原醛的诊治指南课件

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1、原醛的诊治指南原发性醛固酮增多症筛查及诊治指南内分泌代谢科内分泌代谢科原醛的诊治指南原醛的诊治指南原醛的病因分类及流行病学 原醛的筛查原醛的诊断原醛的治疗1 12 23 34 4原醛的诊治指南原醛（原醛（primary aldosteronismprimary aldosteronism，PAPA）n原醛是一组醛固酮分泌过多，肾素原醛是一组醛固酮分泌过多，肾素- -血管紧张素系统受血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病抑制但不受钠负荷调节的疾病n 醛固酮分泌增多主要在于醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），律失常、心肌纤维化和

2、心力衰竭），血浆肾素受抑制、血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾钠潴留、排钾增多而导致低血钾n发病年龄高峰为发病年龄高峰为30 50 30 50 岁岁, , 女性多于男性女性多于男性原醛的诊治指南PA的病因类型 肾上腺醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 (primary adrenal hyperplas

3、ia, PAH) 产生醛固酮的肾上腺癌 (aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)原醛的诊治指南PA的流行病学 既往资料：占轻中度高血压的1%，并认为低血钾是必要条件 目前资料显示：PA在高血压中的比例大于10%（断面或前瞻性研究），在药物难治性高血压中约为1723% Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Sin

4、gapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:28542859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300 原醛的诊治指南PA的流行病学 低血钾在PA中并不多见 近期的研究证实：只有较少数的患者存在低钾，病情严重者容易发生低钾 半数的APA和约17%的IHA患者有低钾 因此低钾不是诊断PA的必要条件，其敏感性较低，

5、PA中低钾的阳性率也较低 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300 Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232238 原醛的诊治指南Page 8原醛的筛查 原醛的病因及流行病学原醛的诊断原醛的

6、治疗2 21 13 34 4原醛的诊治指南PA筛查的必要性 患病率高 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率 Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M, etc. Evidence for abnormal left ventricular structure andfunction in

7、 normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076 原醛的诊治指南高危人群的筛查 JNC高血压分级为2、3级者 口服药物较难以控制的高血压（应用三种或以上的抗高血压药物时，血压仍大于140/90mmHg） 高血压伴低钾者 应用利尿剂后容易引起低血钾者 高血压伴肾上腺意外瘤者 早发高血压家族史 在年轻时（40岁）已发生脑血管事件者 PA的一级亲属原醛的诊治指南PA筛查的方法 单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异

8、性低 推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结果有怀疑时，可进行重复测定原醛的诊治指南ARR测定的注意事项 测定前的准备： 尽量纠正低血钾 一般不用限制钠盐的摄入 停用显著影响结果的药物至少4周： 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利 排钾利尿剂：速尿，双克等 甘草类药物 尽量控制好血压，对结果影响较小的降压药物： 非二氢吡啶类：维拉帕米缓释片 血管舒张剂：肼屈嗪 受体拮抗剂：哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪原醛的诊治指南ARR测定的注意事项 如果在停用上述药物后，并且血压得到控制的情况下，测定的ARR无法

9、诊断，则停用下述的药物至少2周： 受体阻滞剂， 中枢-2受体激动剂（可乐定，-甲基多巴等）， 非甾体抗炎药 ACEI，ARB及肾素受体抑制剂 二氢吡啶类原醛的诊治指南ARR测定的注意事项 采血要求 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 避免溶血和凝血 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻原醛的诊治指南ARR测定结果的影响因素 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR 采血时间，饮食，体位的要求 药物治疗情况 采血的方法 血钾水平 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性原醛的诊治指南ARR结果的判定 ARR较正常值升高时，可采用确诊

10、试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切点值：20-40 有研究者认为：Ald水平和ARR同时升高才能说明有意义（一般血浆Ald大于416pmol/L，即15ng/dl），是否同时采用两个指标，需临床医师灵活掌握原醛的诊治指南Page 17原醛的诊断 原醛的病因及流行病学原醛的筛查原醛的治疗3 3 1 12 24 4原醛的诊治指南PA的确诊试验 ARR阳性者，可采用一下四种确诊试验证实 口服钠负荷试验 生理盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 开搏通试验 无法证实其中一种比另一种方法更好，应根据费用、病人的依从性、实验室情况及专家意见等原醛的诊治指南口服钠负荷试验 方

