医院护理工作制度

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1、第一章 医院护理工作制度第一节护理管理工作制度一、护士管理工作制度1）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。应当建立护士岗位责任 制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，医院应当进行调查。 经查证属实的，应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。2 ） 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救 垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。3）护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医 嘱的医师提出； 必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者负责医疗服务管理的人员报告。4）护士应当尊重、关心

2、、爱护患者，保护患者的隐私。5）护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严 重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从医院安排，参加医疗救护。6）护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当 尊重护士。二、临床护士工作制度1）建立临床护士分层级管理制度 （见第一章 ）。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队， 专业分布合理， 不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理病人 通过优化组合、 优势互 补，充分发挥高职级护士在应急急救、 危重病护理、 查房会诊、 病人安全、 质控、 健康教育、 临床带教方面的经验。满足不同病人、不同疾病及病情的

3、需要，满足等级护理、基础护理和 专科护理需要，确保临床护理质量。具体要求是：设立高级责任护士、 （ 初级 ）责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队 专业分布合理。 各岗位职级的职责任务权限符合整体护理责任制需要， 而不是功能性的任务 分工来界定，能满足基础护理、 专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。 各层 级岗位职责、 权限清晰。 各岗位和职级护士任职资格按照其年资经验能力择优上岗。 不 同层级护士的待遇 （岗位津贴 ）能考虑岗位的能力风险责任工作量。各班次均有护理组长。 有条件的专科设有专科护士。同一班内各护士的岗位职级、年资、 职称和能力互为补充。在 固定的周期内， 以人员相对

4、固定的责任制小组来实施层级护理和管理， 高级责任护士能分 管病情更重、 护理需求更复杂的病人。 高级责任护士主要承担评估护嘱专科护理健 康教育等。 通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。 层级 管理与查房，会诊，交接班分级护理 /查对等制度衔接。2）建立整体护理责任制。根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责 任制和护士床边工作制。具体要求是： 原则上每一个注册护士都是责任护士； 责任护士应该有独立完成工作 的能力；责任护士要分管病人，每个责任护士都有“我的病人” ，责任护士既要对自己的 执业行为负责， 也要对分管的病人在住院期间与护理工作有关的全部事务负责

5、； 原则上每个责任护士每班 （日班 ）管理病人数不超过 15 人。实行小组责任制。以班次划分的小组责任 制：同一 A 或 P或 N 班可以设一个或几个责任组，每组分管若干病人。以病人（危重或特殊 手术 )划分的小组责任制： APN 各班的 34 个责任护士形成一个专责小组，负责该病人的 全部护理， 实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重病人、 特殊护理 病人的护理计划落实； 每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应， 能力互补， 经 验互补，关系融洽，配合默契；每班都有各组护士责任护士除负责自己分管的病人外， 还负责本责任组其他不在班护士的病人； 保证 “医嘱外” 的病人

6、需求能得到回应。 适时、 真实、准确、动态的护理记录。全面、完整、连续的交班。3) 建立临床护士床边工作制度。逐步实现护士在常态情况下在病房及病人身边工作的 临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站(车 ) 的配置。建立临床护士床边记录工作制度。根据护理文书书写规范的要求调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证 护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。 有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定， 建立护士床边电脑工作站， 在床边输入记录。4) 建立高级护理实践工作模式。高级护理实践是指护士长、专科护士、组长等都可以 对一定服务人群或及在一定的专科护

7、理领域从事高级护理实践。 高级护理实践的形式可以是 直接管床管病人，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。5) 遵循质控前移的临床三级质控制度。临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士 长组成的质控网络， 要通过三级查房实现三级质控， 确保护理工作过程及动态的质控。 通过 质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。6) 建立临床护士岗位培训制度。结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题能力。 要在病人管理和临床护理实践中组织专业学习 持续不断培养护士的临床思维， 使护士在个 案护理中巩固知识、 创新技术、 获取经验，能够根据护理个案正确评估患者问题和护理需 要，实

8、施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。7) 全面履行对住院患者的基础护理责任。要履行护士义务和护理职责。医院要负责安 排好患者的基础护理服务。 优先保障对危重患者、 大手术后和生话不能自理的患者提供照顾。8) 尽力改善临床护士工作条件。根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设 备，减轻护士劳动强度。三、护理部工作制度1) 根据广东省护理事业发展规划 、护理工作管理规范及所在医院整体发展规划 年度工作计划及结合临床医疗护理发展实际水平和本底数据， 制订医院护理工作中长期规划 及年度工作计划。内容包括护士配置及增补、 专业发展、 人才培养、护理质量建没监察监 测评价与持续改进等，报请主

