冬兰-神内巡讲降压课件

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1、高血压时间治疗学降压新理念北京军区总医院 冬兰 侵入性测量方法侵入性测量方法汞柱血压计汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性1733年,Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压随着血压监测技术进步，血压波动越来越受到重视动态血压监测动态血压监测24h血压呈勺型变化1988年,OBrien 首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。OBrien E,Sheridan J,OMalley K.Dipp

2、ers and non-dippers.Lancet.1988;ii:397.高血压的常见血压类型杓型 （夜间血压下降的百分率，10-20%）非杓型 （趋于直线,夜间血压下降的百分率 10%）超杓型 （夜间血压下降的百分率2.0S，共25次，最长为2.2S，TV5、V6下移0.05-0.075mv，伴T波倒置、双向。24小时动态血压：非勺形，最高血压240/142mmHg(22:09时)，最低血压149/68mmHg(9:46时)，平均血压184/97mmHg诊断冠心病心律失常，慢性房颤(永久性房颤）高血压病3级，很高危高血压心脏病；病情特点血压类型；-非杓型靶器官状态评估；-冠心病 心律失常

3、 房颤 -左室肥厚药物选择；治疗经过厄贝沙坦片150mg，qd螺内酯20mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片150mg，qd拜新同30mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片300mg，qd 硝苯地平控释片30mg，bid洛丁新20mg，qd拜新同30mg，bid降压、恢复血压节律降压、恢复血压节律-高血压治疗学的高血压治疗学的第一步第一步24小时平稳降压小时平稳降压，有效控制清晨血压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护降压的同时实现靶器官保护高血压时间治疗学的重要靶点：晨峰血压晨峰血压2003年首次报道晨峰血压与卒中相关“my group first demonstrated that exagger

4、ated morning surge in BP constitutes a risk for stroke independent of 24-hour”首次利用动态血压监测发现晨峰血压与卒中存在关联，是降压治疗的一个重要靶点。Circulation 2003;107;1401-1406常用晨峰血压的定义Hypertension.2010;56:765-773最常用的晨峰血压定义为：清晨夜间血压差值=清晨醒后6点-8点测得的平均血压（觉醒后2h)减去夜间最低血压 晨峰血压与心血管风险存在拐点效应晨峰血压与心血管事件的关系并不是呈直线关系，而是存在一个拐点。Hypertension.2010;

5、55:1040-1048.当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg，全因死亡（HR=1.32,95%CI1.098-1.59，P=0.004）风险显著增加当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg，心血管事件（HR=1.30,95%CI1.06-1.60，P=0.01）风险显著增加尽管晨峰血压的诊断指标尚未达成统一，但其危害性是公认的，是心脑血管事件高发和靶器官损害的重要原因之一。2009全国时间生物医学学术会晨峰血压是发现早期血管病变最好的时间窗清晨是发现早期血管损伤如小血管重塑和内皮功能异常的最佳时间窗Journal of Hypertension 2007,25:15731575晨峰血压加重颈

6、动脉IMTCIMT(mm)1.0960.05合并晨峰血压现象的高血压患者(n=128)无晨峰血压现象的高血压患者(n=196)CIMT(mm)0.7960.06AJH 2005;18:308318晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素Hypertens Res 2006;29:581587与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI 1.25-1.67，P0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组晨峰高血压患者无症状梗

7、死/临床卒中发生率更高*P135/85 mmHg)Blood Pressure Monitoring 2002,7:111-116指南推荐一日一次长效降压药物(标准达标）JNC72007ESC/ESH高血压指南一日一次长效降压药物2010中国高血压指南高血压的时间治疗可经两种途径实现1根据降压药物的药代动力学及时间药理学特点，有针对性的调整给药时间及剂量应用定时定量释放活性成分的降压药物212004全国时间生物医学学术会长效CCB类药物控制晨峰血压效果如何？Lancet.2010;375:90615针对398项试验的荟萃分析，比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响SD:血压变异度 患者血压变

8、化的标准差Variance Ratio:变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标比较不同药物降压平稳性，CCB类平稳性最高日本互联网高血压控制研究55例原发性高血压门诊患者选自日本的5所医院血压140/90mmHg所有患者只服用氨氯地平或拜新同，而不服用其他CCB患者及分组患者及分组试验设计，基线血压随机分组拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）治疗6周血压达标：135/85mmHg治疗6周继续治疗6周继续治疗6周拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）患者血压早晚各测一次，通过互联网进行信

9、息搜集拜新同组氨氯地平组*P0.05 vs.氨氯地平*60801001201401338113180收缩压舒张压血压（mmHg）J Hypertens.2007;25(11):2352-2358拜新同更平稳控制晨峰血压降低卒中死亡率SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.血压轻微的下降带来显著心脑血管获益7%SBP降低荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1,000,000名成人，12,700,000患者/年降低缺血性 心脏病死亡率10%2mmHg 病例2患者男性，72岁，主因头晕、恶心8小时入院。患者诉3月12日晨

