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1、心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长 孟江南 房洁 黄莹 全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8
2、月27日步行入科。诊断为：1、扩张型心病 ；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。查体：T 36.3、P100次/分、BP 109/76mmHg。行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。辅助检验示：乙肝表
3、面抗原1282 BNP12873钾钠氯分别为3.612282.7尿素氮9.6 尿酸754C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。今天我们查房的主要目的是通过病例的一
4、个汇报，评估该患者目前的情况，提出该病人的护理问题，制定相应的护理计划，然后拟定一个切实可行的护理措施，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量，降低死亡率，提高存活率，希望大家踊跃发言，各抒己见。房洁:通过龙玲的病史汇报，我认为该病人符合扩张性心肌病典型的临床表现：该病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心衰的症状，并且伴有房颤，频发多源性室早伴短阵室速，这是相当危重的一个病例，甚至可发生栓塞或者猝死，我认为该患者目前最主要的一个护理问题是：心律失常、心功能差。龙玲：扩心病病人死亡原因多是因为心律失常所致，针对心律失常和心功能差的护理问题，所以，我们应该警惕可能引起心律失常和加重心衰的症状，重视病人
5、主诉，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等心律失常的表现，以及突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降、呼吸困难程度加重，咳嗽咳痰及肺内啰音的变化等心衰症状的表现，立即进行严密的心电监护，密切观察有无心律失常的发生，并注意观察发作次数、持续时间、治疗效果等，备好急救药品，抢救设备，及时给予急救；严密观察病人生命体征变化，发现异常，立即报告医生，给予相应处理。孟江南:该病人还易引起栓塞，我们还应该警惕引起栓塞的症状，如最易导致肺栓塞，应注意患者有无出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，长期卧床病人注意预防下肢静脉栓塞，协助病人进行床上活动，按摩肢体等，发现栓塞时及时报告医生进
6、行急救。遵医嘱指导病人坚持长期抗凝药物口服，避免栓塞，以及观察药物疗效及副作用，定时复查凝血功能，注意抗凝药物副作用引起的出血，如牙龈出血，便血等，以便及时调整或停止抗凝药物的使用。邱晨：该患者的EF值只有49%，心脏功能特别差，极易引起猝死，我们应该每半个小时巡视病房一次，及时发现病情变化，告知病人应注意充分休息，予氧气吸入，密切观察病人生命体征变化、有无呼吸困、咳嗽咳痰及肺内啰音有无变化。樵娟：8月31晚23时20分，患者出现心慌、气促、冒冷汗，一过性晕厥等症状，当时患者住在普通病房17床，当患者出现这些症状时，我们预感到可能出现一个严重的心律失常，及时赶到，并且做出及时准确有效的判断，以
7、及采取有效的措施，立即床边心电图示快速心房迁颤，紧急转床至急救室，进行一系列的抢救措施。避免了病情的延误。屠燕:樵娟做的非常好，我们各位新同志应该从中学习，那除了病情观察方便，还有哪些地方需要注意呢？黄莹：加强一个用药护理，这个病人在使用西地兰这种强心的药物，它的治疗效果虽好，但是治疗量与中毒量非常接近唐昭：那我们在平时给药中应注意些什么呢黄莹：严格遵医嘱用药，用药前数脉搏，大于60次每分才能给药，静脉给药必须稀释后缓慢静脉推注，监测血清中地高辛的浓度，肝肾功不全者应减量，注意它的一个毒性反应，最常见的一个胃肠道反应，表现为食欲缺乏，恶心呕吐等；神经系统就表现为头晕头痛，视物模糊、黄绿视等李文
8、杰：那么，如果出现洋地黄重度该怎么办呢？黄莹：立即停止洋地黄的使用，停用排钾利尿药，补充钾盐，纠正缓慢心律失常，比如使用阿托品0.51mg治疗。唐昭:我们就是要观察药物的疗效及副作用嘛，病人现在又在用利尿合剂，可以减轻心脏负担，减轻水钠储留，消除水肿，我们还应该观察并准确记录尿量，观察病人水肿消长情况，这也非常利于我们的治疗李文杰：除了观察尿量外，还应严密观察水电解质的变化，以防出现低钾、低钠、低镁，低钾又易引起洋地黄的重毒和心率失常屠燕：上面是关于用药方面，大家提出来的探讨，还有什么需要补充吗刘珊：我们还应该落实好这个病人的安全措施，防坠床，上好床档，身旁要有人陪伴；患者心情较忧郁、烦躁、情
9、绪低落，我们要消除患者的思想顾虑和恐惧感，保持心情平和，给予病人心理支持，安慰鼓励病人，帮助病人做好生活护理，使病人感觉舒适。任洁:还应注意饮食保健。这个病人因为长期生病，机体抵抗力下降严重，免疫力差，应多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶类等；多食新鲜蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西红柿、柑橘、苹果、香蕉、柠檬等；不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等；患者心功能欠佳，出现明显浮肿，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5g。孟江南：其实，这个病人可以请胸外科的专家过来会诊一下，如有必要，转去外科也是很好的。屠燕：今天大家发言都很踊跃积极，我们各位同志的理论知识掌握也是很好的，希望大家在今后的工作中继续努力，总结更多丰富的临床经验，今天的病例讨论就到这，散会。
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