羊水栓塞查房课件

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1、羊水栓塞个案护理查房产二科产二科第一页，共四十三页。04病例分析03产科护理02检查与治疗01羊水栓塞的定义目录(ml)CONTENT第二页，共四十三页。01羊水栓塞(shuns)的定义第三页，共四十三页。第一部分羊水栓塞的定义 指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。典型表现： 突然发作的低血压，低血氧症及凝血功能障碍为主。发病率：约为1:50001:8000产妇(chnf)死亡率： 高达70%80%（在孕产妇死因顺位中排列第三） 第四页，共四十三页。第一部分羊水的定义 羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整

2、个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。在妊娠第一三月期，羊水主要(zhyo)来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成为了羊水的来源。 第五页，共四十三页。第一部分羊水的特点 1、 正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多(zn du)，最后24周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（8001200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。 2、羊水(yngshu)的颜色随孕周增加而改变。足月以前，羊水

3、是无色、澄清的液体；足月时 羊水因有胎脂，胎儿皮肤脱落细胞、毳毛、毛发等小片物混悬其中，羊水则呈轻度乳白色并混有白色的絮状物。 02004006008001000120014001600051015202530354045羊水量变化第六页，共四十三页。第一部分羊水颜色判断孕周期情况黄绿标红胎儿(ti r)窘迫症胎儿(ti r)死亡母儿血型(xuxng)不合溶血所致羊水胆红素增高过期妊娠，胎盘功能不全等宫腔感染深绿褐色金黄色粘稠黄浑浊脓性臭味第七页，共四十三页。第一部分羊水的作用在妊娠期，羊水能缓和腹部外来压力或冲击，使胎儿不至直接受到损伤。A 羊水能稳定子宫内温度，不至有剧烈变化，在胎 儿的生

4、长发育过程中，胎儿能有一个活动的空间， 因而，胎儿的体发育不至形成异常或畸形。B羊水可以减少妈妈对胎儿在子宫内活动时引起的感觉或不适。C 羊水中还有部分抑菌物质，这对于减少感 染有一定作用。D在分娩过程中，羊水形成水囊，可以缓和子宫颈的扩张。E 在臀位与足位时，可以避免脐带脱垂。F在子宫收缩时，羊水可以缓冲子宫对胎儿的压迫，尤其是对胎儿头部的压迫。G 破水后，羊水对产道有一定的润滑作用， 使胎 儿更易娩出 。H第八页，共四十三页。第二部分羊水栓塞病因01胎膜破裂：胎膜与宫颈(n jn)壁分离使血管损伤03子宫有开放的血管(xugun)：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术02宫腔内

5、压力(yl)过高：宫缩过强、强直收缩04羊膜腔穿刺、大月份钳刮 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。第九页，共四十三页。第二部分羊水栓塞病因高龄产妇过强宫缩急产多产妇好发因素(yn s)诱因(yuyn)剖宫产术胎膜(ti m)早破前置胎盘胎盘剥离子宫破裂第十页，共四十三页。第三部分病理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压(goy)急性(jxng)肾功能衰竭过敏性休克(xik)弥散性血管内凝血（DIC）第十一页，共四十三页。第四部分临床表现发病(f bng)期90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是

6、胎儿娩出(minch)的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱(qinq)症状寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等临床三阶段休克期（心肺功能衰竭和过敏休克）、出血期（DIC引起的出血）、肾衰期（急性肾功衰竭）第十二页，共四十三页。第四部分临床三阶段1休克(xik)是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸(hx)循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸(hx)困难、紫绀。体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快、弱2DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量(dling)阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼出血、消化道大出血3多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害，除心脏

7、外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。第十三页，共四十三页。02检查(jinch)与治疗第十四页，共四十三页。将在肺小动脉和肺毛细血管中发现(fxin)有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液和毳毛等物质作为诊断标准传统诊断(zhndun)方法：近年提出了一些新的早期诊断方法：1、检测母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原(kngyun)检测2、检测锌2粪卟啉Kanayama等3、检测母血中的组织因子辅助诊断羊水栓4、用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶早期诊断：

