精神科护理工作流程最终版

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1、word第一章、一般护理工作流程门急诊就诊，医生开入院证一、入院护理流程精神科病人或家属必要时派出所持有效证件某某、社会保障卡，携必要生活用品，到住院处交纳住院押金，办理入院手续保存好相关收据 病人持住院证到病房办公班护士接诊，安 通知医生 询问病史排给病人戴好腕带检查病人 介绍责任护士、主管医生 询问病史、体检 责任护士检查危险品、安置病人 介绍病区环境、制度等 提出诊断 测量生命体征与体重 开出医嘱 采集病史、护理体检 书写病历 健康宣教 执行医嘱 处理 填写病历和护理记录 重点交班一、入院护理流程综合科病人持住院证办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救准备接通知后一般病人护士负责安排床位

2、、建立病历、通知医生卫生处置做好入院介绍：介绍主管医生、床位护士介绍病区环境介绍入院须知测T、P、R、BP、体重并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求与专科护理对病人进展观察与护理准确记录安置病人，与护送护士做好交接班配合抢救，监测生命体征病情稳定二、出院护理流程医生开出出院医嘱通知病人家属办理出院手续与录入出院带药评估宣教效果，再次健康教育评估病人病情指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的须知事项，复诊时间等征求意见执行出院医嘱注销所有治疗，撤销病人的所有标识护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药病家签收门诊病历与出院记录、出院证明书协助整理清点日用品、必要时护送床单位终末消

3、毒三、转入护理流程准备床单位，根据需要准备用物通知转出科室送病人与转出科室护士交接交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况查对当日治疗、带入的药物评估症状、体征、测T、P、R、BP核对护理记录与病情是否相符建立病人标识介绍主管医生、护士介绍病区环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理、专科护理对病人进展观察与护理通知主管医生医生开转科医嘱四、转出护理流程医生开转科医嘱通知病人与家属评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录通知转入科室护士做好准备根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具通知有关人员危重病人护士和或医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班，填写患者

4、转科交接记录单撤销病人所用标识卡与电脑上病人信息床单位终末处置如有未返回的检查、化验报告，待取回后与时送至转入科室五、MECT转运交接程序病区护士做好患者MECT前各项准备工作，并填写“住院患者MECT评估交接单单2单MECT室安排治疗时间，并通知病区病区护理人员护送患者进MECT室MECT室与病区护理人员双方进展交接填写交接单并签名治疗完毕，由MECT室通知病区病区护理人员接到通知后到MECT室，双方进展交接并签名接患者回病区后，妥善安置六、门急诊重危患者转入病房的交接程序急诊护士提前10min通知病区护士，简要告知患者病情病区护士通知值班医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等由急诊医师、

5、护士携带“重危患者急诊转入病区护理记录单、门诊病历卡护送患者已带好腕带至病区急诊护士协助病区护士妥善安置患者病区护士测量生命体征并核对患者身份急诊医生、护士介绍病情与须知事项并签名病区护士确认后在记录单上签名七、精神科病人外出检查交接流程病区护士做好患者外出检查、治疗前各项准备工作。带检查护士与巡视班护士共同交接病人数字。护士全程陪同患者到相应检查治疗部门检查治疗完毕，由病区护士将患者安全带回病区巡视班护士进展安全检查，双方再次进展交接。妥善安置好检查患者，必要时向医生汇报。八、综合科住院病人陪检流程管床医师开医嘱与检查单办公护士审核预约责任护士告知检查时间、地点与须知事项告知根据病情安排适宜

6、人员护送重病人检查前做好用物准备准备好抢救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简易气囊等陪检中密切观察病情变化密切观察病人的面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情变化，如有异常立即进展急救处理检查后妥善安置取舒适体位，检查输液等管道与生命体征情况九、危重病人转运检查流程向病人与家属解释转运的目的准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必要时备抢救药物与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用平板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察与安全与时检查，并妥善接回十、病人特殊检查与告知流程向病人与家属告知检查的项目告知检查的目的、意义，检查的须知事项和配

