中西医结合-闭-经课件

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1、中西医结合-闭-经闭闭 经经广州中医药大学第二临床(ln chun)医学院妇科教研室第一页，共四十四页。中西医结合-闭-经 女子年过16周岁月经尚未来潮(li cho)，或月经来潮(li cho)后又中断6个月以上者，称为“闭经” ，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经年龄超过16岁或第二性征发育成熟2年以上仍未月经来潮者； 继发性闭经以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者。概概 念念第二页，共四十四页。中西医结合-闭-经 原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女。卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%10%，在一

2、般人群中约占1%3%。 根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经。 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论(toln)范围。概概 念念第三页，共四十四页。中西医结合-闭-经 正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能(gngnng)完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。因此，无论其中任何一个环节发生功能(gngnng)或器质性病变均可引起闭经。病因和发病病因和发病(f bng)机机制制第四页，共四十四页。中西医结合-闭-经闭经常按部位闭经常按部位(bwi)分类分类 子宫性闭经(b jn) 卵巢性闭经 垂体性闭

3、经 下丘脑性闭经第五页，共四十四页。中西医结合-闭-经 闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反应，而月经调节功能及卵巢功能正常。 1、子宫发育不全或缺如 由于(yuy)副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。2、子宫内膜损伤或粘连综合征 常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。 3、子宫腔内放射治疗后 某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜。一、子宫一、子宫(zgng)性闭经性闭经 第六页，共四十四页。中西医结合-闭-经二、卵巢二、卵巢(luncho)性闭经性闭经多由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经。1、

4、先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。2、卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关症状，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化。 3、卵巢切除或组织被破坏 如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤( xng zhng li)双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。第七页，共四十四页。中西医结合-闭-经三、垂体三、垂体(chut)性闭经性闭经 主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调(shtio)，从而影响了卵巢功能而致闭经1、腺垂体功能减退2、垂体肿瘤第八页，共四十四页。中西医结合-闭-经由于下丘脑功能失调相

5、继影响了垂体、卵巢的内分泌功能而致闭经，属最常见的一类闭经。其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其它内分泌机能紊乱而引起。1、神经、精神因素如环境(hunjng)改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能，使排卵功能障碍而致闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经(b jn)第九页，共四十四页。中西医结合-闭-经2、药物抑制综合征如 避孕药而导致的继发闭经，但此类闭经常为可逆性，一般停药36个月即可自然恢复。 3、闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤，或口服(kuf)避孕药，长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低

6、导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌不足而引起闭经四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经(b jn)第十页，共四十四页。中西医结合-闭-经 4、营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血、严重肺结核等疾病，由于全身性营养不良，影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经。 5、多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍，垂体LH分泌过多(u du)，抑制了卵巢排卵而致闭经。 6、其它内分泌功能异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经(b jn)第十一页，共四十四页。中西医结合-闭-经1、局部症状、局部症状

7、月经停闭月经停闭(tngb)，或有阴道干涩，带下量少。，或有阴道干涩，带下量少。2、全身症状或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、全身症状或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。临床表现临床表现-症状症状(zhngzhung)第十二页，共四十四页。中西医结合-闭-经1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；2垂体肿瘤(zhngli)闭经：溢乳；3空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；4席

8、汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；5丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；6多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；7卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状临床表现临床表现与病因有关与病因有关(yugun)的症状的症状第十三页，共四十四页。中西医结合-闭-经v体质(tzh)瘦弱或肥胖，v第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。 临床表现临床表现体征体征第十四页，共四十四页。中西医结合-闭-经v不孕v围绝经期综合征v性冷淡v闭经日久可出现骨质疏松、骨折(gzh)v心血管疾病临床表现临床表现常见常见(chn jin)并发症并发症第十五

9、页，共四十四页。中西医结合-闭-经v诊断性刮宫及子宫内膜活体组织(zzh)检查v子宫输卵管造影v宫腔镜检查检查检查(jinch)子宫功能检查子宫功能检查第十六页，共四十四页。中西医结合-闭-经检查检查(jinch)卵巢功能检查卵巢功能检查 型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。 基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。 阴道脱落细胞检查观察(gunch)表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。第十七页，共四十四页。中西医结合-闭-经 性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。 黄体生成激素（L

10、H）、促卵泡生成激素（FSH） 雌激素（E2）、垂体泌乳素（PRL）、孕激素（P）、睾酮（T）结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。 腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰(zoshui)等改变。必要时取卵巢活体组织检查检查检查(jinch)卵巢功能检查卵巢功能检查第十八页，共四十四页。中西医结合-闭-经 促卵泡生成素（FSH） 黄体生成素（LH）一月中每隔7天检测1次，一般测定23次，至少(zhsho)有2次FSH40IUL，提示卵巢功能低下或衰竭；LH5IUL，提示垂体功能