10、5时上卫生间时突发头晕、恶心，无其他伴随症状，遂呼叫120，测血压180/112mmHg，立即予静注“乌拉地尔”降压治疗，后就诊我院急诊科，患者头晕症状明显缓解，收住院。既往史：“高血压病”病史20余年，血压最高达180/112mmHg 长期口服“依那普利片”10mg，1/早，5mg，1/晚，控制维持血压140-150/60-70mmHg。颈椎病、腰椎管狭窄病史10余年（已手术治疗腰椎病变）。查体:体温36，脉搏67次/分，血压178/88mmHg神志清晰，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。肺

11、部、腹部(-)。四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。心脏超声：左室射血分数60%，左室收缩功能正常。辅助检查头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。脑血流图：脑动脉硬化，未见明显狭窄。24小时动态血压：血压最高178/90mmHg(7:10时)，血压最低118/60mmHg(2:10时)。诊断1，高血压病3级 很高危2，颈椎病3，腰椎管狭窄（术后）4，双侧多发性腔隙梗死病情分析1,血压类型；2，晨峰现象；3，靶器官损害；治疗：硝苯地平控释片，30mg，1/日依那普利片，5mg，2/日辛伐他汀片，

12、阿司匹林肠溶片天麻素注射液 血压趋势及药物调整硝苯地平控释片，硝苯地平控释片，30mg，1/日日依那普利片，依那普利片，5mg，2/日日硝苯地平控释片，硝苯地平控释片，30mg，1/日日依那普利片，依那普利片，5mg，1/早，早，2.5mg，1/晚晚降压、恢复血压节律降压、恢复血压节律-高血压治疗学的高血压治疗学的第一步第一步24小时平稳降压小时平稳降压，有效控制清晨血压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护降压的同时实现靶器官保护C+AA+DC+DC+BF FC+D+AC+A+BC+A+确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血

13、管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+CADB血压血压160/100mmHg低危患者低危患者无论单药治疗和联合治

14、疗，无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择均是一线选择图图2选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南优先推荐先推荐一般推荐一般推荐不常不常规推荐推荐D-CCB+ARB利尿利尿剂+阻滞阻滞剂阻滞阻滞剂+阻滞阻滞剂D-CCB+保保钾利尿利尿剂噻嗪类利尿利尿剂+保保钾利尿利尿剂ACEI+阻滞阻滞剂ARB+阻滞阻滞剂ACEI+ARB中枢作用中枢作用药+阻滞阻滞剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿利尿剂ACEI+噻嗪类利尿利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿利尿剂D-CCB+阻滞阻滞剂CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐为基础的治疗

15、方案，是联合治疗的优先推荐表表13 13 联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考20102010版中国高血压防治指南CCB-CCB-降压的同时实现靶器官降压的同时实现靶器官保护保护来自硝苯地平控释片的循证实践来自硝苯地平控释片的循证实践 INSIGHT研究研究IMT亚组：亚组：硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；*0.01IMT增厚速度（增厚速度（mm/年）年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同拜新同 组组(n=115)利

16、尿剂联合组利尿剂联合组(n=127)0.00770.0018-0.00070.0020P=0.003血管保护血管保护ACEI（n104）硝苯地平控释片硝苯地平控释片（n118）Circulation.2001;104:1248-1254室间隔厚度室间隔厚度左心室重量指数左心室重量指数-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治疗前后的改变（治疗前后的改变（cm）24周周48周周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治疗前后的改变（治疗前后的改变（g/cm2）24周周48周周PRESERVE研究：研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与硝苯地平控释片逆转左室肥厚与

17、ACEI相当相当此研究：入选此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释升高。硝苯地平控释片组片组113例例30-60mg/d,AECI组组122例例10-20mg/d；在第；在第6和和12月时，对受试者进行超声检测月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与评估硝苯地平控释片与AECI的疗效的疗效心脏保护心脏保护长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与ACEI相当相当250200150100500尿蛋白尿蛋白(mg/24h)治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*硝苯地平组硝苯地平组依那普利组依那普利组*P 3mg/dl，或，或肾小球小球滤过率率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂2010版版2005版版VS总 结血压存在24h节律，降压达标时要关注血压平稳、均一和持续;晨峰血压控制是衡量降压药物平稳性的重要指标恢复血压的正常节律，是降压治疗的重要目标之一；控制晨峰血压对较少卒中有重要作用；在降压的同时，较少波动，有效保护靶器官功能；拜新同符合高血压时间治疗学需求，卒中患者临床获益更多我们的目标，科学合理降我们的目标，科学合理降压，努力减低中国的卒中压，努力减低中国的卒中发病率。发病率。