2015527咳嗽实用教案

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1、u患者：李建丽 性别：女 年龄：5757岁u现病史：患者1 1周前受凉后出现阵发性咳嗽，夜间较剧，无明显咳痰，伴有发热，测体温38.038.0左右，稍感头晕不适(bsh)(bsh)，无明显头痛，无畏寒寒战，无胸闷气促，无潮热盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等，期间曾至当地诊所就诊，考虑肺部感染，故予头孢呋辛针联合左氧氟沙星针静滴抗感染治疗3 3天后症状未见明显好转，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊拟“发热待查”收住入院。u 患者发病以来，神清，精神稍软，胃纳、夜寐尚可，二便调，近期体重无明显变化病情(bngqng)(bngqng)简介第1页/共25页第一页，共26页。专科检查：T:36.8 P：

2、82次/分 R：18次/分 BP146/94mmHg，神志清，精神稍软，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显(mngxin)干湿啰音，舌质红，薄黄，脉数。 既 往 史:有高血压史数年，平素口服司乐平片，血压控制一般。 第2页/共25页第二页，共26页。病情(bngqng)(bngqng)简介 辅助(fzh)检查 5月2日，肺部CT：左肺下叶片状模糊影。 5月13日，肺部CT：左肺下叶背段感染性病变 5月3日，血常规 白细胞计:4.1*109/L；中性粒细胞百分比 65.2%；超敏 C反应蛋白 43mg/L； 5月11日，血常规(五分类)+CRP *白细胞计数 4.1*

3、109/L；中性粒细胞百分比 70.5%；超敏C反应蛋白 1mg/L。 5月11日，痰培养阴性。第3页/共25页第三页，共26页。病情(bngqng)(bngqng)简介-辨证分型 风热犯肺证 身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。 痰热壅肺证 身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。 肺胃热盛证 身热，午后(whu)为甚，心烦懊惊，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。 气阴两虚证 身热渐退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。 该患者为女性，57岁，因

4、不甚受寒后外邪犯肺，入里化热，灼伤肺津，肺失宣降，可见咳嗽发热，舌红苔薄黄、脉数为风热犯肺之象；属“感冒 风热犯肺证”。第4页/共25页第四页，共26页。药物治疗抗炎左氧氟沙星、美洛西林钠、阿奇霉素化痰(hu tn)氨溴索止咳杏黄止咳露、复方甲氧那敏胶囊雾化吸入硫酸特布他林、普米克令舒第5页/共25页第五页，共26页。饮食(ynsh)指导 1.饮食以高热量、高蛋白和高维生素为宜，并补充适量无机盐，同时避免摄入过多碳水化合物及易产气食物。多吃绿叶蔬菜及水果，食物烹饪以蒸、煮为宜，食物宜软烂，以利于消化吸收，同时忌辛辣、肥腻、过甜、过咸及煎炸之品。 2. 风热犯肺证：宜进食疏风清热、宣肺化痰的食物

5、，如金银花茶。 3. 痰浊雍肺证：宜进食清肺化痰、理气止咳的食物，如雪梨银耳(yn r)百合汤等。 4. 肺胃热盛证：宜进食泻肺泻热、清胃通腑的食物，如杏仁粥、白果煲鸡等。 5.气阴两虚证：宜进食清肺泄热，益气养阴的食物，如金银花茶、麦冬茶、人参等。第6页/共25页第六页，共26页。物理(wl)治疗 1.抹胸拍肺：两手交替由一侧肩部由上至下呈斜线抹至另侧肋下角部，各重复(chngf)10次。两手自两侧肺尖部开始沿胸廓自上而下拍打各10次。注意事项：拍肺力度适中。 2.胸部叩击：患者侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节

6、律地叩击胸壁。每一肺叶叩击13分钟，每分钟叩击120180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明叩击手法正确。注意事项：叩击前听诊评估；用单层薄布覆盖叩击部位；叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等处；叩击力量应适中，宜在餐后2小时至餐前30分钟完成。第7页/共25页第七页，共26页。物理(wl)治疗 3.有效咳嗽：指导患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35秒，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 注意事项：不宜在空腹、饱

7、餐时进行，宜在饭后12小时进行为宜 有效咳嗽时，可让患者怀抱枕头(zhn tou)。 4.振动排痰：可采用振动排痰机每日治疗24次，每次1520分钟。 注意事项：不宜在饱餐时进行，宜在餐前或餐后12小时为宜； 叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。 建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。第8页/共25页第八页，共26页。 咳嗽的中医特色治疗护理 耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择肺、气管(qgun)、神门、皮质下等穴位。 穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天时根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。 拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可选择肺俞、

8、膏盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位。第9页/共25页第九页，共26页。十二经脉之手太阴肺经 耳穴(r xu)定位图第10页/共25页第十页，共26页。护理(hl)问题 P1咳嗽(k su)、咳痰：外感时邪、肺失宣肃；脏腑 功能失调，痰贮于肺 P2发热：与肺部感染有关 P3盗汗：病后气虚,卫表不固 P4知识缺乏：缺乏该疾病的相关知识 PC潜在感染：病后体虚，外邪乘袭第11页/共25页第十一页，共26页。1P:咳嗽(k su)、咳痰1、保持病室空气新鲜，温度控制在28度，湿度为50-60%。2、观察记录咳嗽的声音、节律、时间、性质及痰液的色、质、量、气味，必要(byo)时留取标本送检。3、轻度咳嗽时不可

