医院成本管理战略与实践

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1、薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅

2、蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅

3、蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆

4、蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄

5、螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄

6、莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅

7、蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃

8、蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃

9、葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄

10、薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂

11、薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃

12、薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃

13、虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁

14、蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃虿羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆莅螆膁膅薇肁肇膅蚀袄羃膄螂蚇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蚁蚂膀芈螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肃莃葿螆罿莃薁羂袅莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇蒇蒀蚄膆蒇薂袀肂蒆蚅蚂羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃 医院成本管理战略与实践哈尔滨医科大学第五临床医学院 李旭东 我们正在经历和面对的是一个迅速变革的时代，经济一体化、资本市场化、经营集约化、服务产业化的浪潮奔涌，甚至我们的日常生

15、活“比特化”也在悄悄弥漫。迅速变革的时代要求我们不得不花很多的精力去迎接她的挑战，医疗卫生行业作为关系国计民生的重要行业领域我们要面对什么呢？与时俱进的医院管理者应当如何迎接未来？ 一、变化的时代要求我们实施不同于已往的管理作为承担相当公益职能的社会组织，医院曾经是不能也不许讨论经营问题的领域，医院的具体经济管理工作曾经更象某些特定物资的收发保管者，财务人员也更象对国家财政报帐的出纳员，我们也经历了从建国不久历时近三十年没有什么变化的简单核算，甚至在人们眼里事业会计、预算会计、医院会计几乎成了低水平管理的代名词。感谢我们能够与一个充满变革时代相逢，我们也可以领略“创富时代”的风云变换，同时我们

16、也深深的感受到落伍和被淘汰的危机就在身边相伴，不管理论家们对医院性质的讨论进行到了那里，我们面对的是实实在在的市场环境，每个医院管理者几乎每天睁开眼睛必须想的这样的四件事1外投资者对中国大陆投资不可止歇的热情迅速在医疗卫生领域蔓延，祸兮福兮2国家医疗改革和社会保障体制改革对医院的巨大压力，机遇还是挑战3医院之间围绕技术、市场、人才、服务、品牌的激烈竞争硝烟弥漫，胜负难料4臵身市场环境之中，市场战略、经营管理的全新、全套课题对医院管理者的考验请大家对号，如果你是医院的领导者，请用你的智慧和胆识为医院的生存和发展决策；如果你是管理和财会人员，准备好你的知识、技能和理念为前面的领导者提供服务。二、社

17、会主义市场经济环境下医院成本管理的必要性首先强调我这里谈及的医院成本管理不同于计划经济时期简单的成本管理概念，社会主义市场经济环境下的医院成本管理和核算是现代医院管理的基础环节，是科学的医院经营战略、经营决策的依据和实现的手段，是资本运营利器的微观体现。这里与传统成本管理的意义和作用进行对比。1适应客观经济规律、科学管理的需要2提高医院经济和社会效益的需要3是有效利用卫生资源的需要4补偿医疗服务耗费的需要5确定合理的医疗服务价格的需要6确立科学的薪酬体系的依据上面的作用的总结似乎很周延，但是作为说给专业经济管理和财务人员而言，过于原则近乎于废话，特别是忽视了最根本的使命是为医院发展的战略和决策

18、服务，事实上这样的任务转变，带给医院财会人员的是从知识体系到理财观念，从专业技术方法和实现的技术手段引发的变革都是飞跃式的。以上观点通过一些目前医院经营的实际例子证明之。三、医院成本核算过程中需要侧重解决的经济关系和要点1，如何调动和鼓励业务量的增长解决如何用经济指标调动职工增收（病人、钱）积极性，最终解决一个根本性的问题2.倾斜临床3.普遍的鼓励效应（即加法），考虑科室特点奖金来源的差别4.鼓励技术含量提高和技术进步5.减少医疗科室间的攀比，鼓励协作6.解决医院长远发展与职工个人收入增长的矛盾，实现医院医疗收入量的增长和结构的优化，提高病床使用率的提高和门急诊人次的增加。7.奖金的总额控制（

19、参照系的确立）8.收支变化相关因素复杂和变量较多而单一的收入支出兑奖比滞后9.设备分布差异导致科室核算结果不具可比性，如简单依据它会导致分配不均10.收入明显的季节变化支出的刚性11.收入基数较低的科室，成本负担能力差，导致业务变化的起伏动荡12.解决临床科室和医技科室（开单与执行）变核计为合作13.解决门急诊工作与临床科室（开单与执行 门诊与收治）矛盾14.解决手术科室与手术室矛盾15.解决管床科室和用床科室矛盾（有些医院的科室，如儿科未设独立病房16.解决“新技术、新项目”上部门攀比、比例攀比、合理与非合理攀比解决大量现金提取、流通、价格矛盾，考虑长远。17.解决工作量、技术含量、工作质量

