疼痛的药物治疗共享学习教案

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1、会计学1疼痛的药物疼痛的药物(yow)治疗共享治疗共享第一页，共143页。医院麻醉科王建民第1页/共142页第二页，共143页。第2页/共142页第三页，共143页。第3页/共142页第四页，共143页。第4页/共142页第五页，共143页。第5页/共142页第六页，共143页。镇痛(zhn tn)作用内脏化学(huxu)刺激疼痛参与(cny)morphine的镇痛作用第6页/共142页第七页，共143页。第7页/共142页第八页，共143页。皮下肝入血维持(wich)46h胎盘1530min血脑屏障肌内4590min全身代谢葡萄糖醛酸肾第8页/共142页第九页，共143页。与其他麻醉性镇痛药

2、相比，吗啡无“封顶(fn dn)效应”。第9页/共142页第十页，共143页。适于各种疼痛，尤为急性锐痛，治胆绞痛适于各种疼痛，尤为急性锐痛，治胆绞痛(jio tn)宜与阿托品合用。宜与阿托品合用。除输氧及用强心苷外，静注可产生良好效果。除输氧及用强心苷外，静注可产生良好效果。常选用阿片酊或复方樟脑酊常选用阿片酊或复方樟脑酊可缓解疼痛和焦虑情绪。大剂量可缓解疼痛和焦虑情绪。大剂量(1mg/kg)曾用于心脏手术复合麻醉，现已被芬太尼及其衍生物取代。曾用于心脏手术复合麻醉，现已被芬太尼及其衍生物取代。第10页/共142页第十一页，共143页。眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿眩晕、恶心、呕吐、

3、呼吸抑制、便秘、排尿(pi nio)困难、嗜睡、心动过缓、体位性低血压困难、嗜睡、心动过缓、体位性低血压连用连用35天可产生耐受性，一周以上可成瘾天可产生耐受性，一周以上可成瘾昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小或呈针尖样大，血压下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、纳洛酮。昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小或呈针尖样大，血压下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、纳洛酮。第11页/共142页第十二页，共143页。第12页/共142页第十三页，共143页。第13页/共142页第十四页，共143页。第14页/共142页第十五页，共143页。第15页/共142页第十六页，共143页。第16页/共142页第十七页，共1

4、43页。啡。第17页/共142页第十八页，共143页。第18页/共142页第十九页，共143页。第19页/共142页第二十页，共143页。第20页/共142页第二十一页，共143页。第21页/共142页第二十二页，共143页。第22页/共142页第二十三页，共143页。第23页/共142页第二十四页，共143页。第24页/共142页第二十五页，共143页。第25页/共142页第二十六页，共143页。第26页/共142页第二十七页，共143页。第27页/共142页第二十八页，共143页。瑞芬太尼芬太尼舒芬太尼第28页/共142页第二十九页，共143页。第29页/共142页第三十页，共143页。第

5、30页/共142页第三十一页，共143页。排出。第31页/共142页第三十二页，共143页。第32页/共142页第三十三页，共143页。第33页/共142页第三十四页，共143页。第34页/共142页第三十五页，共143页。第35页/共142页第三十六页，共143页。第36页/共142页第三十七页，共143页。第37页/共142页第三十八页，共143页。第38页/共142页第三十九页，共143页。第39页/共142页第四十页，共143页。第40页/共142页第四十一页，共143页。第41页/共142页第四十二页，共143页。第42页/共142页第四十三页，共143页。第43页/共142页第四十

6、四页，共143页。第44页/共142页第四十五页，共143页。第45页/共142页第四十六页，共143页。n、支气管哮喘病人禁用。第46页/共142页第四十七页，共143页。第47页/共142页第四十八页，共143页。第48页/共142页第四十九页，共143页。痉药合用。第49页/共142页第五十页，共143页。肌注肌注(j zh)10min各组织各组织(zzh)肾肾肝肝乳汁乳汁24h胎盘胎盘入血入血45min葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸代谢代谢第50页/共142页第五十一页，共143页。镇痛、镇静、呼吸(hx)抑制致便秘(bin m)作用弱轻微(qngwi)镇咳不改变子宫收缩节律性，不延缓产程无缩瞳