11、低下；若FSH及LH均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。 垂体兴奋试验 蝶鞍摄片或CT检查检查垂体垂体(chut)功能检查功能检查第十九页，共四十四页。中西医结合-闭-经第一步，孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌。阴性：说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起(ynq)重视。闭经的诊断闭经的诊断(zhndun)步骤步骤第二十页，共四十四页。中西医结合-闭-经 第二步:孕雌激素序贯

12、试验。如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:说明患者子宫内膜正常，闭经(b jn)原系内源性雌激素不足。阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经闭经的诊断闭经的诊断(zhndun)步骤步骤第二十一页，共四十四页。中西医结合-闭-经 第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内(t ni)促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。闭经闭经(b jn)的诊断步骤的诊断步骤第二十二

13、页，共四十四页。中西医结合-闭-经 第四步:垂体(chut)兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。 方法：促黄体释放素（LH-RH）100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法(radio immunity)测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH 较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。闭经的诊断闭经的诊断(zhndun)步骤步骤

14、第二十三页，共四十四页。中西医结合-闭-经图图 8 - 1 闭 经 的 诊 断闭 经 的 诊 断(zhndun)步骤步骤第二十四页，共四十四页。中西医结合-闭-经 闭经的临床闭经的临床(ln chun)特点是月经停闭不来特点是月经停闭不来 与与早孕早孕相鉴别相鉴别 与与胎死不下胎死不下的鉴别的鉴别 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第二十五页，共四十四页。中西医结合-闭-经西医西医(xy)治疗治疗-全身治疗全身治疗(zhlio)-病因治疗病因治疗-激素治疗激素治疗-其他治疗其他治疗第二十六页，共四十四页。中西医结合-闭-经适应症： 机体激素不足或某种激素过多患者1、性激素替代治疗(zhlio) a

15、 雌激素替代 ：单纯少用 b雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者 c 孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者2、促排卵：适用于有生育要求者3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵 西医西医(xy)治疗治疗-激素治疗激素治疗第二十七页，共四十四页。中西医结合-闭-经1、甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。 2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进(kngjn)所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。 3、手术治疗用于中枢神经系统肿瘤患者。西医西医(xy)治疗治疗其他治疗、手术治疗其他治疗、手术治疗第二十八页，共

16、四十四页。中西医结合-闭-经一、精血不足，血海空虚一、精血不足，血海空虚（一） 肝肾(n shn)阴虚（二） 气血虚弱（三） 阴虚血燥中医中医(zhngy)病因病机病因病机 第二十九页，共四十四页。中西医结合-闭-经二、冲任瘀阻，经血不泻二、冲任瘀阻，经血不泻（一） 气滞血瘀（二） 痰湿阻滞 从上可见，闭经(b jn)的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换中医中医(zhngy)病因病机病因病机 第三十页，共四十四页。中西医结合-

17、闭-经中医辨证中医辨证(binzhng)治疗治疗1）脾肾两虚）脾肾两虚证候特点证候特点:月经逐渐停闭月经逐渐停闭(tngb)，头晕耳鸣，腰膝酸软，少气，头晕耳鸣，腰膝酸软，少气懒言，神疲乏力，心悸气短，少寐多梦，面色萎黄，或色白无懒言，神疲乏力，心悸气短，少寐多梦，面色萎黄，或色白无华，舌淡，苔薄白，脉虚细。华，舌淡，苔薄白，脉虚细。治法治法:健脾益肾，养血调经。健脾益肾，养血调经。方药方药:大营煎加味。大营煎加味。第三十一页，共四十四页。中西医结合-闭-经2） 肝肾阴虚肝肾阴虚 证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病

18、后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。无苔，脉多沉弱或细数无力。 治法：补益治法：补益(by)肝肾，养血通经。肝肾，养血通经。 方药：育阴汤。方药：育阴汤。中医辨证中医辨证(binzhng)治疗治疗第三十二页，共四十四页。中西医结合-闭-经 3）阴虚血燥）阴虚血燥

19、证侯特点：月经证侯特点：月经(yujng)量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。 治法：滋阴益血，通盛冲任。治法：滋阴益血，通盛冲任。 方药：加减一阴煎加味。方药：加减一阴煎加味。 中医辨证中医辨证(binzhng)治疗治疗第三十三页，共四十四页。中西医结合-闭-经 4）气血虚弱）气血虚弱 证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少