7、合与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做重病人妥善固定病人所有导管用推车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察与安全与时检查，并妥善接回十一、无抽搐电休克治疗护理流程治疗前护理禁食、禁水8小时治疗晨测T、P、R、BP治疗前排空大小便，去除口、鼻分泌物治疗中护理平卧于治疗床上，去除假牙、眼镜、松解衣领、裤带吸氧，连接心电监护开通静脉通路，遵医嘱静脉给药放置牙垫，通电治疗，开放气道进展人工呼吸监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情稳定后完毕治疗治疗后护理去枕平卧，专人看护至意识清楚保暖，保护性约束观察进食，治疗后反响十二、精神科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理

8、患者护士负责安排患者到级病室日常生活协助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征与躯体情况填写“压疮危险因素监控表预防窒息预防猝死落实各项根底护理措施预防压疮十三、综合科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到易观察病室日常生活协助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征与躯体情况填写“压疮危险因素监控表预防窒息预防猝死落实各项根底护理措施预防压疮十四、压疮处理流程患者入院时带入压疮或入院后发生压疮1. 病房采取相应的护理措施，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等2. 护士长每周督察并记录2次“压疮危险评估监控表上

9、痊愈出院报告护理部，撤停压疮报告病区填写“压疮报告表交护理部护理部专人每周督查并记录1次“压疮危险评估监控表上十五、医嘱核对、处理流程医生下达医嘱办公室护士按医嘱处理原如此：先临时、后长期，先核对、发送后打印的原如此处理医嘱治疗局部：打印执行单执行护士校对备药停护理局部如停吸氧、停心电监护等，写到护理执行单上执行护士校对执行留检验标本准备标本容器告知目的、须知事项十六、口服药护理流程精神科整理医嘱核对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物责任制：环境准备、患者提前排尿办公班、治疗班带服药单，推治疗车到病房呼叫患者某某发药合作者先，不合作者后检查口腔观察用药后不良反响治疗班核对：你叫什么名字？办公班再次确认

10、是该患者让患者说：喝了维持患者排队秩序十六、口服药护理流程综合科责任护士根据口服药执行单准备好药物，注明剂量、用法、时间。第二人核对口服药执行单与药物、剂量、用法、时间准确无误后签全名。药物正确有序放置。治疗班治疗室操作前操作中呼唤患者床号、某某。口服药执行单、床头卡或手腕带的床号、某某、住院号是否一致。核对药物与口服药执行单准确无误药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期。反向询问患者床号、某某。发药前确认执行单上的床号、某某与实际患者一致。发药到手儿童、年老或意识障碍者，精神类药物或其他特殊药物发放给家属，必要时协助服药。向患者或家属解释药物剂量、用法、时间、作用与须知事项。护士与患者或家属确

11、认无误后，双方在口服药执行单上签全名。如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。患者不在，暂不发药，床头放置醒目标识，做好交接班。病房操作后再次核对口服药执行单与实际病人床头卡或手腕带床号、某某、住院号是否一致。办公班核对口服药执行单、剂量、用法、时间与医嘱准确无误。外出患者或因其他原因未发放药物者在病区黑板上记录交班。观察服药的效果与不良反响，必要时报告医生并记录。十七、注射用药护理流程核对医嘱、解释、助嘱排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物方法正确加药吸药方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择适宜血管，止血带位置正确消毒X围

12、符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调节滴速，观察记录核对、关心患者，嘱咐有关事项处理用物方法正确，洗手签字十八、健康教育实施流程入院宣教新病人入院时，由责任护士进展环境、人员、设施、安全等方面的介绍评估病人2.评估对疾病相关知识的了解程度、保健意识等制定健康教育计划包括健康教育的目标、措施与评价实施健康教育1.住院健教：用药、手术、特殊检查、饮食指导、康复指导等2.出院健教：随访的时间与出院后须知事项出院带药的作用、用法与使用须知事项、相关疾病保健知识等评价是否达标分析原因，持续改良进入下一循环否是十九、护理查房流程查房前准备主查者准备：确定查房的目的，选

