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1、血液净化技术的方法和原理1学习交流PPT目的要求 掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制 熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则 掌握CRRT的抗凝 了解CRRT主要适应症及剂量选择2学习交流PPT概述 血液净化(Blood Purification) 清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法 血液滤过 血液透析 免疫吸附 内毒素吸附 血液灌流 血浆置换3学习交流PPT目录 溶质清除机制 血液净化模式 处方的主要元素 滤器 置换液 血管通路 适应症4学习交流PPT溶质清除机制 弥散机制 对流机制 吸附作用5学习交流PPT弥散机制弥散机制 半透膜半透膜 动力：浓度差动力：浓度差 血液透析血液透析/
2、/血液透析滤过血液透析滤过 小分子溶质清除小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 6学习交流PPT对流机制对流机制 半透膜半透膜 动力：压力差动力：压力差 血液滤过血液滤过/ /血液透析滤过血液透析滤过 水和中、小分子溶质清除水和中、小分子溶质清除 效率效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵7学习交流PPT吸附机制 滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力 中分子溶质清除 吸附饱和的时间 与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关8学习交流PPT血液净化模式血液净化模式9学习交流P
3、PT常用模式10学习交流PPT血液透析（血液透析（hemodialysis, HD） 溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 极少吸附和对流极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵11学习交流PPT血液滤过（Hemofiltration, HF） 溶质清除机制 对流 吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液12学习交流PPT血液滤过透析（HDF） 溶质清除机制 弥散 对流 吸附透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液
4、透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液13学习交流PPT其他 高通量血液透析（high-flux hemodialysis, HFD） 增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（high volume hemofiltration, HVHF） 指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过 14学习交流PPT 低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD) 降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min) ，持续8-24h 适用于老年人、心功能不全者、少尿
5、型肾功能不全者、需调节液体平衡15学习交流PPT 血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆 应用于SIRS或sepsis的治疗 16学习交流PPT滤器滤器17学习交流PPT 滤器要求滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高通透性高理化性能稳定，要耐压理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料目前常用滤膜材料纤维素纤维素合成材料合成材料 聚丙烯腈（聚丙烯腈（PAN）、聚砜（
6、）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA） 18学习交流PPT 通量(flux) 指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义 Kuf = ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg ） 低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg） 通透性(permeability) 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器 在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min 19学习交流PPT置换液置换液20学习交流PPT 商品置换液 上海长征制药厂配方(乳酸盐) Na+135mmol/L K+ 2.0mmol
7、/L Cl- 108mmol/ L Ca+3.95mmol/ L Mg+115mmol/L 乳酸盐33.75mmol/L 葡萄糖115g/L21学习交流PPT置换液选择 补充滤器持续丢失的HCO3- 间接补充 乳酸盐配方 需肝脏代谢，高流量需肝脏代谢，高流量CRRTCRRT血乳酸血乳酸影响乳酸监影响乳酸监测的判别测的判别 肝功受损者不宜肝功受损者不宜 枸橼酸盐配方 作为置换液用于高出血风险患者，经验不多作为置换液用于高出血风险患者，经验不多 直接补充 碳酸氢盐配方22学习交流PPT 碱基选择 首选碳酸氢盐配方 置换液配制原则 接近人体细胞外液 电解质浓度应保持在生理水平 渗透压要保持在生理范围
8、内，一般不采用低渗或高渗配方 无菌，无致热原23学习交流PPTl常用置换液 Kaplan 配方（两组液体交替输入） 第1组:0.9%氯化钠1L + 10%葡萄糖酸钙 第2组:0.45 %氯化钠1L + 碳酸氢钠50ml/L (5%碳酸氢钠80ml) Port配方 第1组:0.9 %氯化钠1L + 氯化钙10ml 第2组: 0.9 %氯化钠1L + 50%硫酸镁1.6ml 第3组:0.9%氯化钠1L 第4 组:5%葡萄糖1L + 5%碳酸氢钠250ml ,必要时加10%氯化钾1015ml（Na+ 143mmol/L、CI- 116mmol/L、HCO3- 34.9mmol/L）24学习交流PPT
9、血管通路血管通路25学习交流PPT主要原则 要保证有充分的血流量 一般选择大静脉 有一定的置管深度 股静脉置管深度应达到20-24cm 要降低导管相关性感染 要考虑重症患者整体监测和治疗的需要26学习交流PPT 血管通路 颈内静脉：活动不受限；CRBI 高 锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低 股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉27学习交流PPT抗凝抗凝28学习交流PPT抗凝的目的和策略 目的 防止滤器和管路内血栓形成 策略 无出血风险者全身抗凝 普通肝素 APTT 低分子肝素 抗Xa活性（ 0.25-0.35 IU/