9、管院长批准后、具体组织实施。2) 加强护士人力资源管理，建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床 护士人力资源管理策略， 并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任 务、所需业务技术水平、 实际护理工作量等要素科学配置护士， 加强对护士人力资源的科学 管理。3) 依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规 范、护理常规及各级护理人员工作职责， 定期评价运行效果， 不断完善规章制度， 提高科学 管理水平，促进护理质量持续改进。4) 建立行政查房工作制度。护理管理者要直接服务于病区和临床，缩短管理半径，提 高管理效率。定期深入临床，加强对护土

10、长工作的具体指导， 充分发挥护士长的作用， 组织 护士长查房。 对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。 要用机制和政策引导高年资、 高 职称、高学历护士进入临床一线岗位。5) 建立前瞻性护理质量管理制度。建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理制度。要把问责制和非惩罚制度相结合， 建立病人安全文化， 有效降低不良事件的发生。 要用失效 模式分析 FMEA 和根本原因分析 RCA 等方法，计算医院和科室“临床护理质量指标”的本 底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时 采取前瞻性的防范措施， 保证安全和质量。 要确保护理质量管理重心前移， 在临床科室建立

11、三级质控组织。要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把 “质控”措施融入护理措施中。6) 建立持续的临床护士培训教育制度。要建立从态度到知识、技能的临床教育体系， 高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同。 要把护士的临床教育训练与分层级管理、 岗 位职责、 核心工作制度的落实结合起来， 形成长效的临床教育机制。 负责实施和落实全院护 理人员的业务技术培训计划。 督促落实教育委员会的职责， 实施三基三严、 专业护士核心能 力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平。7) 建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合建立病人安全 文化。 组织护理质

12、量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息 指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最小程度。8) 根据省卫生厅临床护理质量评价指标 ，每月统计护士出勤率、不良事件等护理工 作动态报表。每月向主管院长及上级行政管理部门报告：9) 加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，10) 关心护士工作及生活，严格执行劳动合同法 、妇女权益保障法 ，根据护理工 作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分凋动广大护士的积极因素。11) 配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。12) 重视医院护理文化建设。坚持护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会” 。注重 护士社会形象，

13、 规范服务语言、 服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工 作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。四、护理工作会议制度1. 护理部例会制度 由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作 任务完成情况， 布置本周工作任务； 传达医院会议或工作的要求。 护理部主任提出工作的重 点和任务要求。2. 科护士长例会制度 由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容： 研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、 科护士长汇报护理工作开展情况， 主要存在问题以及解决问题的措施和建议； 对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处

14、 理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。3. 护士长例会制度 全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主 要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析 和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容： 科护士长总结和布置本科月工作； 传达上级会议精神； 分析本科的护理缺陷及急 需解决的问题；汇报专科护理工作情况。4. 护士大会 科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作表扬好人好事；存 在问题分析；布置下月工作重点：全院护士大会： “5 1

15、2”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关四 部相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先 进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。5. 病区护理例会由病区护士长主持， 全体护士参加。 主要内容： 传达护理部或科部的工作计划和要求； 总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。五、护理行政查房制度1）护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。2）行政查房目的。提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3）行政查房内容。对照卫生、护理政策的目标、任务和要求

16、，组织落实。根据省卫生厅 “关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活动实施方案” 20 条要求， 重点考察护士长、组长、专科护士职责、护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连 续性排班和整体护理责任制的实施， 临床支持中心、药学、信息等部门的保障体系，临床护 士工作模式，护理质量评价指标的落实情况等。考察护理文书记录质量。专科护理项目开展情况。病区环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车） 、药柜 （麻醉药柜 ）、无菌物品储存柜等的规范管理。核心工作制度的落实情况。护士的岗位培训和专业能力培养。 前瞻性护理质量管理。质量建设，文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力 建设和

17、环境建设。 质量监测检查， 是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据， 对高危护理流程中发生失效模式的可能性、 严重程度等的分析， 采取预防性措施； 保持临床 护理质量的持续改进。4）行政查房的方法和步骤。由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部干事参加，每周一 次以上，有专题内容，重点检查上述重点护理工作。护理部主任定期到各临床科室或门、急 诊、手术室、消毒供应中心等进行检查。由科护士长组织的护理查房：各病区护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查 本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进

