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1、2018 年医院质控科工作计划2018 年医院质控科工作 计划2018 年医院质控科工作计划，医院医疗质量管理是医 院管理的 核心工作。 2018年质控 科要在院 领导及医务科的领导下 ，按照三 级甲等医院评审细则要求， 结合 2018 年质控工作的经验对医 疗质量进 行有效管理，现制定 2018 年工作计划如 下:一、健 全医疗质 量控制体系 医院医疗质量 控制体系 为医院医疗质量管理委员 会、质量管理职能部门、科室质控小组 和各级医 务人员自我管理的四级管理 体 系。（ 一） 医疗质量管理 委员会:医院建立 健全医疗质量管理委员会，由院长负 责，成员由业务副院长、质量 控制科 、医务科 、
2、护理部、门诊及临床、医 技、药剂科等相关科室主任组成。职责:主要是负责 制定全院医疗质量控制目标、任务， 并建立和 不断完善关于医疗 质量控制 的规章制度和医疗质量考核标准 ; 组织、实施全院医疗质量检查工作。（ 二 ） 质量管理职能 部门 :质控科牵头，组织医 务科、护 理部、门诊、医院感染科等 对各科室 质控情况 进行及时全面监督 管理; 定期进行医疗质量的检查评比 并提出奖惩意见; 并对医疗质 量中存 在的问题 ，提出改进要求及整改意见 。质控科每周二参加科室早交班，每 周 三组织业务查房，发布质控报告， 提出医疗质量改进的建议并追踪落实 ; 每周一发 放学习资料，每月一次“ 三基”考核
3、。以上结果均与绩效工资 挂钩。不 定期聘请上 级医院高年资、 高级职称 人员来我院讲课，对我院新 进人员进 行培训，组织我院业 务学习，加强业务培训 , 提高我院整体业 务水平。（ 三） 科室质控小组:各临床、医技 科室设立 质控小组，由科主任、护士 长、质控 医师、护士、药 师等人组成 。科主任 是科室医疗质量的第一责任 人，负责 对质控小组的工作进行指 导、监督。职责:制定切实 可行的科室质量管理目标、 任务、措 施及评价方法，对本科室医 疗 质量工 作进行自查、总结、上报 ; 督促落实 各项医疗法规、规章制度， 发现医疗安 全隐患及时纠正 ;完善科 室质控工 作的记录及登记，对各种质 量
4、指标做好统计、分 析、评价 ; 结合本专业特 点及技术水平，制定及修订 本科室疾病诊疗常规、技术操 作规范 、急救预 案。（ 四） 个人质 量 管理:临床医生 、护士、医技人员等医务人员是医疗 行为的具体操作者，是质量管 理的第 一道关口 ，是质量管理的重要保证。职责:规范执行 疾病诊疗常规和各项技术操作规范， 认真规范填写各种医疗文书， 确保基 础质量， 环节质量和终末质量，并为 此负责二、明确 职责，切实负责，履行岗位职责及工 作制度 让各类人员了解自己的 工作内容、范围、义务、权利、权限。将 工作职责 分发给各类工作人员手中， 并组 织进行学习，使每个医务人员明 白在自己 的岗位上必须尽
5、什么样的义 务，工作 权限 是什么，什么时候该请 示、汇报等，准确定位 , 将责任明 确到人。三、建立 、健全并落实各项规章制度 建立、健全各项规章制度，特别是以保 证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落 实，并根 据质量管理要求完善落实其 他相 关制 度。（ 一）首诊负 责制度。（ 二 ） 三级 医师査房制度。（ 三 ） 疑难病例讨论制度。（ 四 ） 会诊制度。（ 五）危重患者抢 救制度。（ 六） 手术分级管 理 制度。（ 七） 术前 讨论制度。（八） 死亡病例讨论制度（九） 分级护理制度。（十） 查对制度。（ 十一） 病历基本书写规范与病 案管理制 度。（ 十二） 交接班制度 。（ 十三）
6、临床用血审核制度。（ 十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度 。四、以 病历质量为抓手，加强 环节质量控制 各级医务人员要做好本职 工作，科 室质控小组成员要履行职责 ，切 实负 起责任，保证病历质量和医 疗安全。五、加强我院医务人员梯队建设 为从根本上 提高我院医疗质量，使我院医疗 质量得到持续发展，按照我院制订的相关 制度，加 强“三基三严”培训，加强 临床 导师制度的督察落实，加强我院 医务人员 的继续教育和规范化培训。六、建立、健全考 核体系 根据医院实际，医院医疗质 量管理委 员会将对全院 医疗质量负责 ; 医务部对医疗质量进行检查、考核 ;质控科对医疗质量的环节质量和 终末质量进行