13、择评估病人，查阅文献制定查房教案查房目标，重点分析内容，拟提问题将病史和拟提问题提前一周发给参与者护士准备：熟悉病情，翻阅资料现场评估主查者和参与者到床边评估病人专业护士汇报病史汇报入院病史生理、心理、社会病情的演变过程主要治疗、护理提出目前护理诊断，相关因素，护理措施专业组长补充病史提出护理过程中困惑的问题讨论与分析主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展小结主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析，如：护理问题是否恰当相关因素是否确切护理措施是否得当，是否符合病人需求，是否落到实处是否有效果评价评价病史汇报、评估方法是否完整、准确评价护理程序的运用程度提出该病人目前存在的问题，需进

14、一步解决的问题评价查房效果，目标达成程度二十、约束使用流程评估身体约束的需要选用适宜的约束工具解释约束的目的正确安全使用约束工具评估并关心病人生理心理需要评估约束效果，使用约束巡视卡评估是否有继续约束的需要记录并报告约束的原因、时间遵医嘱解除约束并记录二十一、肺扣击操作流程准备向病人解释目的评估安置并固定适宜体位面向操作者，以利引流肺扣击坐位舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰再次评估用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊是否咳痰困难有无呼吸困难生命体征是否稳定听诊肺部呼吸音手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进展肺部扣击扣击由下至上，由外至内，每肺叶反复扣击13分钟有效咳嗽：取坐位

15、，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头进展数次深呼吸再深吸一口气，屏气35分钟，进展23次短促有力的咳嗽二十二、口头医嘱执行流程患者发生极危重症需立即抢救医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误双人核对药品名称、剂量、用法无误执行医嘱抢救完毕，补记书面医嘱二十三、手术病人的告知流程向病人与家属告知手术的名称、部位麻醉方式告知手术的目的、意义，取得病人的配合告知手术前的各项准备包括心理准备告知手术的简要过程必要时告知术中的进展情况告知术后须知事项术后的康复指导二十四、手术室术前、术中、术后护理流程术前一天对甲类、乙类手术病人随访指定时间接病人入手术间查阅病历内容随访护士自我介绍，询问情况评估病人一般情况

16、精神心理运动皮肤完整性告知术中事项介绍和安慰病人再次核对：某某性别年龄病室床号住院号诊断手术名称手术部位药物过敏史术前四项化验检查艾滋病、梅毒、乙肝外表抗原、丙肝检查：皮肤准备术前医嘱执行情况禁带贵重物品、假牙病历化验单影像片术中用药准备好术中所需的一切物品术前室内清洁卫生常用物品准备：电刀吸引器器械一次性物品敷料药品特殊仪器：显微镜、胆道镜等应提前查性能急救物品准备建立静脉通路根据手术种类、病情放置适宜的留置针根据手术需要固定好体位 安置电刀电极板协助手术人员穿衣、就位 调整灯光室温调节术中所需物品随时供给，随时调节灯光关闭体腔前关闭体腔后手术完毕前，巡回、洗手护士共同清点器械纱布缝针术中所

17、增减用物反复核对、与时记录包扎切口敷料 标本交医生送病理病历影像片所带物品随病人护送、与病房护士交接班 物归原处术后23天手术室护士对病人随访，查阅病历、伤口、病人满意度手术开始前共同清点与时记录安置手术体位，准备手术配合手术，共同清点物品，与时记录术毕护送病人术毕全麻病人护送至复苏室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班术后随访、评价二十五、手术病人进出手术室流程手术室护士通知病房护送病人至手术室手术室护士核对病人手术室护士根据病人手术时间提前1小时通知病房送病人或接病人危重病人由医生或护士护送手术时间某某性别年龄床号住院号诊断手术名称手术部位药物过敏史术前四项化验艾滋病、梅毒、乙肝外表抗原、