18、工作落实情况。护理行政查房在护理行 政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。六、护理总值班制度1）为加强护理工作管理， 提高全院护理工作协调和应急处理能力， 护理部应实施护理总 值班制度，护理总值班员由护士长以上护理管理人员担任。2）护理总值班员实行 24 小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3）护理总值班员应按规定着装，配戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。4）护理总值班员职责： a检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救病人的数量及病情观察、治疗 处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。b检查晚夜班安全。检查晚夜班护士人力。检查危重、手术、特殊检

19、查/用药 /治疗/输液病人巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。夜班交接班的形式与内容、重危病 人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。c检查晨晚间护理落实情况。d检在病区探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。 e督导病区安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助 院领导组织、指导，并参加抢救。f.掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致。客观真实反映晚夜间各病区工 作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。g.遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导， 必要时组织协调护理力量。h发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及

20、时上报医院总值班，根据突发公共卫生 事件应急预案进行相应组织、协调、 处理， 启动紧急状态下护理人力资源调配方案， 并在护 理总值班登记本上作详细记录。i 认真填写护理总值班登记本 ，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工 作出色、 病区管理好的护士和病区给予表扬， 记录突出的好人好事和严重违纪的人和事； 协 调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。七、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1) 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病、 发生群伤如重大交通事故、 中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时；2

21、) 收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；3) 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、 暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。4) 贵重器材或毒、 麻、l 精药品损坏、 丢失， 以及发现成批药品、 医疗用品质量问题等；5) 请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护 理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6) 护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等；7) 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。第二节 护理业务技术管理制度一、护理新技术新业务准入制度)

22、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前， 应报医院伦理委员会批准， 并经专科护 理管理委员会和院内外专家鉴定准入。2) 在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程 及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。3) 将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关 领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。4) 做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。5) 成对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、 考核的记录。6) 建立新业务、新技术资料情报档案。7) 护理部应建立新上岗人员、

23、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术 准入管理与人员执业许可的准入管理规定。二、护理设备 (用具 )申报制度I) 申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统 一购置。2) 凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方 批准申请购置。3) 对长期使用的护理用品需定期进行招标。4) 护理用品三证的把关工作由医疗器械主管部门负责，临床使用质量的控制由护理部 伤责三、专科护理门诊申请与管理制度I) 专科护理门诊的概念。专科护理门诊是在一定专科护理领域，面向社区人群及出院 后患者的一种正式的及有组织的健康护理模式。 专科护理门诊的护士

24、是具有高级实践护理资 格的专科护士或高级职称以上、 在一定专科护理领域有专长的临床护理专家。 服务对象包括 病人及有健康护理需要的家人。护士通过独立工作或得到多个专门小组支持及与其他医护人员合作，满足患者的健康 服务需求，或转介患者看其他专业医护人员。护士在专科护理门诊最重要的关键措施是护理治疗学，包括评估、治疗与护理程序、健 康教育、指导与咨询，及个案管理。咨询是通过护士、医生或其他专业医护人员的转介而发 起的。每次咨淘的持续时间，及复诊时间由护士根据受照顾者的需要而决定：专科护理门诊不同于医生门诊的是，医生的门诊通过处方与诊断，主要解决有关病理 的问题；而护士门诊较少药物依赖性， 对受照顾

25、者及家人的需要提出一个整体性的处理方法， 维持健康 (包括采取正确的生活方式、 遵从药物， 饮食等， 比如糖尿病和肾病 )，治疗学 (主要 是处理伤口和失禁 )，症状控制，并发症预防等。护士将花更多的时间处理患者不遵医行为。护士解决病人问题的方法应包括医学、心理及社会三方面。2) 专科护理门诊的申请与管理制度 a有需要及条件成熟的专科，可以向护理部申请开设专科护理门诊。b. 医院护理部应建立专科护理门诊的设置条件、申请及审批制度。c. 经过审批，护士可以开设专科护理门诊，与同一专科的医疗门诊协同工作。d. 要规范专科护理门诊的管理。建立门诊工作制度，包括门诊时间、服务项目、收费 标准、转介时机

26、等。建立门诊患者的档案。e专科护理门诊行政上隶属护理部管理，业务上隶属专科管理。 f，建立专科护理门诊的考核评价制度，评价指标包括患者再入院率、并发症发生率、 复诊率、患者满意度等。四、护理技术档案管理制度1.护理业务技术资料档案内容I) 护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订 的科研计划，发表的护理学术沦文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。2) 护理业务工作档案：包括年度护理中作计划、工作总结。以及上级有关护理文件， 申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理中

