十八项医疗核心制度汇编

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1、十八项核心制度一、首诊负责制度 3二、三级医师查房制度 4三、疑难、危重病例讨论制度 7四、会诊制度7五、危重患者抢救制度 10六、手术分级管理制度 13七、术前讨论制度 19八、手术安全核查制度 21九、查对制度23十、死亡病例讨论制度 32十一、病历书写基本规范与管理制度 32十二、值班与交接班制度 32十三、新医疗技术准入制度 34十四、临床用血审核制度 40十五、分级护理制度 42十六、危急值报告制度 45十七、抗菌药物分级管理制度 54十八、信息安全管理制度 54一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工

2、作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科 组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊 意见

3、必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医 师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处 理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救， 在未明确由那一科室 主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者 抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪 同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成 而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜 转院，因医院病床、设备和技术条件

4、所限，须由副主任及以上专业技 术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情， 决定是否可以转 院，对需要转院而病情允许转院的患者， 须由责任医师协同急诊科联 系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情 记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预 检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患 者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室 全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联 系重症医学科，并办理相关转科事宜。十二、凡在接诊、诊治、抢

5、救患者或转院过程中未执行上述规定、 推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习 医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请 院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、 实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲 解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所 管患者分组进行系统查房

6、，内容包括：系统了解主管住院患者的病情 变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对 新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重 点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计 划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有 计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱， 纠正其中的错误和不准确 的记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化 并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医 师汇报经治患者的病情

7、、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写 次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱； 了解患者饮食情况，征求患者 对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像 学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报 告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根 据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应 及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性

8、体征及其变化，以 及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见， 记录于病程记录之 内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每 天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房， 值班住院医师每天要 进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持 联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便 体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师 对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医 师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音， 任何人不得相互私语或做小动作， 保证

9、查房的严肃性，以保证查房的 质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各 科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题， 及时研究 解决，做好查房及改进反馈记录。三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院 1周以上诊断不 明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗 方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论 的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定， 科主任或医疗组长 主持，本科（组）医师

10、、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关 科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、 医院领导参加或者 由医院组织全院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍 病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题； 参加讨论的人员针 对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一 步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历 （必须由讨论主持者审 阅、修改并签名）和疑难危重病例讨论登记本内。四、会诊制度一、临床科

11、室邀请外院专家会诊的有关规定1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决 诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家 属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请 专家会诊申请单，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任 签字后，报医务科审批备案。3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊，会诊由申请科主 任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录 工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。二、院内会诊的有关规定1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将 申请单送达被

12、请科室，并做好交接登记手续。2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主 任24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递 交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持 人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后， 将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申 请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须 提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地 完成会诊工作。4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电 话通知。被请求会诊的

13、科室，必须在 10分钟内派专业人员到达申请 科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请 示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者 情况，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并 填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困 难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。 因同一原因请同一科室医 师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选 派更高水平的医师前往会诊。6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科 室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组

14、 织会诊。7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须 配合首诊科室进行抢救。三、本院医师受邀外出会诊的有关规定1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书 面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面 会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联 系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必 须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保 证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务 工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能

15、派出会诊医师 时，由医务科及时告知邀请医院。4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任， 外出手术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情， 亲自诊查患者，完成相应的会诊 工作。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实 告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设 施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建 议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、 法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机

16、 构按照有关法律法规进行处理。8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责 人汇报有关会诊情况，并在 2个工作日内向医务科汇报有关会诊情 况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案， 并将医师外出会诊情况 与其年度考核相结合。9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一 律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育 仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。 私自外出会诊发生的 任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。五、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任

17、、正（副）主任医师负 责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称 最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医 师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长 不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加 抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、 护理部 和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施， 如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其 他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借 口推迟抢救。3、参加危重患者抢救的

18、医护人员必须明确分工，紧密合作，各 司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢 救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示， 但对抢救患者有 益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者， 不得以口头医嘱形式 直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变 化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后， 方可执行，并由专人记录。5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、 认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到

19、法律纠 纷的，要报告有关部门。6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行 ，抢 救器材及药品必须齐全完备，要定人保管，定位放置，定量储存，用后随 时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属 告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知 书的及时与患者代理人或近亲属签署。&抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足 临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处 应保证水、电、气等供应。9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，

20、 可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责 治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊， 共同制定 抢救方案。10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗， 抢救时使用。11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情 变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待， 所用药品的空瓶经二人 核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、 补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消 毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中， 各项处置按实际执行时间补充医嘱。六、

21、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据 医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法 和我院的质量 管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。一、手术分级依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各 种手术。（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的 各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的 各种手术。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手 术。三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务

22、及从事相应技术岗位工作的 年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师 资格并且注册执业地点为我院。（一 ）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以内，或获得 硕士学位、并从事住院医师岗位工作 2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满 3年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满 2年者（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得 临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满 3年，或获得临 床博士学位、从事主治医师岗位工作满 2年者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师

23、：从事副主任医师岗位工作 3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满 3年者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一 ）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医 师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导 下或根据实际情况可主持新技术、新项目