10、ml ） 前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用） 高出血风险者 局部抗凝 无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）29学习交流PPT 具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险 活动性出血（ongoing bleeding）; 近48h 曾发生大出血; 手术后24 h内; 部分凝血活酶时间 (APTT) 大于60 S或血小板计数小于60 x 103/mm3)30学习交流PPT全身抗凝方法 普通肝素法 优点 起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH = 1mg：100 IU ）31学习交流PPT 首次负荷剂量 2000-5000IU2000-5000IU
11、静注静注( (或或25-30 IU/kg25-30 IU/kg静注静注) ) 维持剂量 500-2000IU/h500-2000IU/h（或（或5-10IU/kg/h5-10IU/kg/h），持续静脉输注），持续静脉输注 需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量 一般将一般将APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的1-1.41-1.4倍倍 部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案 拘橼酸三钠溶液，以40-60 mmolh滤器前输入 在滤器后或外周血补充钙溶液 滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L- 0.4mmol/L为适宜33学习交流PP
12、T无抗凝策略 尽可能选用生物相容性好的滤膜 肝素生理盐水预冲管路 生理盐水冲洗管路 置换液前稀释 减少血泵停止时间和次数 高血流量（200-300ml/min）34学习交流PPT适应症 急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭 非肾性适应症非肾性适应症35学习交流PPT急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭 治疗目的治疗目的 肾替代治疗肾替代治疗 维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症 去除原因去除原因 清除炎症介质清除炎症介质 清除药物清除药物/毒物毒物 时机时机 早期肾衰早期肾衰 模式和剂量模式和剂量 CVVH 不低于不低于35ml/kg/h36学习交流PPT全身炎症反应综合征
13、（SIRS） 治疗目的 清除中分子物质: 炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物 液体平衡和体液分布的辅助治疗 时机 早期 模式 高治疗剂量HF或HDF 更换滤器37学习交流PPT液体过负荷 治疗目的 清除水分 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 清除炎症介质 模式 持续治疗模式 CVVH SLEDD SCUF38学习交流PPT严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的 纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L) 纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L) 纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L） 纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1） 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快39学习交流PPT重症急性胰腺炎 治
14、疗目的 清除炎症介质 维持水、电解质和酸碱平衡 调整体液分布 早期为阻断病情加重机制的治疗时机 无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始） 治疗模式 CVVH或SVVH 剂量不低于35ml/kg/h40学习交流PPT挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的 清除肌红蛋白-分子量为17.8 kd 清除炎症介质 治疗时机和模式 尽早治疗 高流量HF或HDF 高通透性滤器 血浆吸附41学习交流PPT其他 药物过量和中毒 血液滤过、血液透析、血浆灌流等 尽早治疗 分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间， 避免过早停止治疗引起反跳 肝功能不全 人工肝 非生物型 生物型 组合型 替代解毒、合成及分泌等功能 42学
15、习交流PPT病例分析 男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.2106/ L，HCT 0.26，血小板 108109/L；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为 A.CVVH B.CVVHDF（B B）43学习交流PPT本节要点 血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别 透析弥散清除小分子物质为主 滤过对流+吸附清除
16、中分子物质为主 处方要素 滤器选择生物相容性好和截留分子量是关键 置换液配制首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平） 血管通路首选股静脉 抗凝无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局 部抗凝条件时可采用无抗凝 各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则 急性肾功能衰竭 非肾性适应症44学习交流PPT45学习交流PPT反映肾小球滤过率降低的敏感指标 肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR） 测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率 测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过 可用方法 菊粉清除率 99mTc-DTPA 内生肌酐清除率 半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C ）测定 血2微球蛋白(2-MG) 下述指标不敏感 血尿素氮 - GFR降低到正常的13时才升高 SCr - GFR下降至正常的12时才明显升高 46学习交流PPT肾小管功能监测的常用方法 反映肾小管重吸收功能 尿2微球蛋白 反映肾小管排泌功能 酚红排泌试验 反映肾小管浓缩功能 尿比重和尿渗透压 无离子水清除率（CH2O）反映远端小管的浓缩功能更精确 滤过钠排泄分数（ Fractional Excretion of Sodium， FENa） 肾衰指数（RFI）反映肾小管重吸收钠，不如前者敏感 尿浓缩稀释试验重症患者中应用受限47学习交流PPT
重症资质培训血液净化技术的方法ppt课件