7、作用。成瘾性较轻。弱局麻作用。【药理作用】第51页/共142页第五十二页，共143页。第52页/共142页第五十三页，共143页。第53页/共142页第五十四页，共143页。正常(zhngchng)瞳孔直径24mm在视近物时、弱光下、使用(shyng)阿托品、颅内高压、哌替啶中毒等情况下可以变大。视远物、强光下、有机磷中毒、使用(shyng)毛果芸香碱、脑出血、吗啡中毒等情况下可缩小。第54页/共142页第五十五页，共143页。第55页/共142页第五十六页，共143页。第56页/共142页第五十七页，共143页。第57页/共142页第五十八页，共143页。第58页/共142页第五十九页，共1

8、43页。第59页/共142页第六十页，共143页。第60页/共142页第六十一页，共143页。第61页/共142页第六十二页，共143页。第62页/共142页第六十三页，共143页。第63页/共142页第六十四页，共143页。第64页/共142页第六十五页，共143页。第65页/共142页第六十六页，共143页。注意复查血象及肝肾功能。第66页/共142页第六十七页，共143页。第67页/共142页第六十八页，共143页。第68页/共142页第六十九页，共143页。第69页/共142页第七十页，共143页。第70页/共142页第七十一页，共143页。第71页/共142页第七十二页，共143页。

9、恶心呕吐等。第72页/共142页第七十三页，共143页。第73页/共142页第七十四页，共143页。及运动失调等。第74页/共142页第七十五页，共143页。仍不清楚；第75页/共142页第七十六页，共143页。锥体外系反应(fnyng)第76页/共142页第七十七页，共143页。第77页/共142页第七十八页，共143页。第78页/共142页第七十九页，共143页。第79页/共142页第八十页，共143页。第80页/共142页第八十一页，共143页。第81页/共142页第八十二页，共143页。第82页/共142页第八十三页，共143页。第83页/共142页第八十四页，共143页。周1次。第8

10、4页/共142页第八十五页，共143页。第85页/共142页第八十六页，共143页。第86页/共142页第八十七页，共143页。1第87页/共142页第八十八页，共143页。第88页/共142页第八十九页，共143页。局麻药被吸收(xshu)或被直接注入血管时，可产生全身作用。血药浓度达一定水平时，可影响中枢神经系统、心血管系统及其他器官功能。第89页/共142页第九十页，共143页。分类(fn li)和构效关系芳香芳香(fngxing)基基中间中间(zhngjin)链链氨氨 基基亲脂疏水的亲脂疏水的主要结构主要结构与麻醉药的与麻醉药的脂溶性相关脂溶性相关决定局麻药决定局麻药的亲水的亲水/疏脂

11、疏脂，影响其解，影响其解离度离度由酯键或酰胺键组成，由酯键或酰胺键组成，决定局麻药的代谢途径决定局麻药的代谢途径并影响作用强度并影响作用强度基本结构基本结构第90页/共142页第九十一页，共143页。 局麻药分子在体液中存局麻药分子在体液中存在两种形式在两种形式(xngsh)：未解理的碱基和阳离子未解理的碱基和阳离子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+细胞细胞(xbo)外外PH=7.4PH=7.08第91页/共142页第九十二页，共143页。药理作用 局部麻醉作用：麻药对神经冲动局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞的产生和传导有阻滞(z zh)作用作用

12、。阻滞。阻滞(z zh)的程度与局麻药的的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。及刺激的强度等因素有关。浓度(nngd)痛觉(tngji)冷热触觉深部感觉运动第92页/共142页第九十三页，共143页。局部麻醉(mzu)作用欲获得满意的神经欲获得满意的神经(shnjng)传导阻滞，应具备三个条件传导阻滞，应具备三个条件足够足够(zgu)的浓度的浓度充分的时间充分的时间有足够的神经长轴与局麻药直接接触有足够的神经长轴与局麻药直接接触第93页/共142页第九十四页，共143页。吸收(xshu)作用局麻药局麻药(myo)的剂量或浓度过高，或将药

