vte防治手册1.1版

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1、.XX矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册目 录第一部 分、住院患者VTE防治工作的意义 1第二部 分、院内VTE防治管理体系成员架构 1第三部 分、院内VTE预防建议 21. 基本原则 22.预防措施 33.VTE预防推荐流程 74.外科住院评分及预防策略 105.内科住院评分及预防策略 12第四部分、院内DVT的诊治建议 20第五部分、院内PE的诊治建议 24第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 18第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症venous thromboermbilism,VTE包括肺血栓栓塞症plumonary thromboermbilism,PE和深

2、静脉血栓形成deep thrombosis DVT两种主要形式,在住院患者中发病率很高,是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一,已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。院内VTE涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的,针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施,可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估,采取恰当的治疗措施,降低死亡率和致残率。第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构一、院内VTE防治管理小组人员组成：医院领导及各职能部门负责人。工作职责：1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。2.对院内V

3、TE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内VTE防治的工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施,明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。6.组织开展院内VTE方面的科研工作。二、院内VTE专家小组人员组成：工作职责：1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。三、各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。工作职

4、责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人,对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。3.在科主任领导下开展工作,负责本科室院内VTE防治管理的各项工作,根据科室特点制定管理制度,并组织落实。4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内VTE预防建议一、院内VTE预防建议的基本原则1.由于VTE的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或

5、其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊;3.即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血, 应采取相应治疗措施;5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南 ,请遵循该专业指南执行。二、院内VTE预防措施介绍静脉血栓栓塞症VTE在全世界范围内是一种极其常见的疾病,并且严重影响了病人的生活质量,甚至是致死。VTE包括深静脉血栓DVT和肺栓塞PE两部分。VTE作为常见的医疗过程中出现的并发症,是病人住院时间明显延长的的第二大原因,同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。DV

6、T是由于血管内皮细胞受损,血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化,如血栓脱落可造成无症状性PE或致死性PE。如病人未经过正规的治疗,可在DVT后几年内发生血栓形成后综合征PTS一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义静脉血栓栓塞症VTE：是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成DVT：是指血流在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端腘静脉或其近侧部位DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防DVT可降低发生PTE的风险。肺栓塞PE：指内源性或

7、外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型,通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,是围手术期患者死亡的重要原因之一。二、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状,约40%50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状,其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近

8、肺门中心部的PE引起,胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致,晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下,PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症,大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。有下列情况可考虑PE：下肢无力,静脉曲张,不对称下肢浮肿,血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难,胸痛、咯血；原因不明的呼吸困难,或原有的呼吸困难加重；原因不明的血压降低、不能解释的休克；晕厥发作；低热、血沉ESR增快、黄疸、发绀；心衰时洋地黄治疗效果

9、不佳；原因不明的肺动脉高压,右室肥大；X线片示肺部楔形影；放射性核素检查显示肺灌注缺损。三、常用检测方法1多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%,而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。2D-二聚体D-Dimer检测,酶联免疫吸附法ELISA检查D-dimer敏感性高,但特异性较差,恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。3顺行静脉造影是诊断DVT的金标准,对于体内较深部位的静脉血栓,顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法,但属于有创检查。4其它检查还包括放射性核素显像放

10、射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四、基本预防措施1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.积极的活动可以减少VTE的发生。 对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3.建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。五、物理预防措施包括:梯度压力弹力袜、间歇气囊压IPC装置以及足底静脉泵等。使用物理方法预防VTE发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞,降低术后下肢DVT形成的风险,且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分

11、患者发生 DVT的危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施: l充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎; 3下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。六、药物预防措施药物预防是预防DVT的根本措施,而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施

12、。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊,合理选择抗凝药,对于出血风险高的患者,只有当预防血栓的收益大于出血风险时,才考虑使用抗凝血药物。常见的出血风险包括:大出血病史;严重肾功能不全联合应用抗血小板药物;手术因素。我国现有抗凝药物包括普通肝素,低分子肝索,a因子抑制剂类,维生素K拮抗剂,抗血小板药物。1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素常用剂量: 5000 U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。2.低分子量肝素一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种LMWH都应被视为一种独

13、立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 3.a因子抑制剂类1间接a因子抑制剂类：磺达肝癸钠磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于髋关节置换 :全膝关节置换、髋部骨折术的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日2.5mg,皮下注射。2直接a因子抑制剂类：为新型口服抗凝药物,包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期髋膝关

14、节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为5周; 对于接受膝关节手术的患者, 推荐疗程为2周。4.维生素K拮抗剂VKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0,易受食物或药物影响,不常规作为短期预防药物。5.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。七、院内VTE预防方案1、对每位入院患者应进行VTE风险

15、评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程；外科评估参照Caprini VTE风险评估表；内科评估参照PaduaVTE风险评估表。2、对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式,具体包括非药物和药物预防措施。具体措施见本节五、六3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险,采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估见本节九,权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血,应采取相应治疗措施。八、院内VTE的临床处置方案根据患者有无VTE的危险

