-风湿病科--尪痹类风湿关节炎中医诊疗方案年版

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1、尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2.西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年 ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少1小时（6周）3个或3个以上关节区的关节炎（6周）腕、掌指关节或近端指间关节炎（6周）对称性关节炎（6周）皮下类风湿结节手X线改变类风湿因子阳性有上述七项中四项

2、者即可诊断为类风湿关节炎。（2）2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节- 1个大关节（0分）- 210大关节（1分）- 13小关节（有或没有大关节）（2分）- 410小关节（有或没有大关节）（3分）- 超过10个关节（至少一个小关节）（5分)B：血清学 （至少需要1项结果）- RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0分）- RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（2分）- RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物 （至少需要1项结果)- CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分）D：滑膜炎持续时间- 6周（0分）- 6周（1分）注：

3、在AD内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。总分6分者可诊断为RA。（二）证候诊断1.风寒湿痹证：关节疼痛、重者，或有肿胀，风邪偏盛者痛处游走不定，寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。2.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。3.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。4.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔

4、薄白，脉细弱。二、治疗方法（一）辨证论治1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，祛湿通络（1）推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。（2）中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成200ml,使用中医泡脚桶，每次1530分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。（3）穴位贴敷：选用具有祛风散寒，祛湿通络药物，并用胶布固定，一般贴敷6h取

5、下，注意预防皮肤过敏反应。（4）对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保持水温在42度左右，泡洗时间1530分钟。（5）中药离子导入技术：根据病情特点，选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒，祛湿通络作用中药，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通过专门的离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，使用导入的药物温度控制在37度左右，避免水温太高或电流过大，

6、从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。2.湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络（1） 推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等，血虚合并湿热痹阻者可选用当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。（2） 中药泡洗：选用清热除湿，活血通络中药进行泡洗治疗。（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。（4）中药外敷疗法：根据病情选用清热除湿，活血通络之品进行外敷治疗。操作：温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.81cm，外敷时间30分钟后洗净，避免皮肤

7、过敏反应。（5）饮食疗法：宜食用宜进食清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。食疗方：丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。3.痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络（1） 推荐方药：小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎等。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药泡洗：选用活血行瘀，化痰通络中药进行泡洗治疗。（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用皂刺、夏枯草、乳香、没药等具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。（4）穴位贴敷：可根据病情选用活血行瘀，化痰通络药物，贴

8、敷于关节局部，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。4.肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络（1） 推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草等。若伴有气血两虚者，亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。常选用当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。（3）中药离子导入：根据病情特点，选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证加减。 （4）饮

9、食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑豆等。食疗方：山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者，宜食补益气血的食品，如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方：大枣山药粥、乌鸡汤。气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品。此外，可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。（二）其他中医特色疗法以下中医疗法技术适用于所有证候。1.贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。

10、操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷46h可取下，注意关注皮肤反应，出现皮肤过敏者需及时取下，必要时请皮肤科专科大夫协助处理。2.针灸治疗：对于关节疼痛者，可辨证选用针灸治疗。主穴：行痹：合谷、血海、外关；痛痹：合谷，足三里、曲池；着痹：足三里、阴陵泉、丰隆；热痹：大椎、曲池。根据病机，可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。针刺方法：寒湿偏重者，以针为主，针灸并用。热邪偏盛者，则应浅刺、疾刺或刺络放血。久病肝肾亏虚者，使用补法。3.针刀疗法：对于关节局部有压痛，或有触及结节者，根据病情选用针刀疗法治疗，以减轻疼痛，改善关节功能。操作

11、：常规无菌消毒操作，根据受累关节，选用合适的压痛点或结节处，进行经筋的松解，起到活血化瘀，通络止痛的效果。治疗后可适量活动，改善关节的功能。4.康复训练：（1）关节康复训练：有关节功能障碍者，操作时主要根据对受累关节的功能测试结果及影响活动的因素确定，常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模式。患者每天至少锻炼30分钟，注意应在四肢关节在不引起疼痛的范围内，每天至少1次，1周可休息12天。（2）骨质疏松康复训练：伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（三）西医治疗西医治疗可参照中华医学会风湿病分会类风湿关节炎诊治指南，根据病情选用改善病情抗风湿药物（DMARDs）、非甾体抗炎

12、药（NSAIDs)、激素等进行治疗。若出现关节腔积液者，可根据病情选用复方倍他米松行关节腔注射；如膝关节中-重度滑膜炎合并积液，内科保守治疗效果不佳者，可选择超微创针刀镜手术；RA晚期关节严重畸形者，可行关节置换术治疗。（四）护理调摄要点1.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。2.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激；帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。3.护理：（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节应尽量伸直，肘关节应尽量屈曲等。（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼

13、全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准参照2002年中药新药临床研究指导原则。临床缓解:中医临床症状基本缓解，症状积分减少70%。显效:中医临床症状明显改善，症状积分减少50%。有效:中医临床症状好转，症状积分减少20%。无效:中医临床症状无改善，甚或加重，症状积分减少不足20%。2.西医疗效判断标准（1）疾病活动度评价：参照http:/www.das-score.nl/das28/en/网站国际DAS（disease activity scor

14、e for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分拟定。（2）参照http:/www.4s- Assessment Questionnaire，HAQ）拟定；3.生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。（二）评价方法1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。（1）症状/体征分级标准：关节疼痛0分：关节不疼或疼痛消失2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀0分：关节无肿胀或肿胀消失2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显4

15、分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显6分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或压痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/33分：关节活动严重受限，关节活动范围减少1/2，甚或僵直晨僵0分：无1分：晨僵1h2分：晨僵1h、2h3分：晨僵2h2.西医疗效评价：参照西医疗效评价标准，以疼痛VAS评分、DAS28变化进行评价。（1）视

16、觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价关节疼痛采用100mm的视觉模拟评分，0mm表示无疼痛，100mm表示极度疼痛。轻度疼痛记录为130mm，中度疼痛记录为31-60mm，重度疼痛记录为61100mm。 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（2）疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。 需要： 关节压痛数（0-28个） 关节肿胀数（0-28个） CRP（mg/L） VAS患者总体健康评价（mm） 0 10 20

17、 30 40 50 60 70 80 90 100详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28（CRP）分数。DAS28-4(crp) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96备注：TJC28：压痛关节数；SJC28：肿胀关节数；CRP：C反应蛋白；GH：采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。3.生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。健康评价调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）评价；在过去的一周内您进行下述活动无困难 0稍有困难 1很困难 2不能进行 3穿衣和梳洗1能自己穿衣吗？包括系鞋带/纽扣?2能自己梳头吗?起身3能从无扶手的椅子中直接站起来吗?4能自己上床/下床吗?饮食5能拿筷子吗？6能将装满水的杯子送到嘴边吗?7能开启未启封的易拉罐吗?行走8能出门在平路上行走吗?9能上五个楼梯台阶吗?个人卫生10能自己洗澡并擦干身体吗?11能洗盆浴吗？12能自己上厕所吗?触物13弯腰拾起地上东西?14伸手摘下衣架上的衣帽?握物15能用钥匙开门吗？16能打开已打开过的罐头瓶吗？17能开关水龙头吗?活动18能出门到商店购物吗?19能上下公共汽车或出租车吗?20能做家务吗，如扫地、收拾房间、洗菜? （中国中医科学院广安门医院）