多模式镇痛新理念课件

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1、多模式镇痛新理念第一页，共四十五页。多模式镇痛新理念第二页，共四十五页。多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念第三页，共四十五页。多模式镇痛新理念第四页，共四十五页。多模式镇痛新理念减轻减轻(jinqng)(jinqng)疼痛疼痛降低(jingd)死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归第五页，共四十五页。多模式镇痛新理念 联合使用不同作用机制的镇痛药物(yow)，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物(yow)副作用减少到最低第六页，共四十五页。多模式镇痛新理念Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 6

2、4(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.第七页，共四十五页。多模式镇痛新理念第八页，共四十五页。多模式镇痛新理念Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前 术中 术后 围手术(shush)期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行(jnxng)术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515第九页，共四十五页。多模式镇痛新理念 术前 术中 术后围手术(shush)期有必要

3、(byo)对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3第十页，共四十五页。多模式镇痛新理念 外周神经元背角(bi jio)脊根神经节疼痛(tngtng)NSAIDs抑制COX过量(guling)表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术第十一页，共四十五页。多模式镇痛新理念阿片类药物(yow)仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上

4、调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211第十二页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.第十三页，共四十五页。多模式镇痛新理念Opioid社会潜在(qinzi)成瘾性的担忧 临床医师 恶心( xn)、呕吐 呼吸抑制病人(bngrn)不良反应www.painfoundation.org Anesthesiology 2004; 101:21227第十四页，共四十五页。多模式镇痛新理念第十五页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesth Analg

5、2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉(jngmi)镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式(msh)联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组第十六页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesthesiology 2005; 103:129613044893名术后接受PCA镇痛(zhn tn)患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、

6、出血、肾衰）的发生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)第十七页，共四十五页。多模式镇痛新理念镇痛策略镇痛策略(cl)的制订的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选，选择镇痛方法，开出相应医嘱择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PA C U护 士 准 备 药 物 、 设 备护 士 准 备 药 物 、 设 备(shbi)，登记和标准化镇痛技，登记和标准化镇痛技术。术。 镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评病

7、人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与估镇痛，与APS联系。联系。 APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和病和病房护理人员，也可吸收外房护理人员，也可吸收外科专业医师。科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检查定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。副作用，处理相关问题。第十八页，共四十五页。多模式镇痛新理念电子(dinz)泵运行参数VAS、运动评分(png fn)、生命体征病人主管(zhgun)感觉 术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口 镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证

8、术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历第十九页，共四十五页。多模式镇痛新理念多模式镇痛多模式镇痛(zhn tn)(zhn tn)中之中之NSAIDsNSAIDs第二十页，共四十五页。多模式镇痛新理念第二十一页，共四十五页。多模式镇痛新理念 NSAIDs与阿片类药物联合(linh)镇痛阿片节俭(jijin)效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果第二十二页，共四十五页。多模式镇痛新理念选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价(pngji)指标包括术后最初

9、24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773第二十三页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesthesiology 2005; 103:12961304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛(zhn tn)患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。第二十四页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesthesiology 2005;102:1249-60荟萃22个

10、RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估(pn )各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。第二十五页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估(pn )各组不良反应（恶心）发生率。第二十六页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anes

11、thesiology 2005;102:1249-60入选(rxun)人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。第二十七页，共四十五页。多模式镇痛新理念Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受(jishu)术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。第二十八页，共四十五页。多模式镇痛新理念凯纷静脉注射(jn m

12、i zh sh)药物(yow)靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物(yow)从脂微球中释放氟比洛芬氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中国新药杂志.2004, 13（9）;846-8第二十九页，共四十五页。多模式镇痛新理念脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂(zhj)医学综述. 2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学(yo xu)实践杂志 1999,17(2); 97-101第三十

13、页，共四十五页。多模式镇痛新理念 PCIA加入加入(jir)氟比洛芬酯氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一唯一(wi y)批准批准PCIA使用的使用的NSAIDs第三十一页，共四十五页。多模式镇痛新理念氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应(duyng)的血药浓度变化（MeanSD，n = 10） 2016121824 01345678910VAS 疼痛评分(png fn)变化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19-2

14、2.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足24 蓝色曲线蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/ml第三十二页，共四十五页。多模式镇痛新理念术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果(xiogu)（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析Data on File 第三十三页，共四十五页。多模式镇痛新理念术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用(shyng)芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的M

15、eta分析Data on File 第三十四页，共四十五页。多模式镇痛新理念术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒(soyng)、嗜睡）Meta分析Data on File 第三十五页，共四十五页。多模式镇痛新理念多模式多模式(msh)(msh)镇痛中之区域镇痛技术镇痛中之区域镇痛技术第三十六页，共四十五页。多模式镇痛新理念第三十七页，共四十五页。多模式镇痛新理念141 项随机临床试验项随机临床试验, n = 9559, 时间到时间到1996年年 总死亡率减少总死亡率减少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深静脉血栓减少深静脉血栓减少

16、44 %, 肺栓塞减少肺栓塞减少50 %, 肺炎减少肺炎减少 39 %, 呼吸呼吸(hx)抑制抑制 59 %,输血量减少输血量减少 50 % 减少心梗和肾衰减少心梗和肾衰 死亡率不受以下因素影响死亡率不受以下因素影响: 手术过程手术过程 阻滞种类阻滞种类 (硬膜外，腰麻硬膜外，腰麻) 阻滞阻滞vs 全麻阻滞全麻阻滞益处来自应用局部麻醉并非避免益处来自应用局部麻醉并非避免(bmin)全麻的应全麻的应用用第三十八页，共四十五页。多模式镇痛新理念Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.第三十九页，共四十五页。多模式镇痛新理念Block BM, et a

17、l. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.第四十页，共四十五页。多模式镇痛新理念16RCT 硬膜外镇痛组硬膜外镇痛组 n=406，胃肠外组，胃肠外组(对照对照)n=400 第四十一页，共四十五页。多模式镇痛新理念11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（术后心肌梗死（PMI）更少）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少更少PMI总体发生率总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异

18、组间死亡率无差异硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛术后全身镇痛第四十二页，共四十五页。多模式镇痛新理念l 74RCT胸胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互(xingh)比较以及和全身性阿比较以及和全身性阿片类药物应用的比较片类药物应用的比较 Systematic Review第四十三页，共四十五页。多模式镇痛新理念第四十四页，共四十五页。多模式镇痛新理念内容(nirng)总结多模式(msh)镇痛新理念。减少阿片类药物的用量，减少其副作用。www.painfoundation.org。全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）。入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）。阻滞vs 全麻阻滞。益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用第四十五页，共四十五页。