20、与工作报酬之间的关系，理顺并建立一个动态的发展机制18.解决专家服务较高的技术含量与收入的配比关系19.解决关系到医院技术和水平的标志、社会效益与单纯经济收入指标考核的矛盾（医疗科室在扣除材料成本后，分配可实行二八分成）20.后勤行政部门控制成本作用与奖金的分配考核作用不到位四、医院成本核算的基本原理与方法这里只简述医院成本管理的主要指标体系消耗指标。是反映医务劳动消耗的指标，包括活劳动消耗（如工资、福利、保险等）和物化劳动消耗（如药品材料、除人员经费外的管理费用）的总量、分量和平均量，总量指各类消耗的实物总量或价值总量；分量指构成总量的各项目的数额；平均量指每一业务量的平均消耗的数额，如每一

21、床位、门诊人次、病种和手术的消耗量等。占用指标。是反映固定资产、流动资产和人员占用的指标。占用虽然没有消耗，但是它影响资金效益：其一，资金被占用期间不能用于其他投资；其二，由于资金具有时间价值，占用资金的时间越长、数额越大，其无形损失越多；其三占用的资金存在损坏和损失的风险。因此占用也是一个需要核算的指标，这里还要说明的是，之所以把人员占用也列入经济核范围算，理由是：人员占用尽管不占用资金，但它却关系到消耗，人员多少同工资、福利、办公费等相关费用成正比，人员多消耗就大，人员占用同样是不可忽视的。成果指标。是反映医疗成果和经济成功的指标，主要包括住院床日、医疗人次、出院率、治愈率和各项收入、收益

22、等。效率指标。是反映医疗效率的指标，主要包括消耗效果（如收入消耗率、成本收益率等）和占用效果（如固定资产收入率、流动资金周转率等）指标。 2五、医院成本核算工作的组织和实施1、奖金总额和列支渠道的问题2、如何为技术和项目合作预留空间3、考虑到医疗制度改革可能带来的影响4、管理和核算基础对核算目标的制约5、随着制度细化与核算的衔接问题6、行政和后勤部门的改革思路（第二部分）六、医院成本控制的战略我国医院管理改革的起步阶段曾经学习农村改革的经验，现在更应该学习的应当是企业改革的经验和国外经验，特别是应当积极主动借鉴和投入资本市场。外面的世界很精彩我们要学习什么医院可以上演“财富神话”吗认识到医疗卫

23、生产业的巨大发展空间研究社会需求，确定采用价格战还是技术战认识到医疗卫生产业的特性和优势认识资本运营的一般规律（一）成本控制或成本战略的目标确定1价格和服务战略低成本扩张2设备和技术引进的成本因素3资金的时间成本与现金流的观念（二）做“地主”还是“资本家”无论是资本的积累还是资本的原始积累，前提都是资本，而资本则是机器大工业的产物，奴隶主可以很富有，但他的富有不是资本的积累；地主可以有很多钱，可以有广厦万间，但他只是地主，成不了资本家。他的积累只是一种货币的积累、土地的积累、财富的积累，而不是资本积累。因此，人们的积累观念必须改变。在在资本的经营中，积累与融资是分不开的。没有融资的积累是低效率

24、的积累。高效率的积累就是在把自己的钱充分运用起来的同时，还能把别人的钱拿来赚钱。这里说的不是借债，而是要增加企业的融资能功能。1成本核算基础下的规模经营问题他们为什么挣钱比别人多，或者挣得快？因为他们深知资本呢运营的秘密用少量的自有资产撬动更多的社会资产。（孔杰）2品牌的价值和成本 （到大牌医院治头疼脑热的例子并不少见）3经营的三个层次和成本配比关系过去，经营产品我是一分钱一分钱地挣，其后，经营品牌是一毛钱一毛钱地挣，而资本运营呢，新希望要一块钱一块钱地挣。刘永好资产经营等于是做加法，资本经营却在做乘法，如果加法和乘法一同做，企业自然会象滚雪球一样做大做强。张宏伟（三）经营者和专家价值的再发现