8、第一部分诊断第十五页，共四十三页。第一部分鉴别诊断 子痫抽搐01 脑血管意外03 其他非DIC原因引起的产后出血05 充血性心力衰竭02 癫痫04 血栓栓塞性疾病06第十六页，共四十三页。第一部分非特异性检查（1）心电图 右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。（2）胸片 可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。（3）血氧饱和度 突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。（4）凝血功能的检查 结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度(chngd)。血小板计数100109/L；凝

9、血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原1.5g/L；凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察812分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。第十七页，共四十三页。第一部分特异性检查母体(mt)循环或肺组织中羊水成份的检测01组织(zzh)抗凝因子的测定02肺组织(zzh)中肥大细胞的测定03第十八页，共四十三页。临床(ln chun)考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊第二部分治疗原则改善(gishn)低氧血症

10、抗过敏抗休克纠正(jizhng)心衰产科处理预防感染防治肾功能衰防治DIC第十九页，共四十三页。第二部分改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好(zu ho)面罩或气管插管正压给氧。 2.解除(jich)肺动脉高压：（1）罂粟(yn s)硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品： 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱： 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明： 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳第二十页，共四十三页。第二

11、部分解除肺动脉高压 供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列： （1）罂粟硷：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip （2）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌(fnm)功能，改善微循环。 5%GS 10ml 1mg iv每15 30 min一次 （3）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。 25%GS 20ml 250mg缓慢iv （4）酚妥拉明：解

12、除肺血管痉挛。 5%10%GS 250 500ml 510mg ，以0.3mg/min滴数为佳第二十一页，共四十三页。第二部分抗过敏改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素，出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础(jch)上应用本药为好。原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法： 1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，5%GS 500ml300800mg iv/drip 2.地塞米松25%GS 20ml 2

13、0mgiv或5% 10%GS 500ml 20mgiv/drip第二十二页，共四十三页。第二部分预防心力衰竭1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.呋塞米40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷(fh)。3.营养心肌药，纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。第二十三页，共四十三页。第二部分防治DIC抗凝药物：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能，应用肝素静脉滴注。发病10分钟内使用效果更佳。首次应用0.9%NS 100ml 2550mg静滴，1小时内

14、滴完.以后5%GS 200ml 2550mg肝素静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基(nj)已酸5%GS 100ml 4 6g静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。第二十四页，共四十三页。第二部分防治肾功能衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。

15、无效(wxio)者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。第二十五页，共四十三页。第二部分预防感染及时正确使用抗生素，以预防感染。应用肾毒性(d xn)小的广谱抗生素第二十六页，共四十三页。第三部分产科处理及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切观察产后出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断(

16、z dun)羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫内壁的羊水进入母循环，导致病情变化。第二十七页，共四十三页。03产科(chnk)护理第二十八页，共四十三页。第一部分现存护理问题01与腹腔内出血、失血性休克、DIC有关组织灌注量不足03与手术、呼吸困难有关。 疼痛02与出血及手术后摄入下降有关营养失调低于机体需要量04与手术、呼吸困难有关。 恐惧05与阴道出血、恶露有关感染的危险 第二十九页，共四十三页。第二部分护理诊断组织灌注(gunzh)量不足：与手术子宫出血，DIC有关气体交换受损：与羊水(yngshu)栓塞有关疲乏：与

17、子宫出血引起(ynq)贫血有关恐惧：与担心自身生命安全有关有感染的危险：与机体抵抗力下降有关010203040506知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关疼痛：与手术及子宫收缩有关 舒适的改变：与留置各种置管有关皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关070809101112潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关第三十页，共四十三页。第二部分护理诊断建立静脉通道(tngdo)，做好输血输液工作休克症状得到(d do)及时发现和纠正 积极(jj)抗休克密切观察病情变化护理目标组织灌注不足第三十一页，共四十三页。第二部分

