整形美容诊疗指南

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1、. .临 床 诊 疗 指 南整形美容分册125 / 129目 录第一章体表肿物1第一节色素痣1第二节皮肤良性黑色素细胞增生疾病2第三节血管性疾病3第四节皮肤纤维瘤7第五节脂肪瘤7第六节皮肤囊肿7第七节血管球瘤8第八节纹身8第九节基底细胞癌9第十节鳞状细胞癌9第十一节恶性黑色素瘤10第二章头部12第节头皮撕脱伤12第二节头皮、颅骨缺损13第三节头皮瘢痕15第三章眉眼部17第节眉缺损、畸形17第二节上睑下垂19第三节单眼皮24第四节上睑皮肤松弛30第五节下睑眼袋31第六节眼睑外翻34第七节眦韧带断裂36第八节眼睑缺损37第九节眦赘皮40第四章耳部44第一节招风耳44第二节垂耳46第三节隐耳48第四

2、节耳垂畸形50第五节小耳畸形51第五章鼻部55第一节鼻缺损55第二节鼻前孔狭窄、闭缩57第三节驼峰鼻59第四节鞍鼻60第六章唇颊部64第一节唇裂64第二节唇裂术后继发畸形65第三节小口畸形66第四节唇外翻67第五节唇缺损68第六节笑靥68第七节舌系带短缩69第八节单侧颜面萎缩69第七章面部除皱73第一节额部除皱73第二节颞部除皱74第三节额颞部除皱75第四节面颈部除皱75第五节全颜面颈部除皱76第六节骨膜下除皱77第七节镜下除皱77第八节额颞部悬吊除皱78第八章颌面部79第节颧骨整形术79第二节下颌角肥大79第三节颏畸形80第九章颈部83第一节先天性肌性斜颈83第二节蹼颈84第十章乳房86第一

3、节乳房过小86第二节乳房肥大与乳房松垂90第三节乳房缺失95第四节乳头、乳晕缺失101第五节乳头陷102第六节男性乳房肥大症104第十一章肿胀脂肪抽吸术106第十二章会阴部109第一节阴道松弛109第二节小阴唇肥大110第三节先天性阴道闭锁111第四节包茎与包皮过长113第五节包皮过短114第六节阴茎缺损115第七节阴茎短小118第十三章皮肤瘢痕120第一节增生性瘢痕120第二节瘢痕疙瘩121第三节挛缩瘢痕121第十四章手部畸形128第一节多指128第二节并指128第三节掌腱膜挛缩症129第四节拇指缺损130第一章 体表肿物第一节 色素痣一、定义色素痣nevus由含或不含色素的痣细胞构成,是人

4、体最常见的良性肿瘤。二、分类色素痣,按照出现的时间可分为先天性和后天性两种；按照细胞巢在皮肤中所处的层次,分为交界痣、皮痣及混合痣三种。三、临床表现与诊断1皮痣intradermal nevus 病灶分布于真皮,是成年人常见的类型。多表现为直径在1.0cm之,表面光滑,呈半球形隆起的淡褐色的小肿物。中央可有毛发。2交界痣junctional nevus 病灶分布于表皮与真皮交界处。可发生在皮肤、粘膜的任何部位。发生在手掌、足趾及外阴部的色素痣几乎均为交界痣。这些部位的交界痣有潜在恶变机会。3混合痣compound nevus 具有上述两者的特点,是交界痣向皮痣演变的过渡。多见于中青年,为隆出皮

5、面的、呈褐色至黑色的丘疹或斑丘疹。界限清晰,常有毛发,四周的色素逐渐变淡。现在一般将交界痣、混合痣、皮痣看作是同一疾病的不同表现阶段。年轻时多为交界痣,以后随着年龄的增加,黑色素细胞逐渐成熟,痣细胞由表皮层进入真皮层成为混合痣。当痣细胞完全进入真皮,即成为皮痣。4先天性巨型色素痣先天性巨型色素痣是一种以面积巨大为特征的类型,简称巨痣giant nevus。它出生即有,以后还可继续增大。好发于背部,表现为黑色、棕褐色或颜色不均,质地柔软,表面粗糙、肥厚,常有毛发分布。巨痣病理变化复杂,可发生恶变。5晕痣halo nevus,指一种伴有周围环形皮肤色素减退的黑色素细胞痣。经数月或数年后大都可以自行

6、消退。四、治疗正常成人平均有20个左右的痣,除美容目的外,通常无需治疗。但对于有恶变可能的色素痣,应根据病情、经验等采取适当的治疗方法。1手术治疗对于直径大于35mm的色素痣,用非手术治疗易造成增生瘢痕,建议采用梭形切除,或分次切除；对于面积更大的色素痣,可以选择植皮或各种皮瓣覆盖。原则上切除的色素痣标本均应送病理检查。2非手术沿疗 对于面积微小的色素痣,除了手术治疗,还可以选择非手术治疗。1激光治疗：多采用CO2激光。局部消毒、浸润麻醉后,以中等功率密度进行扫描气化,一般当气化到真皮浅层时,用消毒的湿棉球拭去表面碳化物,见色素消失,基底呈淡白色即可,治疗应彻底,不可残留。以上治疗也可选择Nd

7、:YAG激光、红宝石激光等。2其他方法：包括冷冻、电解、电烙等,由于治疗围和深度难以严格控制,不是理想的治疗方法。第二节 皮肤良性黑色素细胞增生疾病一、表皮良性黑色素细胞增生疾病一雀斑1临床表现与诊断 为常染色体显性遗传病,病灶数目随年龄的增大而增多、颜色加深,女性居多,主要见于暴露部位,特别是面部,尤其是鼻背和两颊,少见于非暴露区。病灶为棕色斑点,呈圆形、卵圆形或不规则形。境界清楚,但边缘常不规则,约为针头或米粒大。2治疗1激光治疗：常用的有CO2激光和利用选择性光热作用的美肤激光,治疗具有简便、安全的特点。2液氮喷雾冷冻。3药物治疗：外搽3%氢醌霜或过氧化氢溶液,可暂时有效；外搽3%的乳酸

8、,每日1次直至退屑；或由专业人员点涂60%三氯醋酸进行化学剥脱。也可采用中药外用制剂。4皮肤磨削术：术后常能达到满意的效果,当应注意磨削深度,以免形成色素沉着。二咖啡牛奶斑1临床表现与诊断 是出生时即存在的淡棕色斑块,颜色深浅受日晒影响不大。病灶边界清晰,面积大小不均,皮肤质地正常。2治疗 美肤激光为首选。三黄褐斑1临床表现与诊断 为女性常见的色素增多性病变,从青春期到绝经期均可发生。病灶开始为多发性,以后逐渐融合成大小不一的斑片,呈淡褐色至淡黑色,对称分布于面部的暴露部位,尤其是两颊、双颧及前额,呈蝶状,又称蝴蝶斑。色素深浅与季节、日光照射、分泌变化有一定关系,夏季日晒后加重或诱发。部分分娩