18、丙肝检查术前准备情况检查病人皮肤准备情况与术前医嘱执行情况检查是否更换衣服，禁带贵重物品、假牙情况检查手术所需要物是否准备好，如病历、化验单、影像片、特殊药物等接病人入指定手术间，病历、所带用物随病人一起入手术间步行者更换指定鞋、帽后护送到手术间用平车者穿上鞋套、戴好帽子后入手术间安置病人于手术台并固定，再次核对、检查病人保暖用约束带固定病人术毕全麻病人护送至复苏室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班二十六、病房护士送手术病人流程接手术室通知送病人核对术前准备备皮、皮试执行术前用药去除假牙、假发、隐形眼镜、首饰与贵重物品更换衣裤、戴帽、穿上脚套排空膀胱询问月经情况带术中用药、用物、病历、X线片

19、、CT片、MRI片等交与护送人员护送至手术室与手术室护士交接二十七、病房护士接手术病人流程准备术后必要用物接手术病人回病房妥善安置病人，取适宜卧位保暖、吸氧保持呼吸道通畅保持输液通畅评估意识水平监测生命体征、必要时心电监护观察伤口敷料与皮肤完整性安置引流管并观察引流量、性状与护送人员交接班麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况，并签名执行术后医嘱病情观察与专科护理并记录二十八、围手术期护理流程术前评估了解病人心理状态与病情心、肺、肝、肾等重要器官的功能，女病人月经来潮的日期等。术前指导病人准备根据麻醉和手术的种类按医嘱进展肠道准备，术前12小时禁食，术前4小时禁水3.嘱病人沐浴、更衣等4.嘱病

20、人充分休息、戒烟，预防感冒与肺部并发症术日晨护理1.测体温、脉搏、呼吸，必要时测血压2.取下活动假牙、手表等物品，核对腕带3.备好病历、CTX光片、术中用药等术前30分钟按医嘱注射术前用药，嘱排尿手术室接病人填写手术病人交接记录术后迎接安置病人1.与麻醉医师认真交接，填写手术病人交接记录单，并签名病情观察1.观察生命体征、了解麻醉的种类、术中情况2.妥善固定各种引流管瓶，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量、性状，做好记录3.观察伤口敷料有无渗血、渗液与固定情况执行医嘱饮食护理：1.禁食期间，做好口腔护理2.除胃肠道手术外，局麻手术病人一般术后即可进食，全麻清醒后6小时即可按医嘱进食康复指导1.

21、鼓励早期活动，如无禁忌，手术后624小时协助做床上活动，24小时后视病情协助下床活动2.胸腹手术与年老体弱者，鼓励其咳嗽、咳痰、做深呼吸，协助翻身叩背，预防肺部并发症二十九、护理不良事件上报流程护理不良事件发生立即报告科室护士长立即采取补救措施，减轻或消除不良事件造成的不良后果报告护理部，、级1个工作日内，、级1-2个工作日内报告。如情况紧急立即先口头再书面报告报告科护士长必要时报告分管院长现场查看、处理按性质、情节轻重分别组织本科室、大科，甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关的记录和材料对不良事件提出处理意见科室根据不良事件情况进展原因分析，提出整改措施针对缺陷进展流程与系统再造上报护理部

22、，提出意见后返回科室进展整改上报大科，讨论给出意见科室组织相关质控组成员进展检查，与时调整、完善各项制度科室每月在护士会议上反响处理结果三十、护理疑难病例讨论流程科内组织实施护理部或护士长进展总结与补充现场查看与查阅相关资料责任组长或护士长补充责任护士汇报病例情况护士长或护理部通知相关科室人员参加责任护士/护士长提出病例讨论申请疑难、危重等病例做好相关记录并备案进展病例相关知识介绍与会人员讨论：病人住院期间各方面护理存在的问题，分析原因，提出整改措施与会人员讨论：确定在根底护理、专科护理、护理管理、护理服务、新业务、新技术等方面的具体方案三十一、综合科病人走失预防与处理流程评估病人走失风险因素

23、年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等确定走失风险病人启动预防走失预案1.与家属谈话，做好知情同意，安排24小时陪护2.重点交班，加强巡视发生走失事件启动走失事件流程1.立即报告值班医生、护士长并与时寻找。2.汇报总值班，组织保卫人员寻找，酌情报警上报护理不良事件，科室分析讨论总结，做好记录三十二、静脉注射用药护理流程核对医嘱、解释、助嘱排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物方法正确加药吸药方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择适宜血管，止血带位置正确消毒X围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针