11、法：钠盐摄入200mmol/d（6g/d）连续3天,以24h尿钠来证实，同时应用氯化钾缓蚀剂使血钾保持在正常水平，测定3d-4d时的24h尿Ald水平 结果解释： 尿Ald10g/24h（27.7nmol/d），并排除肾脏疾病后，PA的可能性较小 尿Ald 12g/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald 14g/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic 则PA可能性很大 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做原醛的诊治指南生理盐水输注试验 方法：试验前平卧至少1h，早上8:00-9:30开始，4h内输入生理盐水2L，抽取0

12、h和4h的Ald，PRA，皮质醇，血钾，全程监测患者血压和心率 结果解释： 输注生理盐水后，Ald 5ng/dl者，PA可能性小 Ald 5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于510ng/dl者，不确定 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做 原醛的诊治指南氟氢可的松抑制试验 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾，使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血浆皮质醇 结果解释：第4天时，若10:0

13、0的PRA1ng/ml.h，并在排除ACTH影响后，10:00血浆皮质醇的水平小于7:00，在此前提下，10:00的Ald 6ng/dl，则可确诊PA原醛的诊治指南氟氢可的松抑制试验 优点： 本法最敏感 减少了非肾素原因引起的Ald的变化 考虑到了血钾这个影响因素 操作比较安全 缺点 试验进行起来比较繁琐原醛的诊治指南开搏通试验 方法：坐位或站位1h后，口服开博通2550mg，保持坐位，采集0h、1h和2h的血标本，测定PRA、Ald和皮质醇 结果解释： 生理情况下，口服开博通后，Ald会被抑制30% PA中，Ald不被抑制，肾素被抑制，IHA中偶可见Ald的下降 缺点：有报道假阳性结果较多，

14、并且很多结果较难判定原醛的诊治指南PA亚型的诊断 所有诊断为PA的人都应行肾上腺CT，同时可以排除可能为肾上腺癌的大肿块 当需要手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（AVS） 诊断时年龄小于20岁，或者有PA家族史者，或者年轻时即发生脑血管事件者，应进行基因学检查，以排除GRA原醛的诊治指南肾上腺CT CT的发现： 正常肾上腺 单侧大腺瘤（1cm） 单侧小腺瘤（1cm） 单侧肾上腺增粗 双侧大腺瘤或者微腺瘤，或者两者合并存在 敏感性：78%，特异性：75% Gordon RD. Diagnostic investigations in primary aldosteronism. In:Zanch

15、etti A, ed. Clinical medicine series on hypertension. Maidenhead, UK: McGraw-Hill International; 2001, 101111 原醛的诊治指南肾上腺CT 各种类型PA的CT表现 APA多为低密度小结节 IHA可能表现为正常或者结节样改变 产Ald的肾上腺癌多为4cm的结节，偶尔可以较小，同时有恶性肿瘤的其他改变原醛的诊治指南肾上腺CT CT的局限性 当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的APA误认为IHA 部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜行单侧肾上腺切除术 大于40岁的人群中，无功能单侧大腺

16、瘤常见，CT无法与APA区分 单侧的肾上腺增生区分率较低 对于小于1cm的腺瘤检测率较低 MRI不优于CT，不推荐原醛的诊治指南肾上腺静脉取血（AVS） AVS是区分肾上腺单双侧病变最好的方法，为手术做准备 方法：采血开始前30分钟，开始静脉输注ACTH的情况下（50g/h），取双侧的肾上腺静脉血，测定Ald及皮质醇，可用皮质醇的结果校正Ald 结果：两侧的Ald比值大于1:4，说明一侧Ald分泌增多 小于1:3，说明两侧分泌增多 介于两者之间，单侧或双侧病变 敏感性95%，特异性100% Young WF, etc. Role for adrenal venous sampling in p