9、后或停服避孕药后可缓慢消退。2治疗 原则上应首先找出可能的病因,对因处理。如在妊娠期,可适当补充维生素C及富含维生素C的水果。但临床所见的黄褐斑大多病因不明。局部最常用的是氢醌类抗氧化剂,持续应用数月多可见效。副作用较少。皮质激素与氢醌类抗氧化剂的长期使用可减少对皮肤的刺激性。临床经验显示,应用选择性光热作用激光治疗后效果不甚理想,不少患者易于出现消退后的色素反复现象,且色泽偏重,存留时间较长,患者不易接受。中医认为此病系血滞证,服用疏肝理气、健脾补肾、活血化瘀的方剂,数周到数月可见效果。二、真皮良性黑色素细胞增生疾病一太田痣1临床表现与诊断 太田痣nevus of Ota为一种色素性胎记,多

10、数出生时即被发现,也有到儿童期甚至青春期才逐渐显现。病灶为棕色、灰色及蓝色斑点所组成的斑片,边界不清,发生于前额、眼周、颊部及颧区,即与三叉神经分布一致。多见于单侧。当细胞分布于真皮浅层时,常呈淡棕色或棕色：分布于真皮较深层时,表现为蓝色或灰黑色,同一颜色的深浅又与黑色素细胞的分布密度有关。在进行治疗时,这一规律对判断预后及治疗次数十分有用。太田痣无遗传倾向,与恶变无明确的关系。2 治疗 激光治疗目前被认为是治疗太田痣的首选方法。波长为532、694、755、1064nm的多种开关激光,通过选择性光热作用破坏黑色素细胞,其突出的特点是治疗可不经局部麻醉,在数分钟至数十分钟时间完成一次治疗。一般

11、2个月左右治疗一次,操作十分方便,治疗后皮肤几乎无可见的质地改变。治疗效果及次数与太田痣的病理类型相关。大部分病例经68次治疗后能达到较理想的消退,而且不留下新的皮肤色素异常。二伊藤痣伊藤痣实际上与太田痣的性质非常相似,但伊藤痣多发生于躯干及四肢部位。常见于肩胛部、锁骨上方及三角肌区,故又称为肩峰三角肌青褐色斑。治疗方法同太田痣。三蒙古斑蒙古斑是一种常见的蓝色胎记,多发生于黄色人种新生儿的骶骨部。病灶为圆形或卵圆形的青蓝色斑片,大小不,常为数厘米,大的可达腰骶区的大部,界限不清,多为单个。通常在34岁自行消退,不留痕迹。 第三节 血管性疾病目前提出了细胞生物学分类方法,把血管瘤分为血管瘤hem

12、angiomas与血管畸形vascular malformation。血管瘤限指主要通过皮细胞增殖及新生血管形成为基础的血管源性肿瘤,强调肿瘤的特性；而过去血管瘤畴的、除血管瘤以外的其他所有类型都归入血管畸形,强调的是先天的脉管系统的畸形及相应的异常血流动力学特征,一般情况下变化缓慢,有时甚至难以察觉。由于该法在分类观点上更贴近临床特征及生物学特性,因此近年来已引起广泛关注。 一、草莓状血管瘤草莓状血管瘤strawberry hemangiomas,是最常见的血管瘤类型,为真皮层毛细血管皮异常增生所形成的良性肿瘤。1临床表现与诊断 草莓状血管瘤常出生时即有,或在出生后15周发生。瘤体呈鲜红或暗

13、红色,凸于皮肤,表面高低不平,边界清楚,形似红色草莓状。触之柔软,有一定压缩性。可以发生在手、足心以外的任何部位,尤其好发于面颈部。草莓状血管瘤的自然病程分为增生期、稳定期和消退期。增生期开始表现为蚊咬状或针尖样红点,也可为片状,数月向四周扩展。一般在半岁至1岁半进入稳定期,生长停滞。学龄前后,病灶中出现灰白点,并逐渐扩大、融合,逐渐消退。自然消退是此类病变的重要特征,其病理基础是纤维及脂肪组织逐渐变性的幼稚毛细血管。2治疗1激光治疗：局部应用480810nm波长的激光,通过选择性光热作用,使毛细血管的血红蛋白在580nm 波长附近产生高选择性的热凝固作用,导致血管闭塞。由于在此波长围的激光穿

14、透能力较弱,有效的穿透深度小于1.5mm,不足以损伤草莓状血管瘤的全层病灶,因此,主要用于表浅、面积较小且生长缓慢或已停止的草莓状血管瘤的治疗。通常一般不易发生继发性瘢痕形成和色素改变。但在应用ND:YAG、CO2激光等非选择性光热作用进行治疗时,有可能形成瘢痕和永久性色素沉着,故应严格选择适应症和治疗技巧。2激素治疗：它是通过抑制血管瘤的毛细血管皮细胞异常增殖,来达到对增生期血管瘤的治疗作用。治疗见效的时间因人而异,短的10天即见生长终止。有效地治疗能使血管瘤提前进入稳定期和消退期,表现为瘤体变软,表面发白,出现皮纹,生长停止,但完全消退需数年的时间。治疗可采用口服皮质类固醇或血管瘤注射激素

15、的方法。对于头面部面积较大、难治性、多发性婴幼儿的增生期血管瘤,激素治疗可作为首选方法。口服泼尼松常规治疗方案是：4mg千克体重,隔日清晨顿服,共8周,以后每周减半量。一般治疗23个疗程,疗程间隔23周。对于激素治疗不敏感的患者,不应再采用大剂量持续治疗,可考虑其他治疗方法。另外,消退期血管瘤的血管增殖过程已停止,此时不宜应用激素治疗。3 手术治疗：对于局限的、能直接切除缝合的小血管瘤,可在增生早期进行切除；对已消退的血管瘤外观欠佳,也可于入学前后通过手术方法改善外观。4放射治疗：放射治疗对增生期的血管瘤有明显的抑制作用,有助于血管瘤的快速消退。但放疗可能出现局部皮肤色素减退、瘢痕形成、毛细血

16、管扩、放射性皮炎等并发症,影响消退后皮肤最终效果。放疗方法包括：浅表X线照射、同位素敷贴、同位素胶体注射等,现已趋淘汰。二、鲜红斑痣鲜红斑痣又称葡萄酒色斑port-wine stains,是无数扩的毛细血管所组成的、较扁平、少隆起的斑块,属于先天性毛细血管畸形。1临床表现与诊断病变常在出生时即有,可发生于身体任何部位,面颈部多见,多以单侧并以右侧常见。表现为面积大小不等、平坦的、表面光滑、边界清楚的鲜红或暗红、皮肤斑块,压之可退色。随着年龄增长,病灶面积随身体生长而相应增大,终身不消退,颜色可加深,呈红紫色。成年患者可增厚,形成结节,损伤后易于出血。鲜红斑痣在婴幼儿时期也有自然消退的可能。2治