24、头合理安置患者，安全舒适调节滴速，观察记录核对、关心患者，嘱咐有关事项处理用物方法正确，洗手签字三十三、护士职业防护流程上 报 表护 理 部个人防护用品使用预 防 保健 科护士职业防护管理制度防护器具检测系统管理部门职业暴露后的处置各人防护用品手套等利 器 盒职业暴露上报制度仪 器 设备 科真 空 采血 管职业安全责任培训职业安全常规培训安 全 型注 射 器上报汇总分析系统讨 论 改进 记 录标 准 预防 措 施安 全 型留 置 针第二章、常见急症急救流程一、脑疝急救流程枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失一侧瞳孔进展性散大意识进展性障碍肋力进展性下降甘露醇250m

25、l快速静滴或速尿20mg静推平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推抬高床头1530高流量吸氧，保持呼吸道通畅如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状做好急诊手术准 备 有手术指征 无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状做好急诊手术准 备如出现呼吸困难二、呼吸困难急救流程呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等开放气道，头后仰，抬高颌，置口咽通气管或气管插管排除颈椎损伤者吸痰给氧如为气道异物给予：隔下腹部冲击；气管镜下取异物；假如无效行环甲

26、膜穿刺气道堵塞、喘鸣 有 无观察生命体征血气分析血氧饱和度监测心电监护纠正水、电解质、酸碱失衡 粗针头排气或胸腔置管引流 给氧观察有无气胸 有吸氧COPD低流量 按医嘱给药抗生素、支气管扩X药物、激素等 必要时气管插管 无观察有无哮喘COPD 有 无 吸氧 按医嘱给药硝酸酯类、吗啡、速尿 必要时气管插管观察有无肺水肿 有 病情恶化气管插管三、 大咯血急救流程咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560 用力叩背以利血块排出 口内放X口器，用粗口径管子吸出血块 窒 息 窒 息 解 除 未 解 除建立静脉通路 给氧心电、血压、血氧饱

27、和度监测立即气管插管或气管切开四、急性左心衰竭急救流程 呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓 心率增快、双肺湿罗音开放静脉通路按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等药物治疗半卧或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧，2030%酒精湿化心电监护记录尿量病情观察评估：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等写好抢救护理记录五、高血压急症急救流程有高血压病史突然血压升高高血压脑病：脑水肿颅内压增高高血压危象：血压明显升高收缩压为主头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促与视力模糊急进型高血压：舒X压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿 肾损害突出：蛋白尿

28、、血尿与管型尿，并可伴有肾功能不全卧床休息 快速降压治疗遵医嘱使用镇静药 有颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 无颅内高压症状 心电监护 观察生命体征、意识、瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道通畅 吸氧六、成人心脏病突发事件处理总流程评估病人对刺激的反响无反响有反响启动急诊医疗服务系统EMS准备除颤仪评估呼吸开放气道，通过看、听、感觉进展评估继续治 疗给予相应治 疗无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位给2次吹气评估循环触颈动脉有脉搏无脉搏心脏骤停有可能发生心脏骤停的心血管事件给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征心电监护，12导联心电图采集病史开始CPR室颤/室速VF/VT否是可

29、疑原因除颤气管插管确保插管位置正确与有效通气确认心律失常性质，并找原因低血压/休克/急性肺水肿心电活动急性心梗无有心室停顿心律失常过快/过慢无脉搏的心电活动PEA七、消化道大出血急救流程病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等平卧位，头偏向一侧，稳定情绪禁食建立两条以上大静脉通路、配血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器心电监护配合医生有效止血正确使用止血药物冰水或冰盐水洗胃血管收缩药可胃内给药气囊压迫止血内镜下止血病情观察 神志 生命体征 皮肤黏膜色泽肠鸣音 腹部体征 呕血黑便情况24小时出入量会 诊 、 转 外 院八、低血容量性休克急救流程有创