27、作制度； 各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事 故等资料，均应登记存档。3) 各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情 况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。2.护理业务技术档案管理1) 护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。2) 建立保管制度、平时分卷、分档存放。年终进行分类、分删装订，长期保管。3) 建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网五、护理科研管理制度1) 护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原 始档案资料。2) 设立护士教育与

28、科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、 鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3) 护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批，并登记。4) 凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技 术档案内。5) 凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人 员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印 1 份上交护理部保管。6) 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7) 护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出 的论文介绍

29、信后，方可投稿。8) 学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与 科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。9) 护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文 的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。10) 定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验， 建立相关制度、 范相关标准。11) 科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书(申请书 )，交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。12) 护理论文完成要求： 护师以上人员每年完成学术论文一篇以上， 各科室每年

30、要有一 定数量的护理论文在专业期刊上发表。第三节 护理工作核心制度、医嘱护嘱执行制度1.医嘱执行制度1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证 )和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电腑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱 中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单， 并交由管床的责任护士核对执行； 责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。 执行医嘱时

31、严格执行床边双人查对制度。5）一般情况下， 护士不得执行医师的口头医嘱。 因抢救急危患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复诵一遍无误后方可执行。 抢救结束后， 护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行 时间和执行人姓名。6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区 护士站的文员 （由助理护士担任 ）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起， 将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。 对于无法统一核对 的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2.护嘱执行制度1）护

32、嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患 者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、 患者病情和护理需要，随时下达和 调整。 护嘱下达前， 护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、 维持和恢复患者身心健康 所需要采取的护理行为。2）护瞩必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评 估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、 （初级 ）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严 格执行护嘱， 不得擅自更改。 如发现护嘱中有疑问或不明确之处， 应及

33、时向上一级护士提出， 明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日 （晚、夜 ） 班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接 班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。 遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时， 护上应 及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、 连续性。二、护理交接班制度1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保 证

34、各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前， 组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前15 分钟到科室，交接病人、护理记录、医嘱执行和物品 （急救车、麻醉药品等 ）。对病人情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品， 为接班者做好工作提供便利条件及用物准备， 如消毒敷料、试管、 标本 瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与 接班者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式

35、可以是在护士之间进行， 也可以是全病区医护联合交班。 为减少夜班护 士持续工作时间，医护早交班内容， 可以由日班组长接班后传达。 医护联合交班时，日班组 长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交接班内容包括： a患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、 抢救病人、 大手术前后或有特殊检查处理、 有行为异常、 自杀倾向的患者的病情变化及心理 状态。b医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处

36、置完成情况，对尚未完 成的工作，应向接班者交待清楚。c.查看重点病人，如新入、当日手术或术后三天病人、危重病人、特殊检查治疗用药病 人、有多重耐药菌感染病人等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况， 各种导管固定和通畅情况。d.贵重、 毒、麻、精神药药品及抢救药品、 器械、仪器的数量、 技术状态等， 并签全名。 e 交接班者共同巡视检查病房是否达到清沽、 整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现 问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班 者负责。1 0）责任护士或组长填写“病房

37、护理交接班日志” 。“病房护理交接班日志”的书写应 当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、 有连贯性， 运用医学术语。 进修护士或实习护士书写护理记录时， 由带教护士负责修改并签 名。三、查对制度1.医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士 执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、 时间及签名， 并由另外一人核对。 转抄医嘱者与查对者均 须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行并记录执行时间，执行

38、者签名。4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生 要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查 （药师执行 ）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、 用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝 盖有无松动；输液袋有无漏水； 药液有无浑浊和絮状物。 过期药品、有效期和批号如不符合 要求或标签不清者，不得使用。3）备药后必须经第

39、二人核对方可执行。4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 （卫医药 2005438 号文件 ）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时， 要注意有无配伍禁忌。5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药 瓶上签名后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度3 手术患者查对制度1）手术室与病区间交接患者时， 双方确认手术前

40、准备皆已完成， 主动邀请患者参与确认。 手术室护士要与病房责任护士或组长一起 根据“术前准备核对单” 查对患者术前准备落实 情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单 是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如 cT、x 片 ）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患 者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3）手术人员手术前 （手术医师、麻醉师和手术护士 ）要根据“手术安全核对单”再

41、次核对 科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配 血报告等、在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术 巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术 前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对， 共同唱对手术包内器械、 大纱垫、 纱 布、缝针等数目， 并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。 术前后包内器械及物品 数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5）手术切除的活检组织标本， 应由洗手护士与手术者核

