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1、知晓率情况1. 4. 4. 1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能力。A应急预案与流程的员工知晓率到达 100%o （现场主要提问消防、院感爆发、职业暴露处理应急预案与流 程）8. 6. 1落实创立“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执业环境有成效B相关负责人对创立“平安医院” 主要内容的知晓率290%。2. 7. 2. 1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工 作流程。B患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率295%.3. 9. 1. 1有主动报告医疗平安（不良）事件的制度与工作流程。（） C医务人员对不良事件报告制度
2、的知晓率100虬B全院员工 对不良事件报告制度的知晓率100%。4. 5. 7. 3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控 与评价。C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一， 医师知晓率100%。4. 6. 1. 1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。C手 术医师知晓率10096。4. 6. 1. 2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。C手术医师 知晓率100%o4. 7. 1. 1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。C 麻醉医师知晓率100虬4. 7. 4. 2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。C麻醉医师对 规范和流程的知晓率100%4. 10. 3.
3、1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根 据标准预防的原那么，采取标准防护措施。A相关人员对职业防护和 职业暴露处置知晓率100%o4. 10. 5. 1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培 训与传染病处置演练。A医务人员传染病处置流程知晓率100%。4. 16. 2. 9实验室建立化学危险品的管理制度。C相关人员对制度 和预案的知晓率100%。(主要是检验科、病理科、药剂科等人员)4. 19. 1. 2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定 输血管理文件。B输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。4. 19. 5. 4有控制输血严重危害(SHOT)的方案
4、与实施情况记录。 () C职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的反响率为100%。A相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范 与流程，知晓率100%。（医生和护士）4. 20. 3. 3有医院感染爆发报告流程与处置预案。C相关人员对 医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达100虬（医生和护士）4. 20. 4. 1执行手卫生规范，实施依从性监管。C医务人员手卫 生知识知晓率100队（全院职工）4. 21. 3. 2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意, 保障患者平安。C相关医师对上述要求知晓率100虬2. 4. 1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及 技
5、术要求的绩效考核方法与评优、晋升、薪酬挂钩。B绩效考核方案 能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率280队5. 3. 2. 1优质护理服务落实到位。（） C有优质护理服务的目 标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护理人员知晓率10096。5. 4. 2. 1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。B护理人员 对护理平安（不良）事件报告制度的知晓率100%。6. 1. 2. 2医院开展法律法规教育，有教育评价。B员工对岗位相 关的常用法律法规知晓率290%。A员工对岗位相关的常用法律法规 知晓率100%。7. 1. 5. 1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教
6、育，提高职工认真履行本岗位职责及执行 相关规章制度自觉性。B各部门和员工对相关规章制度和岗位职责 知晓率290虬6. 2. 1. 2医院应对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大 额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理 权限和规定报批与公示，由职工监督。（） B多种渠道和方式公开 “三重一大”信息，职工知晓率280%6. 2. 2. 2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确 各部门职能划分，表达分层管理。各部门据此制定内部工作制度和 流程。A管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职 责知晓率100%o6. 2. 2. 3加强管理部门的效能建设，实行目标
7、管理责任制。C职 能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率280队6. 3. 1. 1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。B医院的宗 旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率280%。6. 3. 2. 1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与 中长期规划以及年度计划。B科室员工对本科室计划的主要目标知 晓率280虹A各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以 及本部门、本科室的计划任务知晓率290%.6. 4. 1. 1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。B相关人 员对本部门、本岗位的履职要求知晓率280机6. 7. 4. 2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断 物化的特色价值趋向、行为标准。C有对员工医院价值取向的培训 和教育，员工知晓率到达90%。4. 2. 4. 2落实患者平安目标。C员工对患者平安目标的知晓率2 90%。（全院员工）
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