7、检查、考核 ;对考核结果 和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。以上任务艰巨，工作量大， 不是通过 某个人的努力所能完成，在这一年 里，质 控科希望得到院级领 导的大力 支持，得到临床各科室主任 及全体医务人员的积极配 合，通过医 务科全体 同仁的齐心协力，质控科工 作更上一 个新的台阶。、修订:住院病历质量、护理文 书标准; 门急诊病历质量标准、医技 科室医疗质量标准( 检验科、放射科 、功能科 、麻醉科、药剂科 ); 质控方案及奖惩条例。 科学定 位 质控; 根据质控标准、方案、条例 , 质控科主要开展以下工作 :(1) 进行全院质量抽 查、评价 、督促、奖罚等，每月发布 质控通讯。(2) 加大力
8、度分阶 段进行重点整治。( 4)总结成绩找差距 -收集建议及意见，定期召开全院质量控 制工作分 析会。( 5) 开展 多种形式的质控活动，优秀病历评选 等。( 二) 质控管理部门 ( 质量管理科) 重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心” ，坚持每 月组织专家对各临床科室架 上运 行病历进行检查，会同病案科对 归档病历 进行抽查，对存在问题及时 书面反馈 回科 室，并提出进行整改措 施。每个月或每季度围绕抗菌药物使 用、围手 术期病人、危 重病人、新入 院病人、 临床路径病人等进行专题检 查。2、继续落实缺陷 病历点评制度。坚持每半年进行一次 全院性缺 陷病历点评， 要求科室主任 或质
9、控员参加点评会议，促进病历质 量的提高 。3 、加强对急诊 科和医技科室的质管管理， 包括检验科、输血科、放射科、超 声科、病理科、心电图室的纳入质控管 理，并定 期检查、反馈，持续改进医 疗质 量。4 、每月 组织对临 床科室医疗质量与安全管理 的各种医疗台帐进行检查，发现 问题及时要求 科室整改。5、加强门诊处方质量的管理。认 真落实处 方点评制度，同时与门诊办 、药学 部等部门加强对门诊处方的检 查力度， 发现问题及时整改。6、加强质量与安全培训 工作。对新开设的科室、重点科室或 新上岗的 医疗、 医技人员进行质量控 制方面培 训或讲课，培训后进行抽考 ，保证培训效果。7、定期或不定期组
10、织科室主任或质 控员会议 ，反馈医疗质量存在的问题 ，协 调、解决各科室在质控过程中遇 到的问题 。8 、对检查过程 中存在的医疗质量问题，根 据科室质量控制标准和按有关规定 进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效 工资挂钩 。（ 三） 加强科室 质控管理工作1 、各科室要 制订年度质控计划，每半年 和年底要 做好总结，保证质控工作 落到实处2 、各科 室主任、 质控员等质控小组成员要认 真履行职责，经常检查本科室的 病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度 的落实情 况，持续提高医疗质量 和保障医 疗安全。 存 在问题，及时整改。3、各科室每月要按时填写医疗质量 控制记录 本及相关台账记录本，对存
11、在问 题要有明确的整改措施。4、医技科室要建立质控台账，除每 月要按时 上报质控自查评分表外，要 对医 务部（ 质控科 ）反馈的问题进行 整改和记 录。三、抓好监督 、反馈和总结工作 质量管 理科每月 定期或不定期对各科室质 量与安全管理工作进行监督检查，可以 采取集中 检查，分组检查，抽查，交 叉检查 等多种形式，对检查情况及时 反馈回科 室，对存在问题要求科室限 时整改并提出改 进措施，各科室的医 疗质控小 组要经常性地开展自查自评 ，制定改进措施，每月做 好医疗台账 的填报和 科室质控小结。同时，加强 与纪检办 、护理部、院感科、医保 科、科教科、审计科、财务科等部门的 联系，将 检查情
12、况与科室质控分挂钩 ，科室 问题扣分到科室，个人问题扣 分到科室 后，由科室追究责任人。质 量管理科等职能 部门对每月检查情况 进行分析 和小结，每季度对质量检查 情况作总结。2018 年 05 月 04 日鹤岗鹤矿医院质控办主任：顔景望院长副主任：潘晓文副院长王军副院长尤东辉医务科科长科室组长:施威严外科主任兼烧伤整形手外科主任韩松岩内科主任兼心内科主任宗义云脑外科主任蒋英民五官科主任兼眼科主任张统水胸心外科主任曹莉手麻科主任刘渤辉骨一科主任薛伟骨二科主任陈士鹤骨三科主任韩松涛普外一科主任陆显峰普外二科主任聂国政泌尿外科主任赵丽荣口腔科主任张俊光耳鼻喉科主任杨晓霞中医科主任孙英琦老年病科主任解文英呼吸内科主任刘杰消化内科主任赫玉峰血液肿瘤科主任白乐君重症监护室主任杜雪萍内分泌科主任谷秀珍神经内科主任附质量控制负责人:组员:史立军王巍李艳许宏宇
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