13、物误注入血管内，血中药物达一定浓度能引起全身作用，最重要的是中枢神经系统和心血管系统的反应，这实际上是局麻药的剂量或浓度过高，或将药物误注入血管内，血中药物达一定浓度能引起全身作用，最重要的是中枢神经系统和心血管系统的反应，这实际上是局麻药(myo)的毒性反应。的毒性反应。中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统系统心血管系统心血管系统通常是抑制作用，但通常是抑制作用，但中毒时多表现为先兴中毒时多表现为先兴奋后抑制。奋后抑制。直接抑制作用第94页/共142页第九十五页，共143页。剂剂 量量影响(yngxing)局麻药药理作用的因素浓度浓度(nngd)容量容量(rngling)第95页

14、/共142页第九十六页，共143页。影响(yngxing)局麻药药理作用的因素加入加入(jir)血管收缩药血管收缩药120万（万（5gml-1)减慢局麻药减慢局麻药(myo)吸收吸收延长局麻药的作用时间延长局麻药的作用时间第96页/共142页第九十七页，共143页。体内(t ni)过程于不同部位注射局麻药后，血药浓度递于不同部位注射局麻药后，血药浓度递减顺序依次为：肋间骶管硬膜外减顺序依次为：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下隙皮下浸润臂丛蛛网膜下隙皮下浸润(jnrn)。另外，局麻药的吸收速率与该部位血。另外，局麻药的吸收速率与该部位血流灌注充足与否直接有关。局麻药液中流灌注充足与否直接有关。局麻药液

15、中加入血管收缩药可降低吸收速率加入血管收缩药可降低吸收速率第97页/共142页第九十八页，共143页。不良反应第98页/共142页第九十九页，共143页。毒性(d xn)反应中枢神经系统和心血管系统毒性。原中枢神经系统和心血管系统毒性。原因是血液中局麻药的浓度过高。毒性因是血液中局麻药的浓度过高。毒性反应发生的主要原因是单位时间内误反应发生的主要原因是单位时间内误用了超剂量或将过量的局麻药直接注用了超剂量或将过量的局麻药直接注入入(zh r)血管。血管。第99页/共142页第一百页，共143页。使用局麻药的安全剂量；使用局麻药的安全剂量；在局麻药液中加入在局麻药液中加入(jir)血管收缩药，延

16、缓血管收缩药，延缓吸收；吸收；注药时注意回吸，避免血管内意外给药；注药时注意回吸，避免血管内意外给药；警惕毒性反应先兆，如突然入睡、多语、惊警惕毒性反应先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌抽搐等；恐、肌抽搐等；麻醉前尽量纠正病人的病理状态，术中避免麻醉前尽量纠正病人的病理状态，术中避免缺氧和缺氧和CO蓄积。蓄积。 局麻药毒性反应(fnyng)的预防第100页/共142页第一百零一页，共143页。局麻药毒性(d xn)反应的治疗立即停药，保持立即停药，保持(boch)病人呼病人呼吸道通畅，给氧。轻度的毒性反应吸道通畅，给氧。轻度的毒性反应多属一过性，一般无需特殊处理即多属一过性，一般无需特殊处理即能

17、很快恢复；能很快恢复；如遇病人极其紧张如遇病人极其紧张(jnzhng)甚至甚至烦躁，可静脉注射地西泮烦躁，可静脉注射地西泮0.10.3mgkg-1；第101页/共142页第一百零二页，共143页。局麻药毒性(d xn)反应的治疗如惊厥发生如惊厥发生(fshng)，除吸氧或人工呼吸外，应及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地西泮、异丙酚、短效肌松药、气管内插管，人工呼吸。，除吸氧或人工呼吸外，应及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地西泮、异丙酚、短效肌松药、气管内插管，人工呼吸。应注意循环系统的稳定和监测病人体温。发生低血压应及时有效应注意循环系统的稳定和监测病人体温。发生低血压应及时有效(yuxi

18、o)地作对症处理，一般先静脉注射麻黄碱地作对症处理，一般先静脉注射麻黄碱1030mg，疗效不佳改用多巴胺，疗效不佳改用多巴胺2040mg或间羟胺或间羟胺0.55.0mg。第102页/共142页第一百零三页，共143页。高敏(go mn)反应指病人指病人(bngrn)接受小量（不到一次允接受小量（不到一次允许的最大剂量的许的最大剂量的1/32/3）局麻药，可突）局麻药，可突然发生晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等然发生晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆。毒性反应的先兆。第103页/共142页第一百零四页，共143页。特异质反应(fnyng)指病人接受极小剂量的局麻药即可引起严指病人接受极小剂量

