喷墨打印，固态墨为碳黑+渗透结膜较强耐久性c激光打印，碳/颜料+黏附/结膜耐久性取决于色素成分综上，耐久性差的资料进展静电复印后归档利于永久保存3、影响字迹耐久性的因素：1光，尤其是对染料 2温湿度，对圆珠笔，纯蓝红墨水

19、 3酸碱度 4氧化剂三、缩微胶片的耐久性1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片耐久性差，不能作为病案保存2、胶片的主要构造：乳剂层感光层和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背涂层1片基是乳剂层的支持体 a.硝酸纤维素片基，易分解燃烧不平安不适合作为病案b.醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反响耐久性差c.聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰尘2乳剂层：a.黑白影像，乳剂层由感光材料卤化银与明胶组成。耐久性影响因素为胶片中残留化学物质的影响卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保存2ug/cm2，长期保存0.7，永久保存兴奋性0，Na通道恢复负后电位时，C：超常

20、期：兴奋性正常，Na通道恢复，阈下刺激就可以引起兴奋正后电位时，D：低常期：兴奋性正常，Na通道准备因为钠泵被激活，升胞内负电位三动作电位的传导以局部电流形式传导，膜外由未兴奋部位流向兴奋部位，膜内相反，从而使未兴奋部位的膜内电位升高，膜外电位降低，即局部发生去极化。当去极化到达阈电位时，该部位就产生了动作电位。特点：a.不衰减传导,即电位幅度不会因距离增大而减小b.全或无现象，同一细胞上动作电位大小不随刺激强度而改变的现象)；c.双向传导，刺激神经纤维的中段，产生的动作电位可沿膜的两侧传导。第三章血液一、血液的组成与特征一血液组成：血浆50-60%、血细胞1、血浆组成：水90%、晶体物氯化钠

21、等小分子物质、胶体物蛋白质等大分子物质血浆蛋白的功能: 运输、营养、缓冲PH系统维持血浆胶压-白蛋白提高免疫力-球蛋白；参与凝血-纤维蛋白原。2、血细胞：红细胞、白细胞、血小板(二)理化特性：1、比重血液：1.051.06,取决于红细胞的数量，即血细胞比容血细胞在血液中所占的容积比血浆：1.021.03，取决于血浆蛋白的含量2、黏度：取决于液体中分子或颗粒间的摩擦力血液：取决于红细胞的数量和它在血浆中的分布状态。红细胞发生叠连和聚集，血液黏度增大血浆：取决于血浆蛋白的含量2、血浆渗透压：血浆中溶质吸引水分子的力量称为1晶体渗透压组成：血浆中的小分子物质，如无机盐、葡萄糖、尿素等，其中NaCl是

22、主要物质作用：维持细胞内外的水平衡，保持红细胞正常形态晶体物质难以通过细胞膜2胶体渗透压组成：血浆中的大分子物质，如血浆蛋白，其中白蛋白是主要物质作用：调节血管内外水平衡胶体物质不易通过毛细血管壁等渗溶液：血浆胶体渗透压较小，可以把晶体渗透压视为血浆渗透压，临床上把渗透压与血浆渗透压相等的溶液称为3、酸碱度：7.357.45，缓冲系统如NaHCO3/H2CO3(三)血液的生理功能：运输、免疫和防御、维持内环境稳态二、血细胞及其功能一红细胞1、功能：携氧血红蛋白、缓冲血液中的酸碱物质血红蛋白造血原料：铁、蛋白质，记忆：铁锅炒鸡蛋，VB12和叶酸为合成核苷酸的辅因子2、特性悬浮稳定性：红细胞悬浮于

23、血浆中不容易迅速下沉的特性。白蛋白和卵磷脂叠连血沉渗透脆性：红细胞对低渗透溶液具有一定抵抗力。渗透脆性抵抗力溶血可塑变形性：红细胞按实际需要改变自身形态的特性通透性3、正常值：男性为5.0*1012/L，女性为4.2*1012/L，血红蛋白男性120-160g/L，女性110-150g/L二白细胞中性粒细胞 50%-70%1、分类有粒白细胞嗜酸性粒细胞 0.5%-5%白细胞嗜碱性粒细胞 0-1%无粒白细胞淋巴细胞 20%-40%单核细胞 3%-8%2、形态与功能1中性粒细胞：核分叶，胞质中有紫色颗粒，含有多种水解酶，吞噬外来微生物、机体自身坏死和衰老的红细胞。急性化脓性炎症时，显著增多2嗜酸性

24、粒细胞：核分叶，抑制过敏反响；参与对蠕虫的免疫反响3嗜碱性粒细胞：核呈S形或不规则。胞质紫蓝色颗粒，内有肝素、组织胺、和慢反响物质4单核细胞：血细胞中最大的细胞，核呈肾形或蹄形。染成淡蓝灰色。吞噬细菌和衰老的细胞5淋巴细胞：大小不一，核较大，呈圆形或椭圆形，染成深蓝色。可分为T淋巴细胞参与细胞免疫和B淋巴细胞参与体液免疫3、正常值：4.0*109/L 10*109/L三血小板：骨髓巨核细胞脱落的碎片形成，无核。正常值：100*109/L 300*109/L，7-14天生存期当血管破损时，血小板立即黏附到破损的部位血小板栓子堵塞破口；释放一些物质促进局部血管收缩；形成血凝块三、血液凝固和抗凝血液

25、凝固的本质：血浆中的可溶性纤维蛋白转为不溶性的纤维蛋白网，把血细胞网络在内形成血凝块1、凝血因子：血浆与组织中直接参与凝血的各种物质的总称。共12种，除因子以外，其余均存于血浆；除Ca2+外，都属于蛋白质2、凝固过程：凝血因子顺序激活的一系列酶促反响，包含3个步骤凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成3、按凝血酶原激活物形成的途径不同，分内源性和外源性两条途径：外1内源性凝血血管内：。由因子活化启动，因子8缺乏引起血友病。2外源性凝血组织细胞：外。由因子活化启动，反响步骤少，速度快。4、血浆中抗凝物质主要是：抗凝血酶和肝素；肝素是一种强抗凝剂，记忆：能里能外。四、血量与血型1、正常成人

26、血量占体重8%，一次性失血超过全身血量的20%-30%，将会危及生命1、血型：红细胞膜上的特异性抗原的类型称为细胞膜上有什么原就是什么型，自己不能抗自己2、红细胞有D抗原Rh阳性；红细胞无D抗原Rh阴性。抗原凝集原细胞膜上；抗体凝集素血浆上3、穿插配血：供血者的红细胞与与受血者的血清相混合。受血者的红细胞与供血者的血清相混合。记忆：主侧别样红，次侧别样清。第四章血液循环血液循环组成：心脏和血管；主要功能是完成血液运输；实现机体的体液调节和防御功能；维持机体内环境稳定；保证新陈代谢正常运行一、心脏泵血功能一心动周期：心脏每舒*收缩一次所构成的机械活动周期决定心率快慢：每分钟心搏次数1、安静时正常成人心率平均为75次/分每个心动周期持续0.8s时间s0.10.20.30.40.50.60.70.8心房收缩舒*心室舒*收缩舒*房室瓣翻开关闭翻开半月瓣关闭翻开关闭全新舒*期：心室舒*的前0.4s，心房也处于舒*状态去论是心房还是心室，期舒*期收缩期假设心率加快，则心动周期缩短，主要是舒*期缩短，即心肌的休息时间缩短