20、，经色淡而质薄，继而质薄，继而(j r)经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。苔少或白薄，脉沉缓或虚数。 治法：益气养血，调补冲任。治法：益气养血，调补冲任。 方药：滋血汤加紫河车粉。方药：滋血汤加紫河车粉。 中医辨证中医辨证(binzhng)治疗治疗第三十四页，共四十四页。中西医结合-闭-经5）气滞血瘀）气滞血瘀 证侯特点：既往月经正常证侯特点：既往月经正常(zhngchng)，突然停闭不行，伴情志，突然停闭不

21、行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常(zhngchng)或暗或有或暗或有瘀斑，苔正常瘀斑，苔正常(zhngchng)或薄黄，脉弦或紧。或薄黄，脉弦或紧。 治法：活血化瘀，调理冲任。治法：活血化瘀，调理冲任。 方药：膈下逐瘀汤加川牛膝。方药：膈下逐瘀汤加川牛膝。 中医中医(zhngy)辨证辨证治疗治疗第三十五页，共四十四页。中西医结合-闭-经中医辨证中医辨证(binzhng)治疗治疗5）痰湿阻滞）痰湿阻滞 证侯特点：月经量少、延后渐至停闭证侯特点：月经量少、延后渐至停闭(tngb)，形体日渐肥胖，形体日渐肥胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清

22、稀，或胸胁满闷，或，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。 治法：除湿化痰，调理冲任。治法：除湿化痰，调理冲任。 方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。第三十六页，共四十四页。中西医结合-闭-经刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2001年2月11日。主诉：主诉：闭经1年。现病史：现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直

23、(yzh)停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。医案医案(y n)举例举例第三十七页，共四十四页。中西医结合-闭-经查体：双乳稍萎缩。妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫(zgng)稍小、形态正常， 双附件未扪及包块。B超检查: 子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。内分泌检查: E-2明显下降，FSH、LH升高。提问：提问：1、西医诊断、西医诊断(zhndun)？ 2、中医诊断？、中医诊断？ 3、辨证论治？、辨证论治？医案医案(y n)举例举例第三十八页，共四十四

24、页。中西医结合-闭-经本病特点：本病特点：36岁育龄期患者，闭经1年。伴随症状：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。检查：双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫(zgng)稍小。内分泌检查：E2降低，FSH、LH高。医案医案(y n)分分析析第三十九页，共四十四页。中西医结合-闭-经病案病案(bng n)分析分析闭经查因：闭经查因： 子宫性闭经：患者(hunzh)既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史。 卵巢性闭经:有可能， 需继续分析 垂体性闭经：FSH、LH升高，故可排除下丘脑性闭经第四十页，共四十四页。中西医结合-闭-经病案回顾：病案回顾： 潮热汗

25、出、性欲减退、阴道干涩似卵巢功能低下，绝经期改变 乳房稍萎缩，子宫稍小属体内(t ni)雌孕激素不足之体征。 E2降低提示卵巢功能低下。 FSH、LH高卵巢功能衰退，引起垂体激素升高，符合绝经的内分泌改变。 印象：绝经期的改变，但患者只有36岁，故支持卵巢早衰的诊断。医案医案(y n)分析分析第四十一页，共四十四页。中西医结合-闭-经西医诊断西医诊断: 卵巢早衰。卵巢早衰。中医诊断中医诊断: 闭经闭经辨证分型辨证分型: 肝肾亏虚，精血不足。肝肾亏虚，精血不足。治法：治法：先予养阴清热，滋养精血为治先予养阴清热，滋养精血为治; 继用调理脾胃，滋养肝肾图之。继用调理脾胃，滋养肝肾图之。 方药方药(

26、fngyo)：加减青蒿鳖甲汤。加减青蒿鳖甲汤。病案病案(bng n)分析分析第四十二页，共四十四页。中西医结合-闭-经病案病案(bng n)分析分析本病西医治疗： 卵巢早衰，需补充雌孕激素治疗。 可选用(xunyng)：妈富隆 1片 每天1次结局：结局：患者经治疗后，潮热汗出、阴道干涩、性欲减退等症状消失，服药期间月经每月一至，量中等。问题：患者问题：患者(hunzh)可以再生育吗？可以再生育吗？第四十三页，共四十四页。中西医结合-闭-经内容(nirng)总结闭 经。型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松(d si m sn)。（一） 气滞血瘀。（二） 痰湿阻滞。尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。乳房稍萎缩，子宫稍小属体内雌孕激素不足之体征。问题：患者可以再生育吗第四十四页，共四十四页。