胺碘酮与甲状腺

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1、胺碘酮和甲状腺胺碘酮和甲状腺o 胺碘酮的结构与胺碘酮的结构与T3和和T4相似，每分子的胺碘相似，每分子的胺碘酮含两个碘原子，占其质量的酮含两个碘原子，占其质量的37.5%o 服用服用200mg/200mg/天的胺碘酮相当于每天摄入天的胺碘酮相当于每天摄入75mg75mg有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg6mg游离碘，游离碘，比日常摄入量比日常摄入量0.15-0.30 mg0.15-0.30 mg高高20204040倍倍o 胺碘酮半衰期长，约胺碘酮半衰期长，约5858天，主要因为胺碘酮天，主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。因此多余的碘经数月才能在脂肪组织沉积。因此多余的碘

2、经数月才能逐渐清除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生逐渐清除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后在停药后o 尽管胺碘酮导致的甲状腺功能减退或亢尽管胺碘酮导致的甲状腺功能减退或亢进很常见，但多数服用胺碘酮的患者甲进很常见，但多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍是正常的状腺功能仍是正常的o 美国一项前瞻性研究对美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功能例甲状腺功能正常、服用胺碘酮的患者随访了正常、服用胺碘酮的患者随访了16个月，个月，89的患者仍保持正常的甲状腺功能的患者仍保持正常的甲状腺功能o 甲状腺暴露于超高浓度的碘中，甲状腺甲状腺暴露于超高浓度的碘中，甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大的调整对碘和激素代

3、谢都发生了非常大的调整o 甲状腺功能的改变可以分为急性效应甲状腺功能的改变可以分为急性效应（3 月）和慢性效应（月）和慢性效应（33月）月）慢性效应慢性效应o 应用胺碘酮治疗的患者应用胺碘酮治疗的患者尽管尽管TT4和和F FT4水水平平稍有升高，还是应视为甲状腺功能正稍有升高，还是应视为甲状腺功能正常，因为血清常，因为血清T3 3水平还保持在正常低限，水平还保持在正常低限，而而T3 3是发挥作用的主要激素是发挥作用的主要激素o 还要注意是否存在组织水平的甲状腺功还要注意是否存在组织水平的甲状腺功能减低能减低胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响胺碘酮导

4、致的甲减胺碘酮导致的甲减 o 甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发生于碘缺乏地区。生于碘缺乏地区。o Worcester地区（碘摄入量丰富）地区（碘摄入量丰富）服用胺碘酮服用胺碘酮的患者甲减发生率为的患者甲减发生率为2222，意大利意大利Tuscany地地区（低碘摄入）的发生率为区（低碘摄入）的发生率为5 5，而两个地区，而两个地区甲亢的发生率分别为甲亢的发生率分别为2 2和和9.6%9.6%。荷兰（碘摄。荷兰（碘摄入量适中）甲减和甲亢的发生率分别为入量适中）甲减和甲亢的发生率分别为6.9%6.9%和和12.1%12.1%o 胺碘酮导致的甲减可以发生

5、在正常的甲状腺，也胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺，也可以发生于有潜在异常的甲状腺可以发生于有潜在异常的甲状腺o 女性比男性更易患甲减（女性比男性更易患甲减（1.5:1）o 乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素因素o 服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中，服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中，70的患的患者抗甲状腺抗体阳性，而停用胺碘酮者抗甲状腺抗体阳性，而停用胺碘酮24月后甲月后甲状腺功能恢复正常者，状腺功能恢复正常者，90甲状腺抗体阴性甲状腺抗体阴性o 亚临床乔本氏病的患者中，亚临床乔本氏病的患者中，71服用胺碘酮后会服用胺碘酮后会出现甲减