17、疗1激光治疗：以532nm激光、脉冲染料激光为代表的激光器,通过选择性光热作用原理进行治疗后基本不出现增生性瘢痕,是一种安全、可靠、操作简便的治疗方法。对浅表病灶效果较好,尤其对婴幼儿时期患儿治疗效果明显,已成为国外认可的首选方法。治疗过程每次仅数分钟,对每个年龄段的患者都可使用。但对病灶较深、血管扩和增生表现的病灶效果仍不理想。2光动力学疗法：又称光化学效应。基本原理：血管皮细胞对光敏剂的吸收能力远高于皮肤表皮细胞,静脉注射光敏剂后,更多的光敏剂聚集在血管皮细胞中,在局部受到光照射后,病变组织的血管皮细胞吸收较多的光线,从而选择性受到破坏,致使血管闭塞。本法主要适用于病程短、颜色浅的鲜红斑痣

18、。操作方法：对于血卟啉试验阴性的患者,在避光的室,按2.55mg/kg的剂量静脉注射,然后用布遮盖病变以外的区域,采用铜蒸汽或溴化亚铜激光器照射病变部位至发白为止。治疗后要持续避光12个月。局部常出现明显肿胀,1周后逐渐消退。形成的痂皮一般24周后自行脱落。此法治疗次数相对较少,对深色及轻度增厚的病灶也能达到较好的治疗效果,增生瘢痕的发生率低,消退后色泽较均匀,且不留永久性的色素改变。三、海绵状血管畸形海绵状血管畸形cavernous malformation,是位于真皮深层和皮下组织由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的红、蓝色或紫色病灶。1临床表现与诊断 海绵状血管畸形的界限常不甚清楚。表浅者

19、,局部皮肤微隆起,隐约可见曲的血管,呈深浅不等的淡紫或微紫色；深在、未侵及皮肤的病灶,除局部不规则的轻度隆起外,肤色可无明显改变。瘤体质地柔软、有弹性和压缩性,大小可随体位发生变化。部分病灶可触及颗粒状的静脉石。有血栓或静脉石形成时,可出现局部疼痛,持续一段时间后自行缓解。海绵状血管畸形可发生在身体各部,多数为局限性,可有界限不清的包膜。少数围广泛,可累及骨骼、肌肉。四肢的病变是治疗中的难点。上、下颌骨的海绵状血管畸形虽发病率不高,但有时因拔除一个松动的牙齿可导致致命性大出血,应予重视。为明确诊断和进一步了解病变的性质、围和供养血管,可采用血管造影、MRI和超声波等辅助检查。2治疗1手术治疗：

20、对于局限性海绵状血管畸形可采用手术方法切除,效果理想。对一些围很大、部位较深的海绵状血管畸形,可先考虑部分切除,创面采用植皮或皮瓣修复。术后再结合其他治疗,有时也能得到比较满意的结果。对于复杂病例,如体位或压缩试验明显,提示血窦的直径较大者,尤其是面积大而深在的颌面部病例,手术切除可导致难以控制的大出血,故术前应进行必要的辅助检查,充分了解病灶的分布和血流动力学情况,并可术前配合以下的非手术治疗,使病灶血液凝固,术前还应准确估算失血量,确定补充方法后,再行手术治疗。2非手术治疗：此类治疗作为单独治疗或术前准备均有意义,且有可能经反复多次治疗取得较满意的疗效。1激光组织间照射 用ND:YAG激光

21、插入海绵状血管畸形凝固病灶是一种安全、快捷、损伤小的治疗方法。2局部硬化剂注射 原理是通过注入的硬化剂诱发血管膜炎,造成血栓形成,管腔闭塞。常用硬化剂有鱼肝油酸钠、脲素、平阳霉素等化疗药物,及高渗氯化钠、中药制剂等。操作方法：以5鱼肝油酸钠为例,用注射针头直接刺入病变中,进行多点注射,每点剂量为0.51ml,一次注射总量不超过5ml。本法操作简便,技术要求不高,故应用广泛。3铜针置留法 原理尚不清楚,可能与铜针上游离下来的铜离子有关。操作方法：将消毒的铜针经皮肤刺入病变组织中,加压包扎2周后拔除铜针。为增强疗效,可将铜针连接直流电源,通电1020分种后,再加压包扎。四、蔓状血管畸形蔓状血管畸形

22、是由相互吻合的小动、静脉和动静脉瘘构成的一种血管畸形。形成的,有血管搏动的。1临床表现与诊断 好发于面颈部及四肢。病变为团块状,边界清楚,可有较完整的包膜,病变区可见念球状或迂回弯曲的粗大而带搏动的血管,肤温高于正常,可扪及持续的震颤,听诊可闻及连续性吹风样血管杂音。辅助检查1选择性动脉造影：是目前蔓状血管畸形诊断和治疗前准备的最常用的辅助检查,可以采用快速连续摄片或数字减影管造影DSA记录主要的动静脉瘘所在的部位和围,及滋养动脉、回流静脉和它们与其他血管的关系,部分病例可同时作栓塞治疗。2周围静脉压测定和血氧分析3彩色多普勒超声：可以帮助了解动脉血的分流情况。2治疗1手术治疗：对局限性的病灶

23、手术治疗是最理想的治疗方案。手术要点：选择周围正常部位作为切口,逐结扎进入病灶的血管,以减少术中出血。然后尽可能切除病灶,尤其是微小动静脉瘘广泛分布的区域。创面修复可采用皮瓣或植皮的方法。2介入治疗：虽然栓塞治疗蔓状血管畸形有再通的问题,但介入栓塞治疗仍是一种有发展前途的手段。它不但可以单独作为一种治疗的方法,而且可以作为手术前一种有效辅助方法,以减少术中出血。第四节 皮肤纤维瘤皮肤纤维瘤是一种皮肤组织反应性增生病变,而非真性肿瘤。1临床表现与诊断 多见于成人,常见于四肢、肩、背等处。病灶多为单个,偶为多个半球形结节,质地坚硬,界清。直径多在lcm以,可呈淡红、棕红或更深的颜色,多能长期存在并

24、保持稳定,无自觉症状。2治疗 以手术切除为主。第五节 脂肪瘤脂肪瘤lipoma是一种由成熟脂肪细胞组成的良性软组织肿瘤。1临床表现与诊断 脂肪瘤好发于皮下,以四肢和背腹部最常见。表现为单发或多发的皮下扁平圆形肿块,或呈分叶状、蒂状。质地柔软,覆盖的皮肤多无明显异常。肿块大小不。多发性脂肪瘤应考虑到脂肪瘤病的可能,这是具有明显遗传倾向的、家族性和以多发性脂肪瘤为特征的一组疾病,其脂肪瘤往往较小,多者可达数百个。2治疗 以手术切除为主,对于体积较大的脂肪瘤也可采用脂肪抽吸的方法。第六节 皮肤囊肿一、皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿sebaceous cyst是指因皮脂腺导管堵塞,腺体分泌物聚积而形成的囊肿,又