24、手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主 管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。（一）常规手术1、四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单， 科主任审批。2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主 任审批。3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单， 科主任审批。4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单， 科主任或副主任医师及以上医师审批。（二）急症手术1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科

25、主任（含副 主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副 主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或 科主任审批。2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手 术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上 级医生暂时不能到场主持或指导手术期间， 任何级别的值班医生在不 违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认 为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的 手术超出自己的手术权限时

26、，应立即口头上报请示，以保证手术质量 和安全。3、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。（三）特殊手术1、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、 新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术 （如截肢、重要器官切除 及致残性手术）、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院 外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手 术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论，填写特殊手 术报告审批单，家属、科主任签署意见后，报医务科审批，由医务 科备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报 告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由

27、科主 任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。2、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会 审议通过后实施，其他审批程序同上。对重大的涉及生命安全和社会 环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关 审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相 应手术级别。五、实施手术的其他规定（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加， 一级手术 必须有本院一名医师参加，执业医师证执业地点不是海阳市人民医院 或无执业医师资格的医师，未经医院批准不得主持手术。（二）各级医师不得独立主

28、持自己完成有难度的手术及超出自己手术权限级别的手术（三）所有手术均须书写术前小结，术前小结中要有手术者查看 患者的记录；三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记 录，参加手术的医师必须参加讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术 并按有关规定处理。七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定， 并报医务科审批 后统一下发。八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。附：特殊手术报告审批单海阳市人民医院特殊手术报告审批表科室：住院号:患者姓名性别年龄床号术前诊断手术日期手术名称审批理由重大手术口 疑难病例口 危重患者口 新技术项目口特殊患者口 复杂手术口 外请专家口

29、破坏性手术口 其他口术前讨论评估 可能发生的问 题术前准备 情况手术者姓名助手姓名麻醉者姓名麻醉种类手术危险性很大口大口较大口一般口患者或代理人意见患者或代理人签字：（代理人必须与委托书上的一致）年 月日科室意见科主任签名：年 月日医务科意见医务科主任签名：年 月 日院领导意见院领导签名：年 月日注：需报告审批的手术范围见反面。需报告审批的手术范围：1、该手术的实施对医院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定的影响力。如新技术、新方法的首例应用、罕见病例、器官移植等。2、请院外专家来院主持、指导、会诊、协作的手术，或需要院内多科室联合攻关的手 术。4、重要的保健干部或社会知名人士，本院院级领

30、导、主任医师等的手术。5、年龄过75周岁的患者手术。6、新开展、疑难、复杂、重大的手术病例。7、 破坏性手术（如截肢、重要器官切除及致残性手术）病例。8、麻醉或手术风险较大的手术。9、需多科室联合攻关的手术。10、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。11、同一患者非计划再次手术的；12、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。七、术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上 择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术 前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。2、二级手术的术前讨论在医疗组内进

31、行，由医疗组长主持，参 加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨 论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资 料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论 的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手 术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施 麻醉方案、手术风险

32、与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否 需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、 手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提 出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详 细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉 方式、手术者和参加手术人员以及其他事项， 指定相关人员积极做好 术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写特殊手术报告 审批表报医务科审查批准。&术前讨论结束后，主管医师应根据手术风险评估制度认 真填写“手术风险评估

33、表”。9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结 束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新 评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。 术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术 前讨论。10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结 中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难 手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记 录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。 新入院急诊手 术患者的术前讨论意见应由主管医师归

34、纳记录到术前小结中11、术前讨论程序（一）患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。（二）患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。（三）医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻 醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。（四）全科讨论（五）主持人总结。（六）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审 签。八、手术安全核查制度为加强我院手术安全管理，保障医疗质量，根据卫生部办公厅 关于印发手术安全核查制度的通知的规定，制定本制度。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 （手术主持者或 第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三 方），

35、分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对 患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执行并五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内 容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方 按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、 皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、

36、抗 菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等 内容。（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位 与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写 表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术 方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表（见附件）上签名。六、手术安全核查必须按照

37、上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。八、空白手术安全核查表随拟手术患者的病历带入手术室。 填写完毕的住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院 患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实 施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。九、查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”， 至

38、少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身 份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者 身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应 让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者， 让患者陪同人员陈述 患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对, 确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者, 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血 前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓

39、名、性 别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问 的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间， 处理医嘱者 及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行， 特殊医嘱须有第二人 核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确 认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医 嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。（七）护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查

40、对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三 查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无 沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有 疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有 无变质、瓶口松动、裂缝，在

41、液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输 入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损 害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时 用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询 问有无过敏史，检查

42、皮试结果，皮试阴性方可应用，过敏试验结果在 注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳 性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有 无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时， 要经过双人核对，用后保留安瓿。（九）对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及 注意事项；用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患 者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数， 确认无液体后方可 拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对（一）血样采

43、集查对1. 采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2. 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含 Rh血型）和诊断， 米集者签名。3. 抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4. 医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面 共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1. 血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”， 一人工作时要重做一次。2. 发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、 床号、住院号、姓名、血型（含 Rh血型）、交叉配