19、的局麻药即可引起严重毒性反应。特异质反应极其罕见，可能重毒性反应。特异质反应极其罕见，可能与遗传与遗传(ychun)因素有关。因素有关。第104页/共142页第一百零五页，共143页。变态反应(bin ti fn yng)又称过敏反应，属于抗原抗体又称过敏反应，属于抗原抗体(kngt)反应。反应。轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿，重者表现呼轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿，重者表现呼吸道粘膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至吸道粘膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环衰竭，可危及生命。发生肺水肿及循环衰竭，可危及生命。第105页/共142页第一百零六页，共143页。局部组织(zzh)损伤一般

20、局麻药实用浓度比理论上最低麻醉浓度一般局麻药实用浓度比理论上最低麻醉浓度大大7倍左右，若在神经或神经束内直接倍左右，若在神经或神经束内直接(zhji)注射局麻药，由于浓度过高或与神注射局麻药，由于浓度过高或与神经接触的时间过长，则可引起功能和结构的经接触的时间过长，则可引起功能和结构的改变。改变。第106页/共142页第一百零七页，共143页。定或咪唑安定拮抗）第107页/共142页第一百零八页，共143页。第108页/共142页第一百零九页，共143页。第109页/共142页第一百一十页，共143页。(nngd)，神经阻滞用0.5一1%。第110页/共142页第一百一十一页，共143页。第1

21、11页/共142页第一百一十二页，共143页。第112页/共142页第一百一十三页，共143页。用 。第113页/共142页第一百一十四页，共143页。第114页/共142页第一百一十五页，共143页。第115页/共142页第一百一十六页，共143页。以下小儿应慎用。第116页/共142页第一百一十七页，共143页。第117页/共142页第一百一十八页，共143页。值高，心脏复苏的成功率高；第118页/共142页第一百一十九页，共143页。第119页/共142页第一百二十页，共143页。第120页/共142页第一百二十一页，共143页。第121页/共142页第一百二十二页，共143页。第122

22、页/共142页第一百二十三页，共143页。第123页/共142页第一百二十四页，共143页。第124页/共142页第一百二十五页，共143页。50第125页/共142页第一百二十六页，共143页。第126页/共142页第一百二十七页，共143页。第127页/共142页第一百二十八页，共143页。第128页/共142页第一百二十九页，共143页。第129页/共142页第一百三十页，共143页。第130页/共142页第一百三十一页，共143页。清楚 。第131页/共142页第一百三十二页，共143页。第132页/共142页第一百三十三页，共143页。第133页/共142页第一百三十四页，共143页

23、。疼痛(tngtng)和神经病理性疼痛(tngtng)等的治疗 ；第134页/共142页第一百三十五页，共143页。第135页/共142页第一百三十六页，共143页。第136页/共142页第一百三十七页，共143页。第137页/共142页第一百三十八页，共143页。第138页/共142页第一百三十九页，共143页。第139页/共142页第一百四十页，共143页。第140页/共142页第一百四十一页，共143页。okfb72-&ZVRMIEAvrniea51)$YUPLHDyuqlhd840*!XSOKGBxtokgb73-&#VRNJEAwrnjea61)%YUQMHDzuqmhd940(!X

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40、vqmid951($YTPLGCytplgc83+*!WSOJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrmie95MHDzuqmid950($XTPKGCxtplgc83+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVQ第141页/共142页第一百四十二页，共143页。NoImage内容(nirng)总结会计学。、不能单独用于全麻诱导，即使大剂量使用也不能保证使意识消失。代替吗啡用于各种剧痛，对内脏绞痛（胆绞痛及肾绞痛）。老年人、肝功能不全或肾功能不全的病人不必调整用药剂量。2、甲泼尼松龙 ：甲泼尼松龙主要用于治疗(zhlio)慢性疼痛性疾病。泼尼松龙的不良反应和禁忌证与甲泼尼松龙相仿。局麻药被吸收或被直接注入血管时，可产生全身作用第一百四十三页，共143页。