25、称粉瘤。1临床表现与诊断 好发于头面部。多为单发,体积大小不一,呈圆形,硬度中等或有弹性,高出皮面,表面光滑,推动时感到与皮肤相连,基底无粘连,无波动感,肤色正常或为淡蓝色。有时表面可见皮脂腺导管外口形成的脐形凹陷开口。容物为白色乳酪样物。2治疗1手术摘除 沿皮纹梭形切开皮肤,细心分离,尽量完整切除囊肿,以免残留囊壁,引起复发。如就诊时存在红肿等感染表现,应先控制炎症,后期再安排手术。2激光治疗 用CO2激光在肿块表面皮肤上打一小孔,挤出容物,血管钳掏出囊壁即可。二、皮样囊肿皮样囊肿是一种由偏离原位的皮肤细胞原基形成的先天性囊肿,属错构瘤。1临床表现与诊断 多见于儿童,好发在头面部,尤其是眼眶

26、、眉弓外侧、鼻中线部等部位。表现为缓慢增大的皮下结节,质地柔软,基底部常与下方的骨膜有粘连,不易推动,无自觉症状。容物为干酪样皮脂并混有角化物质、上皮碎屑、毛发和较粘稠的液体等。2治疗 手术切除。取皮纹切口,仔细分离后完整地将囊肿连囊壁切除。如基底与深层骨膜粘连,应一并切除骨膜。切除不彻底术后极易复发。对于囊肿过大,在局部形成凹陷畸形者,可应用周围自体组织或代用品充填,以达到满意的手术效果。三、表皮样囊肿表皮样囊肿epidermoid cyst,又称外伤性表皮囊肿。常由于外伤时异物刺入,皮屑经创道进入皮下,缓慢生长,而形成囊肿。由于发现时常与外伤时间相隔数年,患者可能无法追忆相应的外伤史。1临

27、床表现与诊断 病灶多见于运动中常摩擦的部位,如手掌、指端、足跖、趾底等。多表现为单发圆形或椭圆形的肿块,表面光滑,肤色无改变,质地较韧,有力,生长缓慢,基底可移动,与表面皮肤无粘连。多无自觉症状。2治疗 手术摘除。沿皮纹设计梭形切口,仔细分离后完整地将囊肿及囊壁一并切除,以免残留囊壁,引起复发。第七节 血管球瘤血管球瘤glomus tumor是起源于正常血管球细胞的良性肿瘤。1临床表现与诊断 多好发于上肢,特别是手指甲板下,表现为大小不一的粉红色或紫色结节。发生于指甲者,透过指甲可见蓝色区域。本病最重要的特征是局部疼痛,包括明显的自发痛或触痛,在气温下降后表现得更为敏感, 2治疗 1手术切除：

28、如发生在甲下,可保留其他部分的甲床,去除部分指甲板,充分暴露,即可见到完整的病灶,分离后连包膜一并切除,并尽可能地修复残留甲床。2激光治疗：可选用C02激光或ND:YAG凝固治疗。第八节 纹身纹身tatoo,又称刺青,是一种用锐利的针具把不可溶性颜料刺入皮下,以形成各种花纹和图案的装饰手法。不良的纹刺字符或图像,会带来很大的精神与肉体负担。1分类 纹身除了常见的纹刺性纹身外,另一类常见的纹身是外伤性纹身,即外伤性的粉尘沉着,主要是因为车祸、擦伤、爆炸等造成大小、密度不等的异物在皮肤及皮下的沉着。2治疗 治疗纹身目前首选选择性光热作用原理的激光器,包括波长1064nm的Q开关Nd:YAG激光、波

29、长755nm的Q开关翠绿宝石激光、波长694nm的Q开关红宝石激光、波长532nm的Q开关倍频Nd:YAG激光,以及波长510nm的闪光灯泵浦脉冲染料激光。一般纹眉、纹眼线者经过35次治疗多可消除。但多色职业纹身可能需要更多的次数,仍较难完全消除,这主要是因为职业纹身用的是有机金属染料。外伤性纹身的治疗需根据异物的颗粒大小、色泽、深浅而定,表浅者可以通过上述激光器治疗达到理想的效果；效果欠佳时,可在局部表皮磨削后,再应用激光治疗。但对于异物颗粒较大而密集的病例,可能难以奏效。只能选择局部异物剔除,甚至切除后直接缝合、植皮或以皮瓣覆盖。第九节 基底细胞癌一、定义基底细胞癌basal cell c

30、arcinoma,是发生于表皮基底细胞或皮肤附件的一种低度恶性肿瘤,生长缓慢,极少转移。多见于白色人种,少见于有色人种。好发于头皮、面颈部等暴露部位和户外工作者。发病可能与日光照射和长期接触小剂量X线有关。二、临床表现与诊断早期表现为表面光亮、边缘隆起的圆形斑片,表皮菲薄,常可见雀斑状的黑点,伴有少数毛细血管扩；也可表现为淡红色苔藓样丘疹,表面少有角化,或伴有小而浅表的糜烂、结痂或浅表溃疡,多无炎症反应。后期可逐渐发展成以下几种类型。1结节溃疡型 开始为小而有光泽的结节,伴有毛细血管扩,以后结节逐渐增大,中心形成溃疡,包绕的边缘呈珍珠样。此类型破坏性大,严重者可累及局部软组织,甚至骨骼,明显影

31、响外观。2色素型 与结节溃疡型相似,但病灶伴有黑褐色的色素增多,应与恶性黑色素瘤相鉴别。3硬化型 为硬化的黄白色斑块,质硬,边界不清,晚期可出现溃疡。4浅表型 病灶呈红斑或脱屑性斑片和小的浅表性溃疡,向周围扩大,周围可部分包绕珍珠样边缘。 三、治疗1手术切除手术切除是首选的治疗方法,治疗时不可因修复困难而有所姑息。原则是扩大、彻底切除,切除的边缘应超过肿瘤边缘lcm,深达深筋膜,局部皮肤缺损用植皮或皮瓣移植修复。术中应尽量利用组织冷冻切片观察切除干净与否,对切缘有否残留。2放射治疗 基底细胞癌对放疗很敏感,可直接照射病变,也可作为病变切除后的后续治疗。其特别适合于不愿或无条件手术的老年人,以及