18、护理诊断摄入足够(zgu)的营养物质无护理不当(b dn)出现并发症 遵医嘱补充(bchng)血容量严密观察病情病化护理目标营养失调，低于机体需要量第三十二页，共四十三页。第二部分护理诊断换药时与患者沟通，分散病人(bngrn)注意力 ；慰病人(bngrn)，缓解其焦虑和恐惧感 质患者主诉疼痛(tngtng)减轻 定时翻身，协助(xizh)患者采取舒适卧位；关闭照明灯、心电监护报警声等安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感护理目标疼痛第三十三页，共四十三页。第二部分护理诊断尿路感染：每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗(qngx)外阴无感染(gnrn)等并发症的发生肺部感染：要保持适当的室内温度

19、(wnd)缌，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。防止感染:遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒护理目标感染的危险第三十四页，共四十三页。第三部分护理措施01保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工(rngng)气道的护理，预防肺部感染02持续心电监护，严密观察生命体征和病情(bngqng)变化03补充(bchng)血容量 以维持有效循环量，纠正休克04改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果第三十五页，

20、共四十三页。第三部分护理措施05观察并记录出入(chr)量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症06营养支持，加强肠内、肠外营养.予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡(qngdn)的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡(qngdn)半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食07做好深静脉(jngmi)置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症08做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量第三十六页，共四十三页。第三部分护理措施09观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科

21、住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测(jin c)电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症10营养支持，加强(jiqing)肠内、肠外营养.予饮食指 导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，鱼汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食11做好深静脉(jngmi)置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症第三十七页，共四十三页。第四部分预防对死胎、胎盘早期剥离(bl)等情况，应严密观察不在宫缩时行(shxng)人工破膜宫缩间歇(jin xi)时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损掌握缩宫素应用指征预防掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放血管第三

22、十八页，共四十三页。羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中，羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质，即可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质，引起肺栓塞，严重的休克及血液不凝固的情况，使产妇发生不可控制的大出血，羊水栓塞可以发生在妊娠(rnshn)的早、中、晚各期，一旦发生羊水栓塞，即使积极地抢救，仍然死亡率十分高，产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察产妇，尤

23、其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。第五部分预后第三十九页，共四十三页。04病例(bngl)分析第四十页，共四十三页。第一部分病例介绍患者：陈玉，女，28岁，因孕4产1孕39+6周待产LOA，腹痛伴阴道流血4小时于2018年08月18日入院，入院时：T：36.5，P：80次 /分，R：19次/分，血压：110/70mmHg ，胎心,145次/分，胎膜未破，无宫缩，无既往史，无过敏史，平素月经正常。08月19日12：50少量阴道流液，胎心70-85次/分，胎膜已破，宫缩30/2,宫口开2cm,先露-2，胎心监护基线70-80次/分，急诊于13:20

24、行剖宫产术，术中娩一男婴，评3-9分转入儿科治疗。术中出血200ml,缝合皮肤时切口广泛渗血，予地塞米松静推，按压宫底，出血约500ml,无凝血块，持续少量出血，考虑羊水栓塞，启动羊水栓塞流程，共出血4500ml,转入icu治疗，于22日转入产二科，入科诊断 ：羊水栓塞，产后大出血，DIC,剖宫产术后。术后三天，目前生命体征平稳(pngwn)，予心电监护，氧气吸入,硫酸镁湿敷会阴，腹部切口理疗，预防感染 的抗生素、补液支持。严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量及阴道流血情况。第四十一页，共四十三页。THANK YOU ！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结羊水栓塞个案护理查房。在子宫收缩时，羊水可以缓冲子宫对胎儿的。胎膜(ti m)破裂：胎膜(ti m)与宫颈壁分离使血管损伤。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。1、检测母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原检测。2、检测锌2粪卟啉Kanayama等。出血时间及凝血时间延长。（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv/drip。THANK YOU第四十三页，共四十三页。羊水栓塞查房