6、，而没有亚临床乔本氏病者，服用胺碘出现甲减，而没有亚临床乔本氏病者，服用胺碘酮后无一例患者出现甲减酮后无一例患者出现甲减胺碘酮导致的甲减胺碘酮导致的甲减 o 在胺碘酮治疗之前，基础在胺碘酮治疗之前，基础TSH水平升高也是出水平升高也是出现甲减的危险因素之一现甲减的危险因素之一o 一项报告中，出现甲减者基础一项报告中，出现甲减者基础TSH水平为水平为5.6 mU/L，而甲状腺功能保持正常者为，而甲状腺功能保持正常者为3.9mU/Lo 胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别甲状腺功能正常者没有差别o 另外一项研究显示，胺碘酮的累积剂

7、量与胺碘另外一项研究显示，胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关酮导致的甲减不相关胺碘酮导致的甲减胺碘酮导致的甲减 o 常出现于服用胺碘酮后常出现于服用胺碘酮后61212个月个月o 其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没有差别，都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不有差别，都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不集中集中o 甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见o 实验室检查实验室检查TSH水平水平，F FT4 4水平正常或水平正常或o 需要注意的是，服用胺碘酮后需要注意的是，服用胺碘酮后3 3个月之内，个月之内，TSH水平升高没有很

8、大价值，因为这一阶段水平升高没有很大价值，因为这一阶段TSH水平都有升高，但如水平都有升高，但如TSH升高的程度明显，升高的程度明显，还是要考虑甲减的问题，因为这时甲状腺功能还是要考虑甲减的问题，因为这时甲状腺功能正常者正常者TSH升高水平通常都不高升高水平通常都不高胺碘酮导致的甲减胺碘酮导致的甲减 o 同其他类型的甲减相同，甲状腺素替代治疗同同其他类型的甲减相同，甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮导致甲减的治疗选择样是胺碘酮导致甲减的治疗选择o 甲状腺素一般从低剂量（甲状腺素一般从低剂量（25-50 ug/d）开始，）开始，4 46 6周后复查周后复查TSH，逐渐加大甲状腺素的量，逐渐加大甲状腺素

9、的量，直至直至TSH水平恢复正常水平恢复正常o 胺碘酮导致甲减患者所需的甲状腺素的量要高胺碘酮导致甲减患者所需的甲状腺素的量要高于其他甲减患者于其他甲减患者( (256 ug/d vs 136 ug/d)，这可，这可能与垂体内能与垂体内T3 3生成减少有关，因为垂体内的脱生成减少有关，因为垂体内的脱碘酶受抑制碘酶受抑制胺碘酮导致的甲减胺碘酮导致的甲减 o 在没有乔本氏病的情况下，胺碘酮导致在没有乔本氏病的情况下，胺碘酮导致的甲减往往是自限性的，所以在甲状腺的甲减往往是自限性的，所以在甲状腺素替代治疗素替代治疗61212周后，需要重新评价患周后，需要重新评价患者的甲状腺功能，以明确是否还需要继者

10、的甲状腺功能，以明确是否还需要继续替代治疗续替代治疗胺碘酮导致的甲减胺碘酮导致的甲减 胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 1型：有潜在的甲状腺疾病者在碘负荷后出现型：有潜在的甲状腺疾病者在碘负荷后出现的甲亢，是因为甲状腺素合成和释放增多引起的甲亢，是因为甲状腺素合成和释放增多引起的。的。1型甲亢多出现于多发性甲状腺肿和潜在型甲亢多出现于多发性甲状腺肿和潜在Grave病的患者，这些患者在暴露于碘后诱发病的患者，这些患者在暴露于碘后诱发了了Grave病的进展病的进展o 2型：药物导致的甲状腺炎，这些患者无潜在型：药物导致的甲状腺炎，这些患者无潜在的甲状腺疾病，与其他甲状腺炎相同，已合成的甲状腺疾病