32、不易修复的部位。放疗可行分次小剂量照射,持续数周。第十节 鳞状细胞癌一、定义鳞状细胞癌squamous cell carcinoma,简称鳞癌,是一种起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤,易发生转移。二、临床表现与诊断多发生于中老年人,男性多见,好发于头皮、面颈、手背下唇等部位。往往在慢性溃疡、反射性皮炎、红斑狼疮等皮肤病的基础上出现,早期表现为斑块、结节或疣状病灶,表面可形成溃疡,或呈菜花状,触之有坚实感,基底部有浸润,边界不清,充血明显,边缘为污秽的暗黄红色。分化较好的肿瘤组织呈乳头瘤状,早期表面结痂,以后脱落形成溃疡,溃疡表面有脓性渗出物,易于出血。发生在口唇或生殖器等活动部位的鳞癌,常表现

33、为小溃疡,不易治愈,可反复出血。有人根据上述形态,把鳞癌分为菜花型和深在型两型。三、治疗鳞癌的治疗应结合部位、体积、浸润围、深度、病理类型、分化程度、有无区域性淋巴结转移,及病程长短和年龄、全身情况等综合选择。1手术治疗 手术切除是鳞癌治疗的首选方法,一旦确诊,应尽早进行。切除的边缘应超过肿瘤边缘l2cm,深度以能广泛彻底切除为度,并结合术中冰冻病理检查结果。局部皮肤缺损用植皮或皮瓣移植修复。对于未发现淋巴结转移者,一般无需做预防性淋巴结清除。但下肢鳞癌,临床上疑有腹股沟浅表淋巴结转移时,需行浅表淋巴结清除术。2放射治疗与化学治疗 由于鳞癌对放化疗均不敏感,因此,一般不单独作为治疗的方法。第十

34、一节 恶性黑色素瘤一、定义恶性黑色素瘤malignant melanoma简称恶黑,是起源于皮肤黑色素细胞的高度恶性肿瘤,多发生于皮肤,是仅次于鳞癌与基底细胞癌的体表恶性肿瘤。恶黑可发生于皮肤、眼球、消化道、生殖系统等部位,但其中以皮肤恶性黑色素瘤最常见,达到34,其中尤以下肢、会阴部为最好发部位,占其中的51。我国的恶黑还多见于足跖、手指或脚趾甲下。二、临床表现与诊断多见于中老年人,好发于足跖部、头颈部等处,常为单发。开始为正常皮肤上出现的黑色斑或原有黑色素痣近期扩大。随着病变的发展,斑块色素加深,体积增大,形成隆起的皮肤结节,周围可出现卫星病灶。本病发展较快,很早就可出现局部淋巴结和远处转

35、移。三、治疗恶黑的恶性程度较高,易于转移,预后不良,因此,早期诊断、早期合理治疗十分重要。在发生转移前将其全部切除仍是最理想的治疗方法,化疗只是针对晚期或转移的患者；免疫治疗是处于实验阶段的辅助方法。 1手术治疗 对于原发灶的切除围,应根据部位、浸润与转移情况、分期及类型而定。切除围要广而深,一般对无淋巴结转移的原发病灶的切除,以病灶周围1.53.0cm为度,深度应达到深筋膜,附近的淋巴结应作预防性清扫。位于肢端的恶黑,无论有无淋巴结肿大,最好行截肢手术并清扫淋巴结,使复发率下降。 2局部淋巴结切除目前认为淋巴结手术切除的指征是：原发病灶靠近淋巴结；原发肿瘤位于预后较差的部位；原发肿瘤有明显侵

36、袭生长迹象,如大而隆起、破溃等,侵袭及真皮深层。 3手术治疗合并其他辅助治疗 患者没有转移的证据,但具有转移危险者,即可通过手术结合辅助治疗。这些治疗包括化疗、放疗及非特异性免疫治疗。 1 化学治疗：恶黑对化疗药物多不敏感,但对已转移的患者,可采用化疗或合并免疫治疗。单一用药最有效的是三嗪咪唑胺。联合化疗并不能提高肿瘤的缓解率和生存率。 2放射治疗：放疗对原发灶一般疗效不理想,但可作为复发和转移病灶的局部姑息治疗。3免疫治疗：是最有希望的一种治疗手段,目前仍处于实验阶段。第二章 头 部第节 头皮撕脱伤一、定义头皮撕脱伤是一种严重的头皮外伤,常发生于留长发的女性。通常撕脱平面在帽状腱膜和颅骨膜之

37、间,严重者可深达颅骨膜下,甚者连同前额、眉、上眼睑及耳等一并撕脱。头皮撕脱伤后常遗留永久性脱发畸形,造成患者心理和生理上的严重创伤。二、分型头皮撕脱伤按撕脱的程度可分为完全撕脱和不完全撕脱。头皮完全性撕脱伤是指撕脱的头皮组织完全离体。不完全性头皮撕脱伤指撕脱的头皮组织尚有部分与机体相连。三、临床表现与诊断1急性期1头皮完全或不完全撕脱伤,撕脱的头皮可比较完整,或被挤压得支离破碎。严重者涉及眉毛、上眼睑、颞颊部等区域。2如大量出血,可引起出血性休克,表现为面色苍白、眩晕、出汗、口渴、脉搏细数、口唇轻度发绀等。3合并颅骨骨折及脑损伤,表现为神志不清、瞳孔对光反应消失等。4除一般检查外,必要时须行X

38、线摄片、CT检查,以排除颅脑等部位的复合伤。2晚期 头皮撕脱伤后,晚期主要表现为：1程度不等的各种瘢痕,严重者,受伤处遗留不稳定性瘢痕或有慢性溃疡、颅骨骨髓炎等。2瘢痕区秃发,并常常被覆游离移植的皮片或皮瓣等。四、治疗1急诊处理原则 主要是积极采取抗休克、抗感染措施,待全身情况好转后,及时行清创和创面修复手术。1吻合血管撕脱头皮回植术：如撕脱头皮较完整,组织损伤不严重者,并具备显微外科手术条件,应尽可能将撕脱的头皮行吻合血管的头皮再植手术。一般受区血管首选颞浅动、静脉,也可选用枕动、静脉,并根据情况行双侧或单侧血管吻合,吻合的动、静脉数目为1:2,以保证回植头皮的良好血供。如血管受损严重或有血

39、管缺损,可先将头皮组织的血管解剖出来,短缺部分切取一段自体静脉替代,然后行血管移植。术后放置负压引流,适当加压包扎。常规应用抗凝、抗痉挛药物5d7d。2撕脱组织部分回植术：头皮部分撕脱者,为明确损伤围,彻底去除失活组织,可从撕脱远端开始,用手术刀或手术剪逐步将远端切去,直至有活跃渗血处。保留的皮瓣原位缝合或转移覆盖颅骨外露处。残留创面采用游离植皮覆盖。3撕脱头皮制备的皮片原位回植术：如撕脱头皮挫伤严重,血管撕脱明显或全身状况不良等情况,可将离体头皮用取皮鼓制备成中厚皮片备用。无颅骨外露者,将备用的头皮皮片直接回植于创面上；合并颅骨外露者,先应用局部皮瓣转移覆盖骨外露处,其余创面植皮覆盖。注意：