42、对， 建立标本登记制度， 专人负 责病理标本的送检。4.输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制 度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（I）抽血交叉配血查对制度1）认真核对交叉配血单 患者血型验单， 患者床号、姓名、 性别、年龄、病区号、住院号：2）抽血时要有 2 名护士 （一名护士值班时应由值班医师协助 ）一人抽血，一人核对，核 对无误后执行。3）抽血 （交叉 ）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5）抽血

43、时对验单与患者身份有疑问时应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在 错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、 血液有效期， 以及保存血的外观， 必须准确无误； 血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容 器内取回。（3）输血查对制度1）输血前患者查对： 须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2）输血前用物查对： 检查袋血的

44、采血日期， 血袋有无外渗， 血液外观质量， 确认无溶血、 凝血块， 无变质后方可使用。 检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 血液自血库取出后 勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时问不宜过长。3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输_血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再继续输注另外血袋。输血期间密切巡 视患者有无输血反应5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标 签的血型、血编

45、号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单 ）附在病历中，并将血袋送回输血科 （血库 ）至少保存一天：（5）饮食查对制度1）每日查对医嘱后以饮食单位为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食 种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2）发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在患者床头再查对一次。4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。四、护理查房制度1.三级护理查房制度 参照三级医师查房制度，建立三级护理查房制度。1）护理查房主要对象

46、：所有患者。重点是新收危重患者、手术患者、住院期间患 者发生病情变化或口头 /书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患 者、院外带入 Il 期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安 全意外事件 （如跌倒、坠床、走失、自杀等 ）高危患者等。2）建立三级护理查房制度的目的：解决临床护理工作中的疑难问题，作出处理决定。 不断提升专科护理内涵和质量； 建立病例学习机制， 结合实际， 培养护士临床思维和专业 能力，建立持续的临床教育机制； 建立临床护士分层级管理机制 形成传帮带的管理过程； 及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制；保持护理工作的连续性。3）科（

47、区）护士长专科护士、护理组长或高级责任护士、责任护士都需要对所管病人进 行查房。责任护士对所管患者实行 8 小时在班， 24 小时负责制。管床责任护 _上和当班组长 查房每班一次， 查房一般在交接班后立即进行。 护士长查房每周至少三次， 包括每天三次巡 视病房。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。4）查房内容。检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。 检查护理文书书写质量。5）三级查房：a）三级查房，护士长，专科护士查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员护 理问题、护理计划 （重点 ）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质

48、量指标 及高危因素控制的需要； 听取医师护士对诊疗护理的意见， 进行必要的教学工作； 介绍有关 理论知识及进展对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人 应亲自询问诊疗护 理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。b）二级查房，组长查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查 医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果； 对新病人、 重危、 治疗效果不好的病员进行重点检查与 讨论， 与医生一起确定新方案， 听取医师护士反映，倾听病人的陈述， 了解病员病情变化并 征求对饮食、生活的意见；检查所管住院医师的病历；对不符合护理记录书写要求的， 都应 一一予以纠正，对护理记录和查房记

49、录必须在当日内审阅、修改、签名等。c）一级查房，责任护士查房：对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对 危急重症患者密切观察病情变化并及时处理， 必要时向其他专科提出护理会诊的申请。 系统 巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种辅检报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手 术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视， 了解病人病情变化及治疗护理效果， 查看医嘱执 行情况， 了解病人心理、 饮食、用药、个人卫生等， 征求对医疗、 护理、 生活等方面的意见。 由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房” 、“高级责任护士 xxx 查房”等并根据上级护士查房时的要求实施护理。6

50、）查房方法：a. 查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前， 管床责任护士应认真准备好护理记录、 病历、 各辅助检查报告及查房用具等。 请陪护离开病 室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。b. 查房时，由管床责任护士汇报情况，上级护士做必要的检查、分析、指示。管床责 任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做床头笔记。查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职 称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。c. 查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上班班落实。 查房结束后必要

51、时，本组有关护士、护士长、专科护士应当在护士站或办公室进行病 例质量、 护理问题或护理新知识和新技术的专题学习讨论。 对护理工作中出现的问题及时作 出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。7）查房要求：a. 查房时，既要本着“三严” （严格严谨严密 ） 原则，全体护士必须严肃认真、细致负责， 又要发扬民主。上级护士要以身作则，注意培养良好的工作作风和态度。b. 任何人不能干拢和侵占查房时间 （紧急抢救、会诊、任务、手术除外 ） 。c. 查房时，查房负责人 （三级查房 ）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房 负责人后面，其他护士按职务、职称、资历