11、，与其他甲状腺炎相同，已合成的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到血液中血液中o 病理切片中可以发现，胺碘酮导致甲亢病理切片中可以发现，胺碘酮导致甲亢患者的甲状腺中存在滤泡损伤、组织细患者的甲状腺中存在滤泡损伤、组织细胞的渗透和纤维化胞的渗透和纤维化o 在甲状腺功能恢复前常有一个一过性甲在甲状腺功能恢复前常有一个一过性甲状腺功能减低的过程状腺功能减低的过程o 有些有潜在自身免疫性甲状腺疾病的患有些有潜在自身免疫性甲状腺疾病的患者可能会发展为永久性的甲减者可能会发展为永久性的甲减胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 胺碘酮导致的甲亢在男性中更常见，这胺碘酮

12、导致的甲亢在男性中更常见，这可能与男性患者心律失常发生率高，胺可能与男性患者心律失常发生率高，胺碘酮应用的机会多有关碘酮应用的机会多有关o 很难确定两种类型的甲亢各自的发生率，很难确定两种类型的甲亢各自的发生率，因为这与人群碘的摄入量不同有关。碘因为这与人群碘的摄入量不同有关。碘缺乏地区缺乏地区1 1型甲亢更常见，碘丰富的地区型甲亢更常见，碘丰富的地区2 2型甲亢更常见型甲亢更常见胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 两种类型的甲亢临床表现相似两种类型的甲亢临床表现相似o 甲状腺功能异常常是突然出现的，因甲状腺功能异常常是突然出现的，因为为在甲亢症状出在甲亢症状出现前现前23 3个月甲状腺功能常

13、还是正常的个月甲状腺功能常还是正常的o 老年患者可能没有症状，仅表现为体重降低或一些非老年患者可能没有症状，仅表现为体重降低或一些非特异性的症状特异性的症状o 由于胺碘酮有由于胺碘酮有B阻滞剂的作用，所以胺碘酮导致的甲阻滞剂的作用，所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速的表现亢患者常没有心悸和心动过速的表现o 房颤复发也提示有出现甲亢的可能性房颤复发也提示有出现甲亢的可能性o 1 1型甲亢可触到甲状腺结节和肿大，而型甲亢可触到甲状腺结节和肿大，而2 2型甲亢患者的型甲亢患者的甲状腺正常或仅轻度增大。甲亢导致的眼病很少见甲状腺正常或仅轻度增大。甲亢导致的眼病很少见 胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导

14、致的甲亢o 服用胺碘酮后，甲状腺功能正常时也会服用胺碘酮后，甲状腺功能正常时也会出现出现TT4 4和和F FT4 4水平升高，但如同时有水平升高，但如同时有TSH水平的降低，或出现甲亢的症状时，水平的降低，或出现甲亢的症状时，提示临床甲亢提示临床甲亢o 2 2种类型的甲亢治疗措施是不同的，所种类型的甲亢治疗措施是不同的，所以有必要进行鉴别以有必要进行鉴别 胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等，在不同放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等，在不同地区和报告中结果也不一致地区和报告中结果也不一致o 甲状腺抗体对鉴别甲状腺抗体对鉴别1 1、2

15、 2型甲亢的敏感性和特异型甲亢的敏感性和特异性均不高。监测性均不高。监测IL6 6等炎性介质的价值也是等炎性介质的价值也是有限的，并没有得到一致的结论有限的，并没有得到一致的结论o 甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定价值，这一点已被几个临床研究证实有一定价值，这一点已被几个临床研究证实胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 对于明确的对于明确的1型甲亢患者，如果可能，推荐停型甲亢患者，如果可能，推荐停用胺碘酮，但一项回顾性研究并没有发现停用用胺碘酮，但一项回顾性研究并没有发现停用还是不停用胺碘酮的患者最终结果有差别还是不停用胺碘酮的患者最终结果有