16、因素、临床表现进行临床评估。1、对DVT临床低度或中度可疑者,可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性,则DVT诊断成立,立刻进行DVT治疗。2、对临床疑诊PE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危PE休克或低血压及疑难PE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊,制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。4、对临床高度疑诊VTE的患者,如果没有抗凝禁忌证,即可立刻抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书；一旦

17、发生出血,应采取相应治疗措施。九、药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素,则患者可能不能应用抗凝药物,此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有HIT或HIT病史是否血小板计数100,000/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂？肌酐清除率是否正常？如正常,请填写肌酐清除率值_三、住院患者VTE预防的推荐流程肿瘤患者患者入院/转科/病情变化内科患者VTE危险分层手术住院患者VTE危险分层 CapC基本预防措施中/高危低 危极低危低危高危机械预防评估出血风险评估出血风险72h内再评估VTE及出血风险并个体化调整机械性预防措施必要时知情同意

18、LMWH/LDUH+机械预防抗凝延长至4周Caprini评分Padua评分3分1-2分0分4分4分否否是是外科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略外科住院患者VTE评估表Caprini评分表评分病史实验室检查手术操作1分/项年龄41-60岁计划行小手术45分钟大手术史1月内肥胖BMI25kg/m不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后1月口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床持续72小时炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病,含肺炎1月内肺功能异常COPD急性心肌梗死充血性心力衰竭1月内脓毒症1月内2分/项年龄61-74岁大手术45分钟石膏固定1月内腹腔镜手术45分钟患者需要卧床72h关

19、节镜手术恶性肿瘤既往或现患中心静脉置管3分/项年龄75岁抗心磷脂抗体阳性VTE病史凝血酶原20210A或因子VLeiden阳性VTE家族史肝素诱导的血小板减少症HIT狼疮抗凝物阳性其他先天获得性已栓倾向血清同型半胱氨酸升高5分/项脑卒中1月内择期人工髋或人工膝关节置换术急性脊髓损伤瘫痪1月内髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科住院患者大出血并发症危险因素评估表具有下列任何一项,则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血既往大出血病史已知、未治疗的出血疾病严重肾功能或肝功能衰竭血小板减少症急性脑卒中未控制的高血压腰椎穿刺、硬

20、膜外或脊髓麻醉的前4小时或麻醉后12小时内同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术：男性,术前血红蛋白水平13g/dL,恶性肿瘤,复杂外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除,原发性肝脏恶性肿瘤,术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前3天内使用氯吡格雷BMI25kg/m2,非择期手术,放5个以上的支架,老龄老龄,肾功能不全,非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术外科手术患者VTE危险分层及预防措施VTE风险分层外科手术预防措施非常低危Caprini0无须特别措

21、施,尽早活动。低危Caprini1-2物理机械预防或药物预防。中危Caprini3-4物理机械预防和或药物预防。高危Caprini5措施同中危,原则上不能单用物理机械预防,如有出血等高风险因素不能使用药物,应在病程中说明。备注：1.VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内。2.权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者,首选物理机械预防,待出血风险降低后加用药物预防。内科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略内科住院患者VTE表Padua评分表评分危险因素分值1分/项年龄70岁心脏和或呼吸衰竭急性心肌梗死和或缺血性脑卒中急性感染和或风湿性疾病肥胖BM

22、I30kg/m2正在进行激素治疗2分/项近期1个月创伤或外科手术3分/项活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移和或6个月内接受过化疗和放疗既往VTE排除浅表静脉血栓活动减少,患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d已知具有易栓倾向合计评分4分高危4分低危内科住院患者出血危险因素评估表有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡入院前3个月内有出血事件血小板计数50X109/L年龄85岁肝衰竭INR1.5严重肾衰竭入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者VTE危险分层及预防措施Padua得分内科住院患者VTE危险分层预防措施有高出血

23、风险无高出血风险4高危GCS/IPC机械预防LMWH/LDUH药物预防4低危无须特别措施,尽早活动。备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内。第四部分、院内DVT的诊治建议一、DVT的诊断流程根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病1530天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和

24、Neuhof征呈阳性。患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性评估；对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行血D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。阴性阳性进一步影像学检查阴性排除诊断深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测常规抗凝治疗,专科会诊中、高度

25、可能性超声检查诊断DVT阴性超声检查排除诊断阳性阳性阴性排除诊断Wells DVT评分0分Wells DVT评分1分诊断成立阳性诊断DVT*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者,应动态复查超声或进行其他影像学检查。二、下肢DVT的临床特征评分Wells评分病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿肿胀大于3cm1既往DVT病史1凹陷性水肿症状侧下肢1有浅静脉的侧枝循环非静脉曲张1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2总分判断标准临床可能性评分低度0分中度1-2分高度3分若双侧下肢均有症状,以症状严重的