30、伤、出血或大量体液丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷、尿量减少、口渴用16#20#穿刺针建立2条以上静脉通路优选上腔系静脉快速补充血容量立即平卧位或休克体位病因治疗，终止失血、失液保暖吸氧改善微循环病情观察神志精神状态监测生命体征CVP心电监护留置导尿，监测尿量观察皮肤温度、色泽观察药物疗效与副作用九、感染性休克急救流程有感染表现，四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开放静脉通路优选上腔系静脉补液吸氧按医嘱用药：合理使用抗生素激素血管活性药 消除感染灶营养支持： 肠内营养 肠外营养对症治疗：高热降温病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征观察感染征象体温

31、实验室检查：血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况观察药物疗效与副作 用十、过敏性休克急救流程接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位肾上腺素0.51mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推监测生命体征按医嘱使用其他药物吸氧必要时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管或气管切开十一、心源性休克急救流程有心脏病史心肌损伤、心包填塞、心律失常心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难，端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征心肌损伤心脏填塞心律失常心电监护监测CVP吸氧血管活性药物使用心电监护配合心包穿刺心电监护确认心律失常类型按医嘱使用抗心律失常药物强心

32、抗休克治疗无效主动脉内气囊反搏有效病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征尿量水电解质、酸碱平衡观察药物疗效与副作用十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救流程血糖极高33.3mmol/L而无明显的酮症酸中毒尿酮，脱水血钠高达155 mmol/L，血浆渗透压增高350 mmol/L，进展性意识障碍立即去枕侧卧，与时去除口腔分泌物或呕吐物，维持呼吸道通畅立即通知医生建立2条静脉通路1路胰岛素专用，1路补液准确执行医嘱，确保胰岛素和液体的输入吸氧，心电监护监测生命体征，意识、瞳孔等变化，记24小时出入量严密监测血糖变化，定时尿糖，尿酮，电解质等变化适量补钾补液随时调整胰岛素的用量积极治疗并发症与时完成护理

33、抢救记录十三、低血糖急救流程病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力，严重的表现为认知障碍、神志变化，甚至四肢抽搐、昏迷等立即通知医生昏迷者，立即去枕侧卧，并保持呼吸道通畅意识清醒者，指导自主进食含糖食物，如糖果、饼干数块建立静脉通路症状缓解卧床休息症状不缓解遵医嘱静脉推注50%葡萄糖4060ml吸氧、心电监护观察生命体征，监测病情变化与时完成护理记录直至病人完全恢复十四、颅脑外伤急救流程心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷头痛、恶心、呕吐熊猫眼、脑脊液耳漏、鼻漏头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿检查合并伤立即CPR可能发生脑疝20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20静推给药密切观察并记

34、录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化根据医嘱立即甘露醇250ml快速静滴或用速尿20静推，白蛋白50ml静滴高流量面罩给药，辅助通气，必要时气管插管密切观察病情变化，GCS评分并记录CT检查，明确损伤类型，进一步处理CT检查，确定损伤类型颅底骨折清创缝合抽吸血肿，加压包扎相关科室会诊处理绝对卧床休息保持耳、鼻部清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道预防感染治疗观察病情变化并记录无血肿有血肿，保守治疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤，原发性脑干损伤，原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤_进一步观察病情，防止迟发性血肿发生 密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生 脱水、止血、护脑、预

35、防感染治疗 搬动病人防止屈颈 保持大小便通畅急诊手术术前各项准备工作密切观察病情变化，并记录脱水剂使用钙离子拮抗剂激素治疗预防感染神经营养治疗巴比妥酸盐诱导昏迷保持水电解质平衡高压氧加强根底护理：五官护理，皮肤护理，防止坠积性肺炎和压疮发生保持呼吸道通畅，做好气管切开护理保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染营养支持鼻饲护理功能锻炼送手术室病情有变化，与时记录并报告主管医生病情变化：GCS评分下降，CT复查血肿增大等病情严重，出现以下症状呼吸衰竭中枢性高热外伤性尿崩癫痫持续消化道出血脑性肺水肿建立人工气道，机械通气降低病室温度物理降温亚低温治疗护理记每小时尿量和24小时尿量监测电解质变

