统一医保基金管理办法与待遇水平

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5、资料./Shop/45.shtml销售经理学院56套讲座+ 14350份资料./Shop/46.shtml销售人员培训学院72套讲座+ 4879份资料./Shop/47.shtml5月“大市同待遇” 11月“就医一卡通”职工医保今年将实现市级统筹发布时间：2011-03-25字体：大中小今年5月，我市职工医保将在政策层面实现与市的统一。具体是统一职工医保参保对象、统一医保基金管理办法、统一医保待遇水平。通过三个统一，实现大市围职工医保的“平起平坐”。职工医保市级统筹遵循“政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、政府主导推进”的原则，着力于统一主要政策，提高基本医保公平性，方便参保人员就医。简

6、单地说，着重于三统一和“一卡通”，即从2011年5月份起实行职工医保三统一，从2011年11月起实行职工医保“一卡通”。统一职工医保参保对象本市行政区域的用人单位（包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户）与其职工（雇工）、退休人员、国家规定劳动年龄段的市户籍的灵活就业人员、失业人员，以与非市户籍的外来务工人员都是职工医保制度的应参保对象。职工医保制度包括基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。三种制度对应的适用围见下表：人员分类基本医保住院医保大病医保用人单位（包括个体工商户）在职职工本市户籍参加标准养老保险参加低标准养老保险外地户籍退休人员

7、本市户籍灵活就业人员、失业人员参加标准养老保险参加低标准养老保险用人单位与其职工（雇工）应当按照规定参加基本医保，其中参加低标准养老保险的职工可以选择参加基本医保或住院医保，非市户籍的职工可选择参加基本医保或大病医保。在此，劳动保障部门特别提醒：用人单位要规参保行为，该参加基本医保的要参加基本医保，切实维护职工公平享受医疗保险待遇的权益。已经退休的职工，原参加住院医保的，可以通过一次性补缴，变更为基本医保。其中2007年4月30日前办理退休手续的人员，其门诊医疗保险缴费年限不足20年的，以办理补缴时本市上年度职工月平均工资为基数，按3.5%的费率一次性补足。如按2009年度计算，每年需补缴98

8、5.2元。2007年5月1日后办理退休手续的人员，其基本医疗保险累计缴费年限不足20年且实际缴费年限不足5年的，以办理补缴时市上年度职工月平均工资的60%为基数，按10%的费率一次性补足。如按2009年度计算，每年需补缴1878元。三种制度对应的医保待遇见下表：制度类型门诊（包括处方外购）治疗住院治疗7类特殊病种治疗待遇围对应的综合减负待遇围对应的转外地就医药店购买非处方药基本医保（账户有余额）住院医保大病医保统一医保基金管理办法统筹后，职工医疗保险费采用预缴办法，由用人单位和相关个人按规定到医疗保险经办机构或依法委托的经办机构办理参保手续。参加职工基本医保制度的在职职工以上一个自然年度的本人

9、月平均工资为基数，个人按2%缴纳，单位缴纳8%；参加住院医保的，单位缴纳5%；外来工大病医疗保险制度单位缴费比例为3%。上述用人单位缴费比例中含0.5%大病求助金。缴费基数上限为市上年职工月平均工资的300%，下限为60%。住院医保制度和外来工大病医保制度参保人员、灵活就业人员、失业人员缴费基数为我市上年职工月平均工资的60%。统一医保待遇水平一、统一参保后享受医保待遇的时间用人单位职工自缴纳医疗保险费的次月起开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。中断医保缴费未超过3个月的，可以补缴，从补

10、缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。我市居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加职工医疗保险的，凭参保（合）凭证在居民医保或新农合医保年度结束前二个月可办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的职工医保待遇，同时终止享受居民医保或新农合医保待遇。二、统一参保人员个人账户划入基数与使用规定参加基本医保的人员建立个人账户，参加住院医保和大病医保人员不建立个人账户。个人的构成。个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。个人的计入。当年资金在每年的5月1日按参保人员上月缴费对应的基数（退休人

11、员按市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，次年4月30日进行账户预划入资金统算。预划入不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实统算。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。个人账户的月计入比例为：45周岁以下的,为本人缴费基数的3.5%；45周岁(含)至退休的，为本人缴费基数的4.5%；退休(含)至70周岁的，为市上年职工月平均工资的4.5%；70周岁(含)以上的，为市上年职工月平均工资的5%。个人的用途。当年个人账户用于支付年度门诊治疗发生的医疗费。历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就

12、医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。当年个人账户和历年个人账户用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用。三、统一门诊医疗待遇门诊医疗待遇如下表：人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，年度分为三段支付）账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元,个人自负三级医院，个人承担25%；其它医院，个人承担20%；社区医院，个人承担14%（其中退休人员个人承担8）；其余由统筹基金支付45周岁(含)以上在职职工600元,个人自负退休人员300元,个人自负参保人员持门诊（不包括特殊病种门诊治疗）外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的

13、定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。四、统一住院医疗待遇住院医疗待遇如下表：人员分类住院医疗（年度分为四段支付）起付标准以下起付标准至3.5万元3.5万元7万元7万元以上在职职工起付标准以下部分医疗费由个人自负，起付标准：三级医院900元；社区医院300元；其他医院600元个人承担20%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担5%，其余由统筹基金或大病救助金支付退休人员个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担10%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点五、统一特殊病

14、种治疗项目医疗待遇进行特殊病种治疗项目治疗时发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，统筹基金支付90%。特殊病种治疗的具体项目包括：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；列入省基本医疗保险医疗服务项目目录的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗。只有符合上述具体治疗项目的费用，才能按照特殊病种待遇结报。六、统一药品、医疗服务项目和医用材料目录与支付规定基本医疗保险的用药管理办法、医疗服务项目管理办法和医用材

15、料支付标准均按市规定执行，具体政策可通过市劳动保障局（网址.zjnb.lss.gov.）查询。七、统一医疗费累计计算办法职工医保年度为每年的5月1日至次年的4月30日。参保人员的门诊医疗费自负段累计、住院起付标准自负累计、住院医疗费累计均按一个年度计算。参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。医疗保险基金支付围之外的自费费用，不

16、计入年度住院医疗费分段累计，使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目与转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付部分计入年度住院医疗费分段累计。八、统一转外地就医待遇参保人员转外地就医的，需办理核准手续。参保人员可转往外地就医的医院围为我国境当地医点医疗机构。参保人员转外地就医发生的符合医疗保险基金支付围的医疗费，按规定扣除使用医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分，转往、等地指定的医点医疗机构的，个人自付5%；转往市外其他医点医疗机构的，个人自付分别为三级医疗机构15%，其它医疗机构20%。未办理转院核准手续的，个人自付比例在以上基础上增加5%

17、。九、统一职工医保综合减负补助待遇对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法。综合减负指一个医疗保险年度，参保人员在门诊（只有参加基本医保，享受门诊待遇才能纳入）、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由统筹基金、大病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自负（指门诊累计自负段额度、住院起付标准医疗费）和个人承担（指门诊、住院和特殊病种治疗时个人按比例承担的医疗费）累计超过3000元以上的，对以上部分由大病救助基金按比例给予补助，3000元以上2万元（含）部分，补助80%；2万元以上部分，补助90%，如果个人自负和个人承担部分已被历年账户抵扣的，已抵扣部分也纳入减负补助。10 / 10