40、将完全撕脱的头皮不作吻合血管的原位回植是不可取的,常招致回植的头皮全部坏死,皮下感染,致使手术彻底失败。 4中厚皮片游离移植术：适用于撕脱头皮支离破碎无法利用时。若伤及颅骨膜,造成颅骨外露,可采用局部头皮瓣,或游离皮瓣或远位皮瓣移植,覆盖骨外露处,其余创面植皮。5吻合血管大网膜游离移植加中厚皮片移植：适用于头皮撕脱致大面积颅骨外露。先切取自体大网膜组织,并通过显微外科手术与颅顶部血管吻合,其上再行中厚皮片移植修复。6颅骨钻孔或骨皮质去除加皮片游离移植：适用于大面积颅骨外露,不愿做其他辅助治疗者。一般先将颅骨的骨皮质去除一层直至出现小而致密的出血点,再在其上采用刃厚皮片游离移植覆盖创面。或采用颅

41、骨钻孔法,待骨面培养出健康的肉芽组织后,再行中厚皮片移植修复。2晚期处理原则1面积较小者,应用邻近头皮瓣修复。2面积较大者,采用头皮组织扩术修复。3组织扩术无法修复者,佩戴假发。4伤处不稳定性瘢痕,反复出现溃疡破溃或颅骨外露者,可采用适宜皮瓣修复。如无条件采用皮瓣修复,可行伤口换药,待新鲜健康的肉芽形成后再行中厚皮片游离移植。5眉毛、耳廓等如有缺损,可留待后期采用相应的手术方法修复。第二节 头皮、颅骨缺损头皮、颅骨缺损可以单独发生,也可合并存在。分为先天性和外伤性两类。先天性头皮、颅骨缺损罕见,病因不明,可合并其他畸形或疾患。临床上主要是各种外伤造成的后天性头皮、颅骨缺损。外伤性头皮缺损tra

42、umatic defects of the scalp常由于头皮撕脱伤、深度烧伤、电击伤、交通事故等引起,也可见于严重感染,骨髓炎或肿瘤切除术后。根据其损伤的深度,可分为部分头皮缺损颅骨膜存在和全层头皮缺损颅骨膜缺失两大类。一、临床表现与诊断严重的头皮缺损常合并颅骨缺损。单纯颅骨缺损多由开放性粉碎骨折所致。颅骨全层缺损,局部可见到或触及随心脏跳动而出现的搏动。X线检查可显示缺损的形状和围。二、治疗1先天性头皮、颅骨缺损 头皮缺损小者,局部颅骨正常或仅有小的缺损。在婴幼儿,通常经交换敷料,保护创面,预防感染,而逐渐愈合,骨缺损也随骨骼的发育而自行封闭,故不必急于手术治疗。其后,局部薄弱的无发上皮

43、,可一次或分期切除缝合,以保持该部皮肤软组织的稳定和消除秃发区,改善外观。若头皮及颅骨缺损均较大,创面基底有硬脑膜,甚或矢状窦外露者。为了防止继发感染或出血,宜尽早用局部头皮瓣转移修复,同时或后期植骨以封闭颅骨缺损。2外伤性头皮,颅骨缺损 头皮、颅骨缺损需分别选用相应方法修复。头皮、颅骨都有缺损时,应先行头皮的修复,骨缺损可同期或后期的修补。1头皮缺损的修复：早期的头皮缺损均可按头皮撕脱伤的原则进行治疗,即根据头皮缺损的面积、颅骨膜存在与否、病人全身状况等情况可选用游离皮片移植、局部头皮瓣转移、吻合血管的游离皮瓣移植、吻合血管的游离大网膜移植加中厚皮片移植、颅骨钻孔或骨皮质去除加游离皮片移植等

44、方法进行修复。后期的挛缩瘢痕、不稳定瘢痕、或局部秃发,可行瘢痕切除,挛缩松解,转移残存头皮等手术,以达到功能恢复,改善外观的目的。具体手术方法,视瘢痕面积、深度,秃发区的大小,以及所在部位等的不同而异。1瘢痕或秃发面积较小,位于头顶部,病变切除后可采用局部旋转皮瓣法修复。也可结合皮瓣和创缘的帽状腱膜切开,减松弛后直接缝合。切开时须注意仅以帽状腱膜层为限,不可太深以防止切破血管。2瘢痕或秃发面积较大,但有可利用的局部旋转皮瓣时,供瓣区应选易被长发所遮掩的部位,如女性额颞部的瘢痕或秃发区,可选择顶枕部的头皮瓣转移修复。皮瓣供区直接在骨膜上行皮片游离移植修复。 3如顶枕部头皮供区不便作带蒂转移修复额

45、颞部缺损或瘢痕,也可考虑做吻合血管的游离头皮移植,进行一期修复。皮瓣供区行皮片游离移植封闭。4对于正常头皮已残存殆尽,瘢痕头皮面积广阔且不稳定者,如瘢痕基底松动,颅骨骨膜完整,可行癜痕切除皮片游离移植术；如颅骨膜已受损伤,或还存在尚需修补的颅骨缺损时,则宜用吻合血管的游离大网膜移植加游离皮片移植法,或行远位皮瓣或皮管转移的方法修复,以后戴假发。2颅骨缺损的修复1早期如为无菌创口且皮肤软组织可以直接缝合或妥善修复,可考虑即时修补；否则,应待后期根据缺损的厚度和大小而采取相应的治疗方法。2发际非全层缺损,和面积很小的颅骨全层缺损,无损于外观或功能者,一般无需修补。3幅度较大的全层缺损,可用骨移植或

46、组织代用品修补,以恢复局部的防护能力。以自体骨移植最佳,特别是位于近额窦的额骨缺损,如用组织代用品修复易于并发感染而遭致失败。自体骨,在儿童和青年适于自肋骨切取,用劈裂法移植。切取肋骨时,注意保留骨膜,以便从此生成新骨,移植后的肋骨亦能随儿童的发育而相应增长。自体骨在成人多取自髂骨,或取其全厚或仅取板或外板,制成骨块、骨片和骨屑,用以修补缺损。移植骨须与缺损缘的骨面密切接合,并以小的骨片和骨屑嵌入主体骨块四周的空隙,以利存活。组织代用品中,以甲基丙烯酸甲酯最为常用,不仅安全可靠,且易于在手术时加热后切剪弯曲塑形。同时还需钻透多个孔洞,以利结缔组织长入,与皮肤软组织间发生粘连,稳定而不致移位,术

