消毒供应室验收标准终版

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1、附件：贵州省省医院消毒供应中心（室）（试行）贵州省卫生厅 二o年二月验收评价标准评价标准说明一、 评价标准共分三个部分：组织管理（200200 分）；建筑布局及设施、设备耗材（300300 分）；质量管理（500500分）。二、 评价标准共 10001000 分：800800 分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350350 分，则为不合格。三、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。四、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。五、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价

2、标准项目基本要求主要内容分值评估方法扣分标准1-11-1 医院重视1-1-11-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制， 在院长或护理部直接领导下开展工作。接受医院 感染管理科相关的业务指导。2020查阅资料，实地杳看。未实行院长或护理部直接管理不得分。1 1 组织管理（200200 分）消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部1-1-21-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务 和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应 中心（室），其建筑设计方案须经过消毒供应、 医院感染管理等相关专业人员论证合格。3030查阅资料，实地杳看。消毒供应中心（室）建设与医 院规模不相符

3、不得分。未实行 论证，扣 2020 分。门切实履行各1-1-31-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管实地杳看查自职能。（110110理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。护理阅督导检杳有完整检查记录 5 5 分，有持续分）质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒1010和持续改进改进相关文件记录 5 5 分，执行供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果相关文件资不到位酌情扣分。进行指导和监督，疋期进行检查和评价。料。1-1-41-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室 等科室自行清洗、包装、火菌物品，取消科室自 备器械包。租借或植入器械由医院统一规范清 洗、消毒、火菌、监测。内

4、镜、口腔诊疗器械 的清洗消毒符合国家规范要求。未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）等科室的消毒供应工作应执行本标准。3030查阅资料，实地杳看。未实行集中管理的扣 1010 分，手 术室等其它部门消毒供应管理 达不到部标准的扣 2020 分；租借 或植入器械未统一规范清洗、 消毒、灭菌、监测不得分；内 镜、口腔诊疗器械的清洗消毒 不符合国家规范要求不得分。1-1-51-1-5 院感科对供应中心应进行相关的培训。对 发生医疗器械所致的医源性感染有调查处理预 案。对清洗、消毒、灭菌质量进行监督、检查、 评价。总务科对新建、改建与扩建有卫生学审议。 保证水、电、气的供给和质量。采购部门对

5、清洗、 消毒、灭菌设备及配置有合理意见，负责设备购 置审核、安装、验收，建立设备档案。设备科定 期对所有设备的数字仪表进行校验，并有记录。2020现场审查、提问，查阅 资料和工作 记录。每部 门工作各 5 5 分各部门有工作制度，有专、兼 职人员负责，并定期对质量进 行检查、分析、评价，无相关 制度，执行记录不得分，执行 不到位酌情扣分。1-21-2 人员配置 合理，具有相应 的资质，并定期 培训。（6060 分）1-2-11-2-1 人员比例。 消毒供应中心（室）总人数与 实际开放床位之比：100100。 人员配备。 人员的 学历结构、专业、年龄结构合理。人员资质。护士、技术人员、消毒员冈位

6、数，清洗包装的管 理人员、无菌物品发放，质检人员必须由经过培 训的专业人员担任。以上人员配备以适应医院工作量、质量、 安全为 主。3030查阅人事部门相关资 料，查看排 班表。人数比例不得分， 每一个分数段扣 2 2 分。任何一项不符合要求不得分。1-2-21-2-2 三级医院护士长具有大专以上学历或中 级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职 称，持有市级以上消毒供应室冈位培训证书。1010查看相关证书。任何一项不符合要求不得分。1-2-31-2-3 A A 规章制度、各级人员岗位职责、操作程 序建立元善，符合规范要求，具有可操作性，能 有效执行，并有定期、不定期考核持续改进（1010 分）

7、。B B工作人员岗位培训制度，有护理人员、 消毒员有疋期专业培训，有科内专业知识基础知 识和继续教育培训。C C 消毒员持证上岗，包括压 力容器上岗证和消毒供应中心管理、消毒灭菌知 识培训证。2020现场查阅有关文件资 料，现场考 核、提问 2 2 3 3 人，查看相 关证书。B B C C 及现场提问情况各 5 5 分1-31-3 各项工作制度和人员职 责健全。（3030 分）1-3-11-3-1 健全各项制度（如操作规程、消毒隔离、 质量管理、监测、设备管理、器械（外来器械） 管理、职业防护、有各级人员岗位职责，有突发 事件应急预案（如 cssDcssD 亭水电汽或灭菌器故障 等）。151