25、造就和培养一支出色的资本经营者的队伍，合理体现医疗技术人员的劳动价值。讨论成本管理必须同时重视劳动的价值1资本经营者价值的再认识中国是从半殖民地半封建直接进入社会主义社会的，没有经历过资本主义阶段，所以，在中国缺乏一支能够娴熟地驾驭资本的经营者队伍。在建立和发展市场经济中不可缺少的内容是，培养一支高素质的资本经营者队伍，这也是中国社会主义初级阶段的重要任务。如果把企业的成长比做万里长征，那么一路上需要跨越的关隘不知有多少，要想 3顺利前行，必须有一个能够源源不断地提供动力的发动机，而企业运行机制就是“发动机”，人才就是发动机里的燃料。科学技术的飞速发展，是许多社会经济关系发生了深刻的变化。经济

26、学如果仍然停留在以繁重的体力劳动为代表的价值理论上，就不可能在对发生在我们身边的许多社会现象作出自圆其说的解释。资本本质上是一种经济关系，代表着出资方；而劳动力也是一种经济关系，代表着人与自然关系的结合。资本与劳动在本质上是有矛盾的，但又是不可分割的。只有资本与劳动的结合才能形成生产。市场经济中的生产力是在资本与劳动的有机结合中形成的。2知识拥有者价值的体现和机制的提供在中国要实现资本与劳动力的优化组合，就必须改革传统的劳动用工制度，使劳动者能够最充分地发挥其主动性、积极性、创造性，就必须促进劳动力的流动，使劳动力与资本之间不存在稳定的关系，资本与劳动能够双向选择。资本具有两重性，我们过去看重

27、的是资本的社会属性，即资本归谁所有的问题；其实，资本不能带来增值，甚至成为包袱，归谁所有就失去了意义。因此，我们更重要的是要注意资本的自然属性，即通过对资本的使用，实现资本盈利最大化。对于资本来说，其社会属性是个性，其自然属性是共性。不能因为资本社会属性上存在着差异就排斥其自然属性。资本的存在是由其自然属性决定的。任何资本都具有顽强的个性，它总是要千方百计地表现自己，并不断地向各个领域渗透。这个表现自己和不断渗透的过程就是资本竞争。企业的发展历史可以追溯到很久以前，就从今两百年来看，企业发展的历史，也就是资本不断扩张的历史。资本在它200多年的卓越表现充分证明，资本扩张不仅不排斥科技的进步，反

28、而促进了科技进步。做扩张者还是被扩张资本收益分享，就是把原本由资本获得的全部利润或资本的增值，拿出相当一部分，或以股权的形式，或以利润的形式，通过奖励的方法，给那些劳动好、贡献大、经营有方的雇员，包括劳动者或经营者，让劳动分享资本的收益。或者说，让劳动者拥有一定的资本，是资本与劳动进一步融合，这是现在的世界新潮流；让经营者拥有一定的股份，使经营者更有效的经营资本，这是中国改革的大趋势。（四）采购是大学问五招应对1、策略一：集中采购采购规模优势最大化2、策略二：联合采购中小单位联合抵御风险3、策略三：第三方采购中国企业尚未接受4、策略四：全球采购我们可以理解为利用新兴的渠道和媒介5、策略五：提高

29、产品附加值我们可以理解为确定采购的时机和经济批量（五）设备、物资管理、发放、使用过程的控制案例一：宗申摩托：160美元的合资案例二：70号文件推动上海医改，200多家公立医院推向社会资本（上海一、二级医院约400家）案例三：长庚医院的采购与物流管理案例四：xx医院效益工资核算和奖金分配方案（讨论稿）根据我院实际经济状况和改革趋势，为充分调动和引导职工积极收治病患，鼓励医院部门和科室间的协作，促进医院技术水平提高和服务数量增长，消化XX行业和医疗制度改革的压力，特制定本方案。一、制定原则41.充分调动全体职工工作积极性和热情。2.体现按劳分配、多劳多得的分配原则。3.针对不同岗位的职责和工作特点

30、的差别，注重实效、强化考核。二、分配方式1.医疗和管理职能科室拿出职工工资总额的20%（后勤30%）和工资中奖金部分, 作为效益工资和奖金，加大分配和调节力度。行政科室分配与绩效挂钩，严格考核；后勤部门逐步社会化，实行科室核算奖励（科室收入科室支出）兑奖比例(1)对各科室的收支项目核算和奖励采取分别核定比例对节余进行分配。兑奖比例分别为：临床科室、门诊科室20%；手术室30%；物理诊断、普放10%；检验8%；CT室6%。(2)收入项目为门诊诊察收入、治疗收入、处臵收入理疗收入、床费收入（高干病房按2/3计入）、卫生材料收入、 药品收入的5%；护理费和陪住费按70%计入科室收入；医技科室将收入的