47、后早期还有引流作用,防止在移植物下发生积液。金属类组织代用品,易导热影响颅温度,X线不透过,妨碍日后颅病变的X线检查,且质坚难于加工,故现已基本弃用。第三节 头皮瘢痕头皮瘢痕通常由于创伤、感染、头皮肿瘤手术切除、放射治疗等原因所造成的头部创面在愈合后残留瘢痕,并导致该区域的永久性秃发。常造成患者严重的身心痛苦。一、临床表现与诊断1早期表面呈红色或紫红色,高低不平,扪之较硬,痒或痛为主要症状,甚者可因搔抓而致表面破溃；晚期表现为颜色变淡,质地变软,一般无自觉症状。2瘢痕区域完全或部分永久性秃发或头发稀疏。二、治疗1瘢痕治疗1面积较小者,可用各种头皮瓣转移修复。2面积较大者,可应用头皮组织扩术修复

48、。3局部无皮瓣可用时,可选择远位带蒂皮瓣或游离皮瓣移植修复。2瘢痕性秃发的治疗1脱发面积较小者,行秃发区缩小术或局部头皮瓣转移术。2秃发面积较大者,行头皮组织扩术治疗。3瘢痕表浅,质地较软,面积较小或脱发较散在者,应用毛发游离移植术,如毛发单元移植、微小毛发移植等。4正常头皮完全为瘢痕组织取代者,可考虑佩戴假发。第三章 眉眼部第节 眉缺损、畸形一、定义眉缺损多是由于深度烧伤所致。眉畸形则以外伤后早期未缝合或缝合不当造成断端分离或错位畸形愈合较为常见。眉有阻止汗水流入眼的作用,并参与面部表情活动,故眉的缺损或畸形对功能和外貌都有妨碍。二、分型根据眉毛缺损围可分为眉部分缺损和眉全部缺损。三、临床表

49、现与诊断眉缺损和眉畸形的临床表现明显,诊断并不困难。四、治疗轻微的眉缺损、畸形可通过眉笔涂饰和纹眉来修复。眉畸形的治疗,断裂者可以重新切开整复对合,错位者多可按Z成形术原则将两断端复位后重新缝合予以校正。严重的眉缺损需要进行眉再造术,介绍如下。一头皮游离移植术适应证 适用于两侧眉全部缺损,或一侧部分或全部缺损而健侧眉较浅淡、稀疏时的修复。操作要点1设计 患者取坐位。如为双侧眉缺损者,对称画出两侧眉形；如为单侧眉缺损,则根据健侧眉形,画出患侧眉形；如为眉部分缺损,则以残余眉毛或对侧正常眉毛作为参照设计。2处理受区 按设计切开皮肤或瘢痕,彻底切除多余瘢痕组织,形成血供良好的受植床。3切取头皮 按眉

50、毛缺损的大小裁取布样,在同侧耳后发际边缘,根据头发的方向,绘出同样大小的眉形。切开头皮时用刀方向应与毛发方向一致。切取的头皮,最好能在显微镜下剔除毛囊毛根间的微小脂肪颗粒,以利于皮肤成活,并可以提高毛皮的存活率。4移植 受植床止血,生理盐水清洗后,将处理好的头皮植入受植床,用50缝线将切取的头皮缝合固定受植床边缘。5包扎 头皮表面用棉花打包固定,压力适中,外用再用绷带包扎固定。6拆线 术后10d14d打开敷料、拆线,如移植头皮呈淡紫色,即为成活。一般最初13周可见移植头皮生长,但34周后毛发逐渐脱落。随后的23月会有稀疏的毛发重新生长。二颞浅动脉岛状头皮瓣移植术适应证 适用于两侧眉全部缺损,或

51、一侧部分或全部缺损而健侧眉浓厚者的修复。女性不适用。操作要点1设计 同上,并依据设计,取下布样。2皮瓣设计 术前探测出颞浅动脉顶支的走行路线,按布样绘出所需头皮的大小。3形成皮瓣 沿设计切开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅层,向两侧锐性剥离2cm,找到颞浅动、静脉后切开颞筋膜,形成包含颞浅动、静脉的蒂,远端连带岛状头皮。4受区处理 沿设计切除瘢痕,深达肌肉表面。自受区到耳轮脚连线形成皮下隧道,宽度较蒂部略宽。将岛状头皮瓣经过皮下隧道转移至受区,缝合切口。供区直接缝合。酌情放置引流条。5术后处理 术区略施压包扎。术后3d,每日观察皮瓣的血运。引流条于术后24h48h拔除。三毛发游离移植术1手术设计 同上

52、。 2头皮采取 于耳后枕部绘出所需的头皮围比所需面积稍大,切开头皮达枕肌表面后切下头皮。供区直接缝合。3毛发移植单位的制作 在放大镜下,根据毛发簇性生长的特性形成毛发移植单位,置于生理盐水纱布中待用。4受区处理 在毛发移植区,每隔数毫米,用刀片斜向形成切口,深度达皮下,切口压迫止血。注意切口方向应与眉毛的方向一致。将已形成的毛发移植单位植入切口。5包扎 局部用绷带略加压包扎数天。注意事项1正常眉毛在不同部位的生长方向不同,眉头部斜向外上方,眉峰部趋于水平,眉稍部斜向外下方。在眉再造术中,不论是供区选择,还是受区头皮移植时都应注意到这一点,使被移植的头发总趋势朝向外方。2受区瘢痕切除要彻底,止血

53、要严密。3头皮游离移植时,头发根部之间的脂肪组织应尽量去除。4形成颞浅岛状头皮瓣时,注意保护主干血管,止血应彻底；术后头皮瓣的回流不良时,可定时放血或加压。5游离或有蒂头皮移植存活后,毛发仍保持头发的固有特性而不断增长,须不断加以修剪整饰。第二节 上睑下垂一、定义 正常睁眼平视前方时,上睑缘位于角膜上缘与瞳孔上缘间的中点水平,遮盖角膜上方约2mm。如低于此水平,致上睑将瞳孔的部分或全部遮蔽,视线受到阻挡,称为上睑下垂blepharoptosis of upper lid。二、分型按发病原因,上睑下垂可分为先天性和后天性两类。先天性上睑下垂,是由于上睑提肌发育不良,或因支配它的中枢性和周围性神经

54、发育障碍所致。多为双侧,是最常见的类型。后天性上睑下垂,多是由于损伤造成上睑提肌、动眼神经受损所致,也可因肿瘤或神经性、肌源性病变等引起。常为单侧。三、临床表现与诊断1临床表现 典型的上睑下垂因其特殊的外形,诊断并不困难,主要表现为：平视时上睑缘低于瞳孔上缘与角膜上缘的中点水平,可部分或全部遮挡瞳孔,视线受阻。为抵消视线遮挡,患者逐渐养成仰头、皱额、抬眉等不良视物习惯。严重的双侧先天性上睑下垂患者,可影响颈椎的正常发育和引起弱视。先天性上睑下垂可单独存在,也可伴有眼部或其它部位的先天异常,如合并眦赘皮、睑裂短小、眶距增宽、斜视等。2. 体格检查 认真而全面的体格检查,不仅有助于上睑下垂的诊断和