17、rimary aldosteronism. Surgery，2004，136:12271235 原醛的诊治指南肾上腺静脉取血（AVS） 注意： AVS操作较困难，应由有经验的放射科或介入科医生进行操作 AVS为侵入性检查，若PA诊断不明确者不建议做 防止出血及肾上腺梗死 40岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行AVS 若AVS失败： 可重复做一次 用盐皮质激素受体（MR）拮抗剂治疗 参考CT等结果进行手术治疗 其他试验：体位刺激实验，碘化胆固醇显像，18-羟肾上腺皮质甾酮测定原醛的诊治指南Page 30原醛的治疗原醛的病因及流行病学原醛的筛查原醛的诊断4 41 12 2 3 3 原醛的诊治指

18、南治疗推荐 单侧PA（APA及UAH）者采用腹腔镜单侧肾上腺切除术，无法手术或不愿手术者，用MR拮抗剂治疗 双侧PA者，采用MR拮抗剂治疗，首选螺内酯，依普利酮也可作为一个选择 GRA者可采用小剂量的糖皮质激素治疗，纠正血压及血钾异常原醛的诊治指南手术治疗 术前应积极纠正低血钾和高血压，可用MR拮抗剂 术后可立即查血浆Ald和肾素活性，作为早期治疗的反应 术后第一天可停止补钾，停止螺内酯治疗，在可能的情况下逐渐减少其他降压药的剂量 除非低钾（3.0mmol/L），静脉液体应用生理盐水，逐步加大钠盐的摄入，避免因低醛固酮水平引起的高血钾 一般高血压在16个月开始下降，至少3个月后可行氟氢可的松抑

19、制试验看是否治愈原醛的诊治指南药物治疗 双侧病变者选择MR拮抗剂治疗，螺内酯作为基础，依普利酮作为可选药物 双侧病变包括：特发性双侧肾上腺增生（IHA），双侧APA，和GRA 有研究报道：IHA经单侧或双侧肾上腺切除后，高血压治愈率仅为19% 没有RCT证实药物治疗PA的有效性 肾功能不全时（GFR60ml/min.1.73m2），应用MR拮抗剂时，注意高血钾的风险，肾病IV期时，避免使用 Gunnells Jr JC, etc. Primary aldosteronism.Arch Intern Med,1967, 120:568574 Priestley JT, etc. Primary

20、aldosteronism:surgical management and pathologic findings. Mayo Clin Proc,1968, 43:761775 原醛的诊治指南MR拮抗剂 螺内酯 作为PA药物治疗的首选 很多临床研究证实了其在PA中的作用，半数病人但用可获得血压的良好控制 剂量：12.525mg qd开始，逐渐加量至100mg/d 副作用：抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响 如：男子乳房女性化，50mg/d时，有6.9%发生 150mg/d时，有52%发生 加用双克、阿米洛利等可减少其副作用 Jeunemaitre X, etc. Efficacy and

21、 tolerance of spironolactone in essentialhypertension. Am J Cardiol, 1987, 60:820825 原醛的诊治指南MR拮抗剂 依普利酮 新型选择性MR受体拮抗剂，无抗雄激素样作用 在美国和日本用于原发性高血压以及心梗后心衰 有螺内酯60%的MR拮抗作用 半衰期短，25mg qd或bid开始 目前缺乏大型临床研究的证据 若螺内酯的副作用无法耐受时，可选择本药原醛的诊治指南GRA的治疗 采用最小剂量的糖皮质激素控制血压和血钾水平 建议：地塞米松或者强的松抑制ACTH分泌，睡前服用抑制ACTH高峰 起始剂量：地塞米松 0.125mg0.25mg/d 强的松 2.55mg/d 监测Ald和肾素水平可评价治疗效果 若血压控制不理想，可加用MR拮抗剂 儿童首选依普利酮，避免激素和螺内酯的副作用原醛的诊治指南PAPA筛查及诊治流程筛查及诊治流程原醛的诊治指南