52、顺序排列站在病床左侧进出病房时，各级人员 必须按序进出。d. 查房人员必须注重维护个人形象着装整洁，仪表庄重。查房时必须环境安静，查房 人员态度严肃认真， 思想集中， 不得交头接耳或随意进出， 不得靠坐病员床铺， 不得接电话、 会客，不得处理与查房无关的事务。8）保护性医疗：a. 尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。b. 查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病 员的语言和举动。体查病人时严谨详细，操作轻巧。c. 护理查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。9）护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2.护理教

53、学查房制度1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规 程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可 成为教师角色， 参加的人员为护士和护生。 优质护理病例展示和健康教育的实施方法等， 达 到教学示范和传、帮、带的作用。2）典型护理案例查房： 由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、 确定护理问题、 制订护理计划、 实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨沦，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法， 进一步了解新的专业知识的理

54、论， 能发现临床护理工作中 值得注意的问题和方法， 在教与学的过程中规范护理流程、 了解新理论， 掌握新进展的目的。3）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础 知识和理论 根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。 围绕实习护生在临床工作中的重 点和难点，按照护理教学查房规范 ，每月进行 12 次的临床带教查房。如操作演示、案 例点评、病例讨论等五、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关 科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申

55、请护理会诊。2）科间会诊： 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出， 护士长同意后填写会诊申 请单，送至被邀请科室。 被邀请科室接到通知后 12 小时内完成 （急会诊者应在 2小时内完成 ）， 并书写会诊记录。3）科内会诊：由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4）院内会诊：由护士长提出申请经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加， 护理部主任或副主任主持。5）参加会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士 长指派人员参加。6）会诊要求： a参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护 士负责介绍及解答有关病情、诊

56、断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长 /或专科护士补 充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。b 原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。 申请会诊 需要填写“护理会诊单” 。c 进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理尽可能做出书面摘 要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。d 会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、 结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。e会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意 见，并有签名。疑难病例

57、护理会诊： 病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确 评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题， 根据临床需要随时进行护理会珍并在护理会诊单中按要求记录。对特殊病例或典型病倒， 可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 会诊前应做好充分的 准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见六、危重病人抢救制度1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、 组织、药品、器械、技术五落实。2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设

58、施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。 护士须每日核对一次物品，班班交 接，做到账物相符。4）工作人员必须熟练掌握各种器械、 仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术， 严密 观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5）当病人出现生命危险时，医生未到前， 护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如 及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制 度和各种疾病的抢救规程。7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱

59、时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药 品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及 时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、 物品，并使抢救仪器处于备用状态。七、分级护理制度 根据卫生部综合医院分级护理指导原则 ，分级护理是指患者在住院期间，医护人员 根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的

60、规章制度、护理规范和工作标准， 保证患者安全，提高护理质量。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划， 为患者提供基础护理服务和 护理专业技术服务。确定患者的护理级别， 应当以患者病情和生活自理能力为依据， 并根据患者的情况变化 进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）特级护理1、特级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）重症监护患者；3）各种复杂或大手术后的患者；4）严重创伤或大面积烧伤的患者；5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）实施连续性肾脏替

61、代治疗（ CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、对特级护理患者的护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3）根据医嘱，准确测量出入量；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施；5）保持患者的舒适和功能体位；6）实施床边交接班。（二）一级护理1、一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理，病情

62、随时可能发生变化的患者。2、对特级护理患者的护理要点1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施；5）提供护理相关的健康指导。三、二级护理 :1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1）病情稳定，仍需卧床的患者；2）生活部分自理的患者。2、对二级护理患者的护理要点1）每二小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱、正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施护理措施和

63、安全措施；5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理 :1、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处于康复期的患者。2、对三级护理患者的护理要点1）每三小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）提供护理相关的健康指导。八、不良事件报告制度不良事件是指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。1）医院（护理部 ）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。2）凡是在医院内发生的或在病人转运过程中发生的非疾病本身造成的异常事件均属不 良事件，需要主动上报， 根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或 消除不良后果。3）不良事件按事件严重程度分四个等级：a I 级事件：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。b 级事件：在疾病医疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身的病人机体与功 能损害。c 级事件： 虽然发生错误事实， 但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果 而不需要任何处理可完全康复。d 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。4）I 级事件应立即口头报告值班医生、护理组长高级责任护士，积极采取挽救或抢救 措施，将损害减至最低