8、5查阅资料，现场考核。一项制度或职责落实不到位扣5 5 分；无基本应急预案扣 5 5 分。1-3-21-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过 程的相关记录。1515查阅资料，现场考核。无质量管理追溯制度扣 1010 分，无灭菌质量监测相关记录不得分。2 2、 建筑布 局及设 施、设备耗材（300300分）2-12-1 建筑流程与布局符合要求，设施、设备到位。（150150 分）2-1-12-1-1 消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比 为-0.9-0.9 m2m2 :1:1。关于综合医院建设标准建标【19961996】547547 号）1515实地杳看。建筑面积小于要求 2020 %扣

9、 5 5 分,小于要求 3030%扣 1010 分,小 于要求5050%不得分。2-1-22-1-2 消毒供应中心（室）接近手术室、产房或 临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源， 内部通风、采光良好。应有良好的通道及管理措 施，保证物品的运送1515实地杳看。一项不符扣 5 5 分2-1-32-1-3 辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到 污的原则，设置独立的检查包装间及灭菌区，各 区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。回 收间应保持负压。1515实地杳看。一项不符扣 5 5 分2-1-42-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污 区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间 应设

10、实际屏障。各区具有完善的空气消毒设施， 去污区具备个人防护用品，女口：防护眼镜、防水 围裙、防水鞋、胶手套等。6060实地杳看。一项不符不得分2-1-52-1-5 缓冲间（带）洗手设备应是流动水，可米 用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和速干手消 毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。1010实地杳看。一项不符不得分2-1-62-1-6 工作区域温度、湿度、机械通风的换气次 数、照明等符合国家要求（已建在地下室的 CSSDCSSD 须配备有效的通风、除湿及调温设备）。2020实地杳看。一项不符扣 1010 分2-1-72-1-7 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落 尘；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；

11、地漏应采用防返溢式。地面与墙角踢脚及所有阴角均应为弧形设计，污水应集中至医院污水处 理系统。1515实地杳看。一项不符扣酌情扣 5 5 分2-2-12-2-1 配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、2-22-2 设备与耗压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备2525实地杳看。一项不符扣5 5 分材配备齐全且及相应清洗用品，如清洁剂、水溶性润滑剂等。符合要求。2-2-22-2-2 配备包装台、器械柜、敷料柜等必要的检（150150 分）查、包装设备。应配备带光源放大镜的器械检查2020实地杳看。一项不符扣5 5 分台。2-2-32-2-3 应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装 / /卸 载设备；

12、根据需要宜配备灭菌蒸汽发生器、干热 灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家 相关标准，并设有配套的辅助设备。5050实地杳看。应配备的缺一项不得分；宜配备的缺一项酌情扣分2-2-42-2-4 消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家相关标 准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择 适宜的清洁剂。1010查阅资料，实地杳看。一项不符扣 5 5 分2-2-52-2-5 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供 应。水质符合 GBGB 57495749 的规定。2020实地杳看。一项不符扣 1010 分2-2-62-2-6 包装材料符合相关待业标准和规定。1515实地杳看。一项不符酌情扣分2-2-72-2-

13、7 消毒灭菌监测材料：有卫生部消毒产品卫 生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包 应符合消毒技术规范有关要求。1010查阅资料，实地杳看。一项不符不得分3-1-13-1-1 收送物品时，洁污分开，密闭运送。不在 诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。2020实地杳看。一项不符不得分3-1-23-1-2 朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染 性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包 装、标识清楚。询问 2-32-3 人熟悉消毒灭菌原理和 方法。2020实地查看，现场提冋。一项不符不得分3-13-1 物品回收、清洗质量管理符合要求（160160分）。3-1-33-1-3 器械表面及关节、齿牙

14、处光洁无血渍、污 渍、水垢等残留物质和锈斑，功能元好，无损毁。4040实地杳看。查看各科室灭菌包 1010 个，一项不符扣 1010 分3-1-43-1-4 穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法 止确。4040实地杳看。同上3-1-53-1-5 消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更 换。2020实地查看，现场考杳。一项不符不得分3-1-63-1-6 回收运送工具每次使用后清洗、消毒，干 燥备用。2020实地杳看。一项不符不得分3 3、质量管理（500500分）3-23-2 物品检查、包装质量管理 符合要求。（120120 分）3-2-13-2-1 器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用

