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1、中国银行小微企业互助合作基金会入会申请书会员类别 个人 企业会员（借款人）名称企业名称企业经营者照片注册地址法定代表人注册资金 万元成立时间所属行业主营业务经营者姓名性别出生年月 年 月 日籍贯身份证件号码婚姻状况邮政编码电话传真手机E-Mail通讯地址配偶姓名出生年月年 月 日联系方式个人家庭资产负债状况（单位：万元）家庭总资产家庭总负债房产价值消费贷款余额金融资产经营性贷款余额企业最近财务状况 年（单位：万元）资产总额负债总额固定资产贷款余额货币资产或有负债净资产一年内到期债务营业额利润总额关联公司情况 股东公司 家，子公司 家，其他公司 家 无关联公司关联公司名称以往授信情况授信银行 家
2、银行最高授信额度 万元授信种类贷款承兑汇票票据贴现保函其他（ ）逾期记录有 无申请贷款金额 万元申请贷款期限 月贷款资金用途意向反担保方式资产抵押住宅 写字楼、商铺 土地 厂房 机器设备 其他保证担保 股东担保 第三方担保 其他其他担保措施推荐人一推荐人名称联系方式推荐意见 年 月 日推荐人二推荐人名称联系方式推荐意见 年 月 日会员承诺1、本人/企业自愿加入 小微企业互助合作基金（以下简称基金），承认 小微企业互助合作基金会章程（以下简称基金章程，见附件）,同意并委托 （ ）作为该基金基金管理人，对本人缴纳的互助保证金、风险准备金进行管理。在取得会员权利的同时，承诺履行会员义务。自觉遵守国家
3、法律、法规和政策，遵守基金章程，积极参加基金的活动，维护基金的声誉和权益。2、本人/企业保证本申请书所载信息全部真实可靠，没有隐瞒和虚假成分。3、本人/企业承诺自参会起2年之内不提出转让基金受益权或退出基金的申请。4、本人/企业愿承担因提供误导信息而产生的一切责任和后果，并愿意接受基金管理委员会及有关各方对本人/企业失信行为的处罚。5、本人/企业保证不会干涉基金管理委员会为推荐贷款而采取的相关调查活动，并给予必要的配合。6、本人/企业保证有足够的授权签署本申请书。7、本人签字或企业法定代表人签字并加盖公章后，（1）本申请书生效；（2）本人/企业同意附件基金章程的全部内容。 个人会员签字： 会员
4、配偶签字： 法定代表人签字： （企业盖章）填表说明：1、 固定资产：指本公司固定资产扣除累计折旧后的净值。2、 贷款余额：指本公司在报告时点的全部未偿还的银行短期贷款、中长期贷款余额合计数。3、 一年内到期债务：指本公司未来12个月内应偿还的到期债务、包括短期借款、长期借款、应付票据、应付账款等。4、 或有负债：主要指本公司对外提供担保的潜在债务总额。5、 关联公司：主要指直接或者间接地为同一主体所拥有或者控制的公司，包括本公司的子公司、本公司的股东公司以及股东公司控股的与本公司在资金、经营、购销等方面关系密切的公司。6、 最高授信额度：指所有与本公司已有过借贷往来的银行对本公司所给予的最高实际授信金额。3
银行小微企业互助合作基金入会申请书(附章程)