36、化，保证水电解质平衡开放气道，吸氧，安定10缓慢静推德巴金400微泵维持根据发作程度决定用量记录癫痫持续时间，抽搐方式等观察记录黑便或呕血的量监测生命体征变化并记录止血、制酸治疗暂停鼻饲或进食速尿20静推 激素治疗 监测血气变化 机械通气机械通气护理十五、抽搐急救流程四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状立即平躺，解开衣领和裤袋转移病人周围物品床栏保护观察呼吸无有CPR用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间吸氧、环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折遵医嘱使用镇静药物或抗癫痫药针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾

37、病癔症脱水，保护脑细胞，高热时降温纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等。降血压高热时降温 暗示、镇静治疗十六、中毒急救流程评估中毒程度了解中毒物质经呼吸道中毒经消化道中毒经皮肤黏膜中毒氧疗：吸氧、机械通气、高压氧治疗呼吸系统监护：ABC、SPO2肺部听诊与气道分泌物观察催吐、洗胃、观察胃内容物性质与量肝、肾功能监护清洁、冲洗污染皮肤与黏膜观察记录污染皮肤黏膜情况监测神志、生命体征等改变按医嘱使用解毒剂与其他药物与时记录病情变化与抢救过程十七、高血钾急救流程床边心电图心电监护必要时复查电解质立即停止一切含钾药物和食物的摄入按医嘱用药血钾大于6.5 mmol/L在内科治疗同时，必要时血液透析或

38、腹膜透析心脏停搏者行CPR应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾：口服阳离子交换树脂排钾利尿：速尿十八、低血钾急救流程血钾低于3.5 mmol/L报告管床医生或值班医生向病人或家属介绍饮食补钾的方法按医嘱处理观察生命体征与有无神经、循环、消化等系统并发症的出现静脉补钾：注意总量、浓度、速度的要求与尿量的观察口服补钾：注意减少消化系统副作用十九、癔症急救流程出现精神症状，神经症状或内脏器官机能失调症状，发病有明显的精神因素，有癔症特有性格，以青壮年女性多见护士应态度冷静、沉着、语气肯定制止人员围观，保持周围环境安静精神症状：意识朦胧、昏睡、情感爆发等神经症状：痉挛、肢体瘫痪、感觉障碍、言语障

39、碍内脏器官机能失调、恶心呕吐、气喘等转移周围危险物品：如热水瓶、刀、玻璃等镇静药物治疗暗示治疗，心理科医生诊治过度通气者，面罩封闭吸氧二十、昏迷急救流程立即使患者平卧，头偏向一侧，去除口鼻分泌物保持呼吸道的通畅，实施呼吸监护，与时去除呼吸道分泌物，必要时配合医生进展气管插管或气管切开氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸快速建立静脉通道密切观察病情与生命体征变化心电监护，维持心功能的稳定对疑有食物中毒者，应取胃内容物送化检留置导尿，观察尿量与颜色并记录针对病因，做好各种抢救物品、药品的准备工作二十一、谵妄急救流程坚守岗位，定时巡视患者，与早发现病情变化移走危险物品，必要时加用

40、床栏或保护性约束通知医生，护士长明确潜在的病因并予以适当的治疗支持治疗，调整环境遵医嘱给予药物治疗监测生命体征、液体的出入和氧气供给让患者与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱症状二十二、误吸急救流程清醒者昏迷者发生病人误吸保持镇静立即给予刺激咳嗽鼓励用力咳嗽吸除呼吸道分泌物立即取头低足高位，叩击背部，同时通知医生用力屡次扣击病人背部同时用负压吸引器吸出吸氧必要时建立静脉通道备齐抢救车；如病情需要可在纤支镜下取出异物或者气管切开与时准确做好护理记录二十三、突发缺氧处理流程平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给予高流量吸氧，同时立即通知医生评估病人状态与缺氧原因针对性采取积极抢救措施，必要时吸痰、