55、鉴别诊断,而且对手术方案的选择、疗效预测都具有重要意义。1上睑下垂程度测定 轻度下垂,上睑缘位于瞳孔上缘,下垂1mm2mm。中度下垂, 上睑缘遮盖瞳孔上l3,下垂3mm4mm。重度下垂,上睑缘下落到瞳孔中央水平线,下垂4mm以上。2上睑提肌功能测定：检查者用拇指按压眉弓,嘱被检查者双眼向下看,将测量尺0刻度置于上睑缘最低点,然后嘱其睁眼尽力向上看,读出上睑缘的位置刻度毫米数。此时上睑缘向上提高的毫米数,就是上睑提肌运动幅度。一般上睑提肌肌力分为三级：良好,8 mm；中等,4mm7 mm；弱者,3 mm。肌力越好,利用上睑提肌手术效果越好；肌力越差,上睑下垂越明显,手术效果越差。3额肌功能测定：

56、嘱被检查者向下看,将测量尺0刻度置于眶缘眉弓下缘的标记点处,再瞩其收缩额肌,尽力上看,上提眉部,观察眉弓下缘标记点提升毫米数,即额肌运动幅度。先天性上睑下垂者,额肌肌力往往因代偿而增强。额肌运动幅度8 mm 者,利用额肌提升上睑的手术效果较好。否则,效果较差,不宜采用这种方法。4上直肌功能测定：检查者用手上提被检查者双眼上睑,瞩其眼球向各个方向运动,比较双眼。如眼球向上运动时角膜下缘位于外眦连线上,提示上直肌功能正常。Bell 现象：指当轻闭双眼时,眼球会保护性地自动上转或向外上偏斜,属正常生理现象。如上直肌功能减弱或麻痹,Bell现象消失,则不宜先做上睑下垂手术,应先针对上直肌或眼外肌功能异

57、常进行治疗。如若行上睑下垂手术,矫正应保守,以减轻术后兔眼现象,防止发生暴露性角膜炎。5上睑迟滞：上睑迟滞是指眼球向下注视时,上睑不能随着眼球下转而下移。其原因可能与上睑提肌角、外角、横韧带太紧或上睑提肌纤维化有关,如果出现此症状,手术后也不会消失,可能造成睡眠时睑裂不能闭合,因此矫正时应保守些。四、治疗1手术时间的选择1先天性上睑下垂,一般宜在学龄前后进行手术矫正。但对于重度患儿,为预防仰视抬额,颈椎畸形发育及弱视形成等,可提前进行手术。2由动眼神经麻痹或外伤所致的后天性上睑下垂,建议经过一年左右的保守治疗和病情观察,确实无自行恢复可能后才可行手术治疗。2手术种类 术者在术式选择时,除遵循一

58、般原则外,还要仔细分析上睑下垂的原因、程度,充分评价提升下垂上睑的动力来源、强度,结合本人的习惯、经验等因素进行选择。从理论上来说,上睑下垂的矫正可以通过上睑提肌、额肌和上直肌三块肌肉来完成。但从效果来看,利用上直肌的手术,效果差,术后易出现斜视,复视等并发症,目前临床上已弃之不用。因此,现在主要是通过上睑提肌、额肌来矫治上睑下垂畸形。利用上睑提肌矫正上睑下垂,矫正量是影响效果的关键。上睑提肌缩短量取决于患者情况,术者经验,术中情况三个方面,而术前准确预测上睑提肌的缩短量可作到心中有数,对于手术具有极其重要的指导意义。上睑提肌缩短量应从上睑下垂类型、严重程度、上睑提肌肌力、预期矫治程度、两侧对

59、称性和参考数据等几个方面综合考虑。一般认为每提高1mm下垂量,需缩短4mm6mm,且过度矫正1mm是有益和明智的。术中还应根据上睑提肌厚薄、弹性等具体情况灵活掌握调整上睑提肌缩短量。推荐的方法是术中先将上睑提肌中央部分预缝在相当于重睑处的睑板上,打活结,然后松离一切器械,嘱病人睁眼,检查其实际效果。必要时可让病人坐起进行双眼对比检查,并按矫正情况予以调整,至达到预期位置时再做肌肉切除和最终结扎缝合。利用额肌有两种方式,即以额肌为动力,通过多种中介物与上眼睑联系,间接利用额肌的各种悬吊手术和直接利用额肌的额肌腱膜或额肌瓣悬吊术。前者由于需要通过中介物传导力量,带动眼睑上提,手术效果会受中介物的影

60、响,效果不确切。此类术式中最有代表性的是Fridenwald Guyton介绍的方形缝线悬吊术及其改良方法,如阔筋膜悬吊术；后者是将额肌制成组织瓣,直接与睑板缝合固定。通过额肌组织瓣收缩,抬举上睑达到矫正上睑下垂目的。额肌组织瓣法虽操作复杂,但较间接利用额肌术式效果可靠理想,逐渐在临床中得到推广应用。利用额肌矫正上睑下垂主要适用于上睑提肌功能极差或消失的重度上睑下垂。或在条件不允许、无条件利用上睑提肌手术时。利用额肌矫正上睑下垂时,上睑位置会随时间推移有不同程度地下降,故一般术中可将上睑缘矫正到角膜上缘或其上方1mm位置。无论是间接或直接利用额肌手术,均因额肌收缩抬举上睑呈直线向上提拉,所以与

61、正常眼睑弧形向后上方提起运动不相符合,不合生理要求。因此,对于上睑提肌还具有部分功能的轻、中度上睑下垂,仍以采用利用上睑提肌术式更合乎生理功能。一上睑提肌腱折叠术适应证 适用于轻度上睑下垂者。操作要点1麻醉 儿童用气管插管麻醉,成人用局部浸润麻醉。2手术切口依所需形成的重睑宽度而定,一般为6mm8mm。沿设计线切开皮肤及眼轮匝肌后,找到上睑提肌腱,显露约6mm8mm,行横褥式缝合,并调整至所需高度。3间断缝合皮肤切口。4术后24h更换外敷料。用抗生素眼膏或眼药水滴眼,术后6d7d拆线。二上睑提肌腱缩短和前徙术包括外切口法、切口法和外结合切口法三种,各具特色和利弊。后者是目前临床上较为常用的方法,下面以此法为例介绍本术式。适应证 适用于中、重度上睑下垂,且上睑提肌功能尚部分存在者。操作要点1麻醉 儿童用气管插管麻醉,成人用局部浸润麻醉。2切口 切口依所需形成的重睑宽度而定,一般为6mm8mm。沿设计线切开皮肤、皮下组织,切除切口下方一条3mm5mm宽的眼轮匝肌。3切开眶隔膜,暴露上睑提肌腱膜和节制韧带 在睑板上缘附近暴露上睑提肌腱膜、眶隔膜及其横行浅沟状的两者融合线。于融合线上方2mm3 mm处横行剪开眶隔膜,显露下方的