31、10%计入临床科室。(3)支出项目为在职职工的工资（50%计入）、费金和保险、聘用人员劳务费、办公费、印刷费、差旅费（具体额度按院差旅费支付办法）、交通费、电话费、午餐费、劳保支出、设备折旧费、家具折旧费、卫生材料费、其他材料费、消毒药品支出。(4)现有设备折旧按原值分三挡，10万元以下折旧率为6%；10万-50万为4%；50万元以上（含50万元）为2%。超期服役设备如科室可继续使用统一按照2%计提折旧。新购进设备，经评定为基础设备的按2%计提折旧，其他新购进设备按科室承5诺条件扣缴折旧。新增设备按安装调试好后一个月后开始计提。（5）急诊科、儿科完成对应的奖金工作定额比率为平均奖比率， 达到平

32、均奖100%封顶。2部门劳效奖励计算公式 劳效奖励考核项目奖励标准考核工作数量(1)临床科室部门劳效奖励按每住院床日2、4元、每例手术10元、特级、一级护理每日2、4元发放。(2)耳鼻喉科、眼科、皮肤科等未设固定病床的科室主要考核其门诊量，每门诊人次工作量奖励0.8元，为鼓励这些部门积极收住病人，同时对其进行住院床日、手术例数和特（一）级护理的考核和奖励。（3）将住院诊察费分配到科室对医生分配，将护理费的15%和陪护费的10%分配到科室对护理人员分配。3.个人劳务奖励挂号费按挂号收入的50%、 针灸、推拿按每人次1元对个人进行奖励。4新技术、项目奖励新技术、项目奖励分两年执行，与院分成比例分别

33、为3：7；5：5，按月兑现。5全院平均奖计算全院平均奖的计算基数为医疗科室的科室核算奖励和部门劳效奖励实际发放数额，平均奖人数的口径按这些科室的全部在岗人数。四、 效益工资、奖金考核工作的组织和程序1各科室奖金按“方案”于15日前核算完，18日下发。2人事科于当月25日前报上月考勤统计表（全民、集体及聘用人员）。3结算室于25日结帐，27日报当月住院收入。4各医疗、医技科室（门诊、住院处）将当月各项收入于25日结帐，27日报财务科各核算岗。5各保障部门（总务科、设备科、供应室）将各项消耗、费用、低值易耗品、公积金、设备折旧、家具折旧等的计算统计表，于当月25日汇总计算，27日报财务科。6信息科

34、于25日-27日报医疗考核指标统计表。7多经财务于25日前报上月各科劳务费统计表。8化学试剂、工资、费金、保险、误餐费、交通费由财务科统计核算。9每月5日前各科核算负责人将上月核算数字与财务科核对并签字确认。10每月10日前各制度考核和监督部门将相应考核结果交财务科。11对医德医风、劳动纪律及其他考核项目根据院里的相应考核办法标准合并进行。12每月15日前将核算出的效益工资和奖金结果报考核领导小组审议，按照审议和调整意见进行调整，并发通报。13以上各步骤核算、考核资料同时报核算考核领导小组。五、其他相关政策1鼓励部分与院内其他科室业务关联小，人数少的科室进行承包（如口腔科、美容科），单独制订政

35、策。鼓励科室对业务开展不充分、闲臵的设备开展应用，经院里讨论同意，可以实行单机核算，如C型臂、三维正脊仪、碎石机等，核算办法另行制定。鼓励部门和科室开展对外技术和设备合作，收支单独核算，单独订立分配方案。对医德医风、劳动纪律及其他考核项目根据院里的相应考核办法和标准合并6进行奖惩。医院核算平均奖的计算基数，只包括医疗、医技科室奖金的基本部分，即与20%工资相关的工效工资、科室收支核算奖励和部门劳效奖励的一部分，不包括其他与医护人员个人劳动量挂钩的部分；平均奖人数计算口径按照全部在岗人员数。六、具体科室经济技术指标（略）本方案经三届一次职代会通过后，自2001年3月起实行，试行期6个月。(报告人

36、联系方式：传真0451-55133393 手机13895805104 E-mail:LXD6406)7 蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃

37、蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇

38、膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈

39、莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿

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41、膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄

42、莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈

43、蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿

44、膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀

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47、芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈

48、莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂袁膂蚁羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇蚂芇膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚁袅羅芅莁蚈袁芄蒃袄腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羀袃芀蚂螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀芈莆蒈蚃膄莅薁袈肀莄蚃蚁羆莃莃袆袂蒂蒅虿膁蒂薇袅肇蒁蚀蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膃蒇螆螄聿蒆蒆罿羅肃薈螂