骨科抗生素使用课件

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1、主题：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。因MCR-1被发现n意味“最后一道防线”有被攻破可能！规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，后又发布了抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿。合理应用判断标准合理应用判断标准给 药 方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症药物对细菌敏感中介度耐药预 防 用药术前2h,术后3d手术当日,术后7d术前1d,术后8d应 用 疗程3d,10d2d,14d1d,14d配伍两种以内有协同3种无禁忌3种以上有禁忌剂量合适过高或过低途径正确相对合理不起作用药 物 反应轻中严重诺氟沙星、环

2、丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。(三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。(四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生虫药均为一线用药制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟

3、、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。n*限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用无菌或潜在感染的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。用用药药给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过48小时。若有人工植入物手术（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间

4、。前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。2有有内内植植物物术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于72小时，可根据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。3关关节节置置换换非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度

5、达到最高。手术时间大于3个小时，术中再追加一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗57天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。4开开放放性性损损类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗37天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗57天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏

6、试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴，12小时一次或8小时一次治疗。感感染染性性疾疾试验的结果而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。n抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同

7、抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。1骨、骨、关关最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后

8、进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。肠球菌

9、属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。2骨骨与与于骨质血液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在1年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链

10、霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-异烟肼(300mg，口服，1/日)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-链霉素(750mg，肌注，1/日)联合化疗方案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的3个月）使用，该方案治疗3周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼-利福平-吡嗪酰胺或异烟肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗(多在9个月左右)。有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药

11、联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结5 核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为2个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。3术术后后伤伤口口后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止感染进一步扩大，形

12、成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。1.毒毒起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。n造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。n肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶和、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。吐、上腹饱胀及食欲减退

13、等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。n长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。n抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素和。急性出血性

14、肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。n抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。2.耐耐药药性性的的改改变变使使抗抗菌菌药药物物无无法法进进入入细细胞胞内。内。n4.细细菌菌产产生生药药泵泵将将进进入入细细胞胞的的抗抗生生素素泵泵出出细细胞：胞：细细菌菌产产生生的的一一

15、种种主主动动运运输输方方式，式，将将进进入入细细胞胞内内的的药药物物泵泵出出至至胞胞外。外。n5.改改变变代代谢谢途途径：径：如如磺磺胺胺药药与与对对氨氨基基苯苯甲甲苯苯酸酸（PABA），竞竞争争二二氢氢喋喋酸酸合合成成酶酶而而产产生生抑抑菌菌作作用。用。再再如，如，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌多多次次接接触触磺磺胺胺药药后，后，其其自自身身的的PABA 产产量量增增加，加，可可达达原原敏敏感感菌菌产产量量的的20100 倍，倍，后后者者与与磺磺胺胺药药竞竞争争二二氢氢喋喋酸酸合合成成酶，酶，使使磺磺胺胺药药的的作作用用下下降降甚甚至至消消失失抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不

16、用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。有有效效地地控控制制感感染染现在不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗

17、生素只对细菌性感冒有用。由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；即便见了效，也应该服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。同样地，一旦见效就停药，症状复发再次用药，如此反反复复，相当于增加了药物对细菌的自然选择时间，也会使细菌对这种药物产生抗药性。