41、建立人工气道、心肺复苏协助医生针对病因治疗二十四、木僵处理流程发现患者木僵安置患者在舒适、安静房间做好根底护理保证营养的摄入，必要时给予鼻饲防止突然冲动伤人、自伤或他伤密切观察病情变化，做好心理护理二十五、拒食处理流程患者拒食耐心劝喂进展心理疏导劝喂无效，遵医嘱给予鼻饲或药物治疗密切观察病情变化第三章、各种仪器操作、配合流程一、气管插管配合流程遵医嘱确认气管插管者物品准备：气管插管包麻醉师自备、听诊器、注射器、胶布、吸引器、吸痰器、呼吸皮囊、手套、吸氧装置一套、抢救药物等清醒者做好解释协助安置病人体位：去枕平卧，头后仰气管插管确认导管是否在气道内听诊呼吸音、感觉有无呼出气体等不在气道内或插入单

42、侧支气管在气道内重新气管插管固定插管，与时吸除气道分泌物，记录插管深度机械通气，检测ABG、SpO2二、拔除气管插管配合流程遵医嘱拔除气管插管解释调整病人的床至斜坡卧位，准备吸氧、口腔护理、雾化等用物高浓度给氧和或过度通气数次，吸除气管内与口腔内分泌物再次高浓度给药和或过度通气数次松开固定气管导管的带子，需助手固定导管位置换新的无菌手套和吸引管。放气囊同时吸尽分泌物，放气囊后，颈部能听诊到呼气和吸气气流，确定病人无喉头水肿或气道堵塞告诉病人深吸气，吸气末时缓慢并完全将导管拔出鼓励咳嗽和深呼吸，吸尽口腔中剩余的分泌物，给予口腔护理必要时给予冷雾化吸入评估呼吸与发音情况，病人生命体征稳定后方可离开

43、三、除颤仪操作流程插上电源开除颤仪，确认关闭同步键连接心电监护导联，确认室颤或室速无脉搏电击板上涂导电糊或用生理盐水纱布包裹选择能量首次200J，第二次200300J，第三次360J,双向电流除颤仪成人每次均选择150J将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间与左腋前线第五肋间按压充电键，等待监视屏显示达到所需值嘱周围抢救人员离开病床与病人电击板紧贴皮肤并施加20重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色双手同时按压放电键观察监视屏上的心律，如果仍为室颤或室速给予第二、三次电击四、呼吸机操作流程连接呼吸管路接上模拟肺按湿化仓的指示参加蒸馏水打开机器开关选择通气模式确认调节所需参数确认调节湿化器的温度查看监测参

44、数关机按下待机键按报警复位关闭电源开关五、心电监护仪使用流程连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置根据情况选择导联：调节振幅、报警上下限，保证监测波清晰、无干扰停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片消毒规X要求分类整理使用后物品六、简易呼吸器操作流程连接简易呼吸器与氧气装置打开氧气开关检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气必要时戴手套去除病人上吸道分泌物与呕吐物，取出义齿予患者取适宜体位打开气道解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰调节好氧气流量予患者戴面罩E-C手法固定挤压气囊观察患者胸廓起伏状况七、心肺复苏CPR流程

45、取复苏体位整理CPR循环人工呼吸判断脉搏胸外按压判断，呼救打开气道，清理呼吸道口对口人工呼吸2次，每次吹气时间不少于1秒，吹气是否有效与胸廓有起伏为标准判断：触摸颈动脉无搏动、观察肢体有无活动判断意识、呼吸和脉搏的时间在10s内按压部位：胸骨下1/3段，或剑突上2指处，两乳头连线中点按压方式：双手掌跟重叠，十指相紧扣，双臂绷直，垂直按压胸骨按压深度：5cm以上按压频率：100次/min以上大于30次/18秒胸外按压与人工呼吸比：30：2每5个循环约2min判断呼吸，循环体征1次持续半小时无效，宣布死亡出现复苏有效指征，进展下一步判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍肩部左右两次无呼吸或呼吸不正常、看时间呼救援助，安排旁人通知抢救，准备除颤器、简易呼吸囊去枕仰卧位，置于硬板或平地上协助患者取复原体位实施进一步救治整理用物记录68 / 68