16、差别o 1型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如4080mg/d80mg/d他巴唑或他巴唑或PTU400800mg/d800mg/d，因，因为甲状腺内储存着大剂量的碘，拮抗了抗甲状为甲状腺内储存着大剂量的碘，拮抗了抗甲状腺药物的抑制甲状腺摄取碘的作用腺药物的抑制甲状腺摄取碘的作用胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 他巴唑和他巴唑和PTU的不良反应发生是剂量依赖性的的不良反应发生是剂量依赖性的o 如患者治疗如患者治疗2 23 3个月后无好转，可考虑加用高个月后无好转，可考虑加用高氯酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑氯酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑

17、制剂，所以可以减少甲状腺内碘的储存。制剂，所以可以减少甲状腺内碘的储存。20020010001000mg/d治疗数周至数月对甲状腺功治疗数周至数月对甲状腺功能恢复正常是有益的能恢复正常是有益的胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没有作用的，因为循环中碘的浓度高有作用的，因为循环中碘的浓度高o 曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者，曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者，甲状腺功能恢复后，如再次服用胺碘酮，甲状腺功能恢复后，如再次服用胺碘酮，有报告再次发生甲亢的机会是有报告再次发生甲亢的机会是10，但，但目前

18、这方面的资料还很少目前这方面的资料还很少o 血清游离血清游离T4 4和和T3 3轻度升高，可能不需要特殊的轻度升高，可能不需要特殊的治疗措施治疗措施, ,患者常能自行恢复患者常能自行恢复o 与与1型甲亢不同，型甲亢不同，2 2型甲亢患者常不需要停用胺型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，即使继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治碘酮，即使继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治疗后患者甲状腺功能也常会改善。疗后患者甲状腺功能也常会改善。o 强的松强的松4060mg/d60mg/d会使多数患者在会使多数患者在1周内甲状周内甲状腺功能很快恢复正常。大剂量的糖皮纸激素治腺功能很快恢复正常。大剂量的糖皮纸激素治疗应维持疗应维持

19、12 2月，如撤药太快会引起甲亢恶化月，如撤药太快会引起甲亢恶化胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢o 有些患者甲亢是混合型的，单用糖皮纸激素还是抗甲有些患者甲亢是混合型的，单用糖皮纸激素还是抗甲状腺药物治疗不能使甲状腺功能恢复，如采用单一治状腺药物治疗不能使甲状腺功能恢复，如采用单一治疗数月后患者甲功仍没恢复，应考虑到这种情况疗数月后患者甲功仍没恢复，应考虑到这种情况o 可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始就合用他巴唑和强的松，如患者在开始就合用他巴唑和强的松，如患者在12周内很快周内很快好转，说明好转，

20、说明2型甲亢的可能性大。如患者没有患者好转，型甲亢的可能性大。如患者没有患者好转，应继续两药合用应继续两药合用12月，直到患者的甲状腺功能改善月，直到患者的甲状腺功能改善 o 有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应，即有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应，即使停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采用其使停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采用其他治疗措施，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能他治疗措施，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能还要切除甲状腺还要切除甲状腺o 目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异常。推荐在胺碘酮治疗

21、开始前，应检测甲状腺功能及甲常。推荐在胺碘酮治疗开始前，应检测甲状腺功能及甲状腺抗体，这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而状腺抗体，这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而且还会检出应用胺碘酮会出现甲状腺功能异常的高危患且还会检出应用胺碘酮会出现甲状腺功能异常的高危患者（甲状腺抗体阳性）者（甲状腺抗体阳性）o 应用胺碘酮后应用胺碘酮后3月应复查甲状腺功能。此时甲状腺功能月应复查甲状腺功能。此时甲状腺功能发生了一些变化，应视为应用胺碘酮后的基础值。如甲发生了一些变化，应视为应用胺碘酮后的基础值。如甲状腺功能正常，我们推荐每隔状腺功能正常，我们推荐每隔36个月检测一次个月检测一次TSH和和游离游离T4 4，应告知患者甲亢和甲减的有关症状，出现这些应告知患者甲亢和甲减的有关症状，出现这些症状应及时就诊症状应及时就诊胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