44、血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3. 遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈 乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4. 对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血 型（含Rh血型）、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存 条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1. 输血

45、前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确 认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2. 输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到 患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血 者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型（含 Rh血型）、血液成分、 血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。 经二人核对无误后，方可执行。3. 输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配 血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24 小时，按有关规定处理血袋。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）对特殊治疗饮食、检

46、查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、 病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部 位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完 成情况等，填写手术患者交接记录单。（二）参加手术人员要据实认真填写手术风险评估表。麻醉前、 手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的手术安全核查制度 的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。（三）查对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情 况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期 及包装是否完整等。对使用各种手术体内

47、植入物之前，应对其标示内 容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单背面。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械 和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线 轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符 时，如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班；如已确认 物品未留在体内，手术者与手术护士须在手术清点记录单上说明 并签字确认。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录 在

48、手术清点记录单上，由手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理 标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签 字。（七）用药与输血应按要求进行查对。（八）术前当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等）， 并交由家属保管。六、供应室查对一、器械清洗查对制度1、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及 完好程度。2、污染器械数量查对：污染器械接收时应对器械名称、规格、 数量及性能。3、每天清洗者要查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清 洗程序应相符。4、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢是 否被冲洗，

49、清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是 否正确。如：轴节完全打开，器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无肉眼可见污物5、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消 毒温度与时间。二、器械包装查对制度1、组装者和包装者双人查对：器械包装时， 由组装者负责准备 包内所有的器械，按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、 数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包 装。双人签名。2、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包 的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完 好性，合格后进行装载灭菌。三、灭菌工作查对制度1、灭菌前查对器械

50、敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否 正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符 合标准要求。 使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严 格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数，检查正 常后才启动灭菌器工作。2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可 进行灭菌工作。3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行 状况、以及压力、温度和时间。4、 每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，与发放人员 共同核对物理监测结果，以及包内、包外化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。5、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包

51、、 植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。四、无菌物品查对制度1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包 灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、 无破损、无松散，标签信息齐全，方可进行灭菌物品的分类摆放。2、接收一次性无菌物品时，应查对外包装标识，检验报告，生 产批号，灭菌批号，失效日期，外包装质量。3、 一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查 对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致，以及包装 质量。4、发放无菌物品时，必需双人查对无菌物品的名称、数量、外 包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后，方可进行无菌物 品的发放

52、工作。5、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条 件是否符合要求。七、药剂科查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、 处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、齐U 量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容 是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、 各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注 意事项八、检验科查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和 质量。（

53、三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标 本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科及放疗查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目 的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角 度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、其他

54、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分

55、析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录，讨论主持者须审阅、修改并签名。十一、病历书写基本规范与管理制度医务人员应严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版） 及2013版医院病案管理规定要求书写病历。十二、值班与交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以 确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承

56、担值班任务。我 院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后 方可独立值班。三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提 前三天将医师排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班 者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到， 上一班医师不得离开岗位。四、值班医师必须在下班前到达科室， 接受各级医师交办的医疗 工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重病员情况。五、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置， 急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与 处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工 作。医技科室值班

57、医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检 验工作（如X光、CT MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊 疗抢救需要。六、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿； 二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。 值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班 期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明 去向以保证联络。七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措 施记录，并扼要记入交班本。八、每日晨，夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医 师报告，并向

58、经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自 书写，项目齐全、字迹清楚、规范，应用医学术语。1、交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后 三天内的患者。2、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班， 并继续严格执行危重患者床旁交班制度。十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相 应的病程记录。十一、交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现及相关处 理，急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切 观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果；术后 三日内的患者应注明患者生命体征

59、、有无并发症、刀口渗血、引流情 况等。十二、病房主管医师轮转时，必须与接班医师认真交接所分管患 者并书写交接班病程记录。十三、坚持每日交班、不得遗漏。十三、新医疗技术准入制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项 目（即通过新手段取得的成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用 的临床医疗新手段。一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床 应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术 的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报 登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理（一）医疗新技术准

60、入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理 办法的要求实行分类管理。具体分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管 理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或 者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以 严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源； 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）新技术准入必备条件1 .拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制 度；2. 有卫

61、生行政部门批准的相应诊疗科目；3. 拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能 够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员;4. 有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件， 并具有相应的资质证明；5. 医院伦理委员会审查通过；6. 新技术承担科室及主要人员近 3年相关业务无不良记录；7. 有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；8. 符合卫生行政部门规定的其他条件。（三）新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行 可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员 和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写医疗新技 术申报审批

62、表（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。1. 拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科 申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2. 拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全 管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研 究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委 员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向烟台市卫生 局申报，审批通过后开展。3. 拟开展新技术属三类技术，按照卫生部第三类技术临床应 用能力技术审核申请及审核流程进行申报审批。（四）所需提交材料开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性 研究报告。报告内容包括：1. 医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;2. 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3. 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、 禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等;4. 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注 册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施