15、、摆放合理。物品包装松紧适宜、 体积及重量符合规范。（三甲等医院查1010 个）3030实地杳看。查看各科室灭菌包 5-105-10 个，一项不符扣 1010 分3-2-23-2-2 穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无 弯曲。1010实地杳看。同上3-2-33-2-3 按规范要求使用化学指示卡及包外化学 指示胶带。 （透明的外包装可以不用包外化学指 示胶带） 。2020实地杳看。同上3-2-43-2-4 带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。1010实地杳看。一项不符酌情扣分3-2-53-2-5 手术器械采用闭合式包装方法，由 2 2 层包装材料分 2 2 次包装。开放式储槽不用于无菌物品 的

16、包装。1515实地杳看。一项不符酌情扣分3-2-63-2-6 使用水溶性润滑剂进行器械保养。1010实地杳看。一项不符酌情扣分3-2-73-2-7 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合 国家规范要求。1010实地杳看。一项不符酌情扣分3 3、质量管理（500500分）3-2-83-2-8 火菌物品包装的标识注明物品名称、包 装者、灭菌日期及失效日期等。1515实地杳看。一项不符酌情扣分3-33-3 物品灭菌质量管理符合要求（8080 ）。3-3-13-3-1 每天在设备运行前进行安全检查。1010现场考查，查看记录。一项不符酌情扣分3-3-23-3-2 物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范 要求

17、。2020现场考查。酌情扣分3-3-33-3-3 从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室 温时移动，冷却时间应30min30min。2020实地杳看。一项不符不得分3-3-43-3-4 严格执行火菌物品放行的质量标准。符合WS310-3WS310-3 的灭菌物品监测质量要求。3030实地杳看。一项不符酌情扣分3-43-4 无菌物品储存及发放质 量管理符合要 求 （5 50 0分）。3-4-13-4-1 严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无 困物品前应洗手或手消毒。1010实地杳看。一项不符不得分3-4-23-4-2 火困后物品分类存放在无困物品存放区；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存 放

18、。2020实地杳看。一项不符扣 1010 分343343 物品存放架或柜距地面咼度 202025cm25cm,离墙 5 510cm10cm,距天花板 50cm50cm。1010实地杳看。一项不符不得分3-4-43-4-4 发放无菌物品时，确认无菌物品的有效 性；手术器械实行可追溯。1010实地杳看。一项不符不得分3-53-5 清洗消毒及火困效果监 测符合要求。（9090 分）3-5-13-5-1 每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行 参数，及时清洁保养。1010实地查看，查阅记录。一项不符不得分3-5-23-5-2 每月抽查器械、器具和物品的清洗质量， 有记录。1010实地查看，查阅记录。一项

19、不符不得分3-5-33-5-3 设备管理部门每年对清洗消毒器、灭菌器 进行检测校验；清洗消毒器新安装、更新、大修、 更换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时进行验 证，有记录。新安装、移位和大修后的火困器应 进行物理、化学、生物监测（连续三次生物监测），合格后使用；有记录。1010查阅记录。一次未监测未记录不得分3-5-43-5-4 物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记 录或保留运行参数，及时清洁保养。2020实地查看，查阅记录。一项不符不得分3 3、质量管理（500500分）3-53-5 清洗消毒及火困效果监 测符合要求。（9090 分）3-5-53-5-5 化学监测：进行包内、外化学指示物监测

20、； 预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭 困运行前进行 B-DB-D 测试。透明的包装材料可不用 包外化学指示胶带。2020实地查看，查阅记录。缺一项扣 1010 分3-5-63-5-6 生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次； 环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化 氢等离子火菌器每天一次。火菌植入物应每批次 进行生物监测。紧急情况使用的火菌植入物或外来器械时，生物 监测的同时需用第五类化学指示卡作为提前放 行的标志。1010查阅记录。过氧化氢等离子火菌器每周少 于一次，其他一项不付不得分3-5-73-5-7 分析查找各类监测不合格及工作质量存 在问题原因，进行质量持续改进。1010查阅记录。无记录或记录不符不得分