26、一侧为准。三、DVT的治疗方案一、DVT或PE患者抗凝治疗基本原则腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药NOACs利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班进行长期3个月抗凝治疗未接受NOACs者建议维生素K拮抗剂推荐使用低分子肝素长期3个月抗凝治疗对于接受延XX疗的腿部DVT或PE患者,没有必要再3个月后换用抗凝药物二、DVT或PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVT或PE腿部远端DVT或PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月由非手术的一过性危险因素如雌激素治疗,妊娠,腿部受伤等触发无论出血风险高低,均推荐长期抗凝：3个月首次发作的非触发性

27、发病原因不明VTE1.低或中度出血风险：推荐长期抗凝无计划终止日期推荐长期抗凝至少3个月2. 高出血风险：推荐长期抗凝：3个月在抗凝终止一个月后,病人的性别和D二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗二次发作的非触发性发病原因不明VTE1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝无计划终止日期2.高出血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE无论出血风险高低,均推荐延长抗凝无计划终止日期所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗。三、DVT急性期溶栓治疗1、对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好,预生存期超过1年,出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓CDT。2、如不具备导管溶栓

28、的条件,可进行系统性溶栓。四、DVT急性期的其他治疗方案1、手术取栓适应症：1出现股青肿时应立即手术取栓。2对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身状况良好,无重要脏器功能障碍也可手术取栓。2、下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝情况下扔出现PE者。注：对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者,不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内PE诊治建议一、疑似PE患者的诊断流程PE不仅临床表现不特异,常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断,但费用高,尤其肺动脉造影具有侵入性,我院尚不

29、具备检查条件。结合我院实际情况,参照欧洲心脏病学会20XX急性PE诊疗指南,我们医院专家推荐对怀疑急性PE的患者采取三步走策略,首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。1.PE临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells评分表临床情况简化版既往PE或DVT病史1心率100bpm1过去四周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1合计评分临床概率两分类法PE可能性低0-1PE高度可能性22、PE初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层图1以评估PE的早期死亡风险包括住院死亡率或30天死亡率。初始危险分层主要

30、根据患者当前的临床状态,只要存在休克或者持续低血压即为高危PE,如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义,由此决定下一步诊疗策略。临床疑似PE可能休克或持续低血压？高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后,收缩压90mmHg,或收缩压下降40mmHg并持续15分钟以上非高危患者3、PE高危及非高危诊断流程3.1、非高危患者确诊PE流程临床概率为高或PE可能阳性阴性排除阳性确诊阴性不治疗治疗阴性排除阳性确诊治疗评估PE的可能性临床判断或预测评分临床概率为低/中或PE可能性小CT肺动脉造影不伴休克或低血压的可疑PED二聚体CT肺动脉造影不治疗或进一步检查3.2、高危

31、患者确诊PE流程寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可行CT肺血管造影或患者稳定寻找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷是否没有其他检查手段或患者不稳定PE特异性治疗直接再灌注阴性阳性CT肺血管造影指南推荐的高危PE的诊断策略二、PE的治疗方案1、基于危险度分层的急性PE诊疗策略单阳性或双阴性进一步危险分层PESI分级-或sPESI1双阳性是否PE确诊PE确诊PESI分级-或sPESI0高危直接再灌注治疗抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗中低危中高危低危右心室形态与功能生物标志物中危指南推荐的非高危PE的诊断策

32、略评估临床风险PESI 或sPESI临床疑诊PE休克或低血压肺栓塞严重指数PESI及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分若年龄80岁男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度125分为V级。2、PE患者抗凝治疗原则及时程见DVT患者抗凝治疗相关部分内容3、PE溶栓治疗适应症：1、伴有休克或低血压如收缩压90mmHg的急性PE患者,出血风险不高；2、开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者,未发生低血压且出血风险低。备注：无低血压的PE患

33、者,如症状严重或存在明显的心肺功能障碍,应密切监测病情是否加重。发生低血压,表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者,如心肺功能恶化如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等,但尚未发生低血压,风险获益评估时倾向于溶栓治疗。4、PE的其他治疗方案1、肺动脉血栓手术取栓术适应症：a、大面积PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；b、或有溶栓禁忌症者；c、或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。2、经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者,建议通过外周静脉给予溶栓治疗,优于导管直接溶栓CDT适应症：伴有低血压的PE患者,如果i出血风险高,ii全身溶栓失败,或iii可能在全身溶栓治疗起效前如数小时内因休克导致死亡,在有相应的专业人员和资源时,建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指的是机械干预,伴或不伴导管直接溶栓。第六部分、抗凝出血后的处理流程1.立即停用抗凝药物2.向上级医师及患者家属报病危3.检测生命体征4.急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型5.合血备用6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者因子凝血酶原复合物浓缩剂7.给予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K可拮抗华法林,鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8.急请相关科室会诊协助诊治,必要时考虑手术止血9.向科室领导及医务科报备案.