9、劳累，重症宜卧床休息，必要(byo)时半卧位以利于咯痰4、外感咳嗽，避免感寒吹风，注意保暖，中药热服，取微汗，以助邪随汗而解。 5、指导患者进行有效咳嗽。6、痰稠不易咯出者，轻叩背部或饮少量温开水润喉，亦可行雾化吸入，以利于痰液稀释排出。7、饮食宜清淡，忌辛辣刺激肥甘厚腻之品。咳嗽痰黄肺热盛者可选食水果，如萝卜、梨子、枇杷等清热化痰；痰白清稀，肺寒者禁食生冷瓜果；病久者可适当进食瘦肉、鸡蛋等营养品；肺阴虚者选用银耳、百合、甲鱼等滋阴补肺。第12页/共25页第十二页，共26页。 2P：发热(f r)：1、保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，2、监测体温，体温超过38.5时给

10、予物理降温，如酒精(jijng)或温水擦浴。3、遵医嘱给药物降温，并观察记录降温效果，出汗后及擦时性给病人更换衣服并注意保暖。4、指导患者多饮水(每日大于1500-2500ML)，提高机体免疫力，促进毒物排泄。5、饮食宜半流质，多饮水及果汁，如梨汁、荸荠汁、西瓜汁等，忌肥甘油腻、煎炸炙烤之品。6、观察并记录病人的体温变化及肺部感染表现第13页/共25页第十三页，共26页。3P：盗汗(do hn)1、嘱病人穿棉质内衣，衣被不宜过暖。汗出湿夜后及时擦干，避风(b fn)更衣，不宜汗出当风受凉。2、可用五倍子粉调醋贴敷神阙穴以敛液止汗。 五倍子的功效与作用：五倍子敛肺;止汗;涩肠;固精;止血;解毒。

11、主治：肺虚久咳;自汗盗汗;久痢久泻;脱肛;遗精;白浊;各种出血;痈肿疮疖第14页/共25页第十四页，共26页。4P：知识(zh shi)缺乏1、关心体贴病人，用浅而易懂得语言介绍本病的病因及预后情况(qngkung)，告知患者治疗时间较长，使病人对疾病有所了解，消除疑虑。2、经常予病人交流，倾听主诉，给予适当疏导。3、告知患者咳嗽是人体自我保护的反射性活动，将呼吸道的分泌物经口腔排出体外。4、有高血压史数年，平素口服司乐平片，血压控制一般，需加强高血压相关知识宣教，如低盐低脂的饮食等。第15页/共25页第十五页，共26页。 PC潜在(qinzi)外感1、保持病室空气新鲜，每日定时通风(tng

12、fng)2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-24，湿度为50%-60%。2、鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。3、接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。4、给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。可多食莲子、银耳等补养肺气之品。5、减少探视人员，指导患者少外出或串门，少到公共场所。6、加强体质锻炼，如打太极、做呼吸操等。第16页/共25页第十六页，共26页。针对(zhndu)上述提出的护理问题，按时给药落实各 项护理措施，加强健康宣教，病人积极配合治疗和护理，解决了P2,P3和P4

13、，PC未发生，其中P1咳嗽、咳痰问题未能完全解决，患者至出院时仍稍有咳嗽，无咳痰，但根据(gnj)后期复查的血象及胸部CT的复查提示患者肺部感染症状已好转，故准以出院，嘱患者一周后门诊复查胸部CT。第17页/共25页第十七页，共26页。重点(zhngdin)及难点 今天重点讲一下雾化吸入治疗的注意事项。 雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。 通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染、局部麻醉等作用。在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等中，均可

14、以使用(shyng)雾化吸入治疗。由于雾化吸入具有药物起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。第18页/共25页第十八页，共26页。目前常用的的药物(yow)有以下几种 1.支气管扩张剂：主要用于解除支气管痉挛，常用药物有（1）抗胆碱能药物如异丙托溴胺（有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此，对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用）；（2）2受体激动剂：如沙丁胺醇（部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物） 2.糖皮质激素：布地奈得，起效迅速，1030分钟即可发挥气道抗

15、炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）2受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳（在雾化吸入后彻底漱口(sh ku)，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染） 3.黏液溶解剂：-糜蛋白酶（长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用） 4.抗生素：雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。第19页/共25页第十九页，共26页。雾化(w hu)吸入的并发症及预防1、口腔感染：一些免疫力低下的患者在使用激素、抗生素雾化吸入后容易诱发口腔真菌感染。雾化吸入期间要注意口腔清洁，雾化后用清水或者碳酸氢钠溶液漱口，及时洗脸或用湿

16、毛巾抹干净(gnjng)口鼻部留下的雾珠，预防口腔感染。2、药物的不良反应：如过敏反应和长期过量生理盐水雾化吸入会因过多的钠吸收而诱发心力衰竭。3、交叉感染：雾化器为一次性用品，专人专用，基本上避免了交叉感染。4、窒息：对年老体弱无力咳痰或婴幼儿防止痰液雾化后膨胀阻塞气道发生窒息，应备好吸痰装置。5 、呼吸道再感染：由于雾滴可带细菌入肺泡，故有可能继发革兰阴性杆菌感染。细菌来源：口腔、上呼吸道、雾化液的感染。所以不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒 。第20页/共25页第二十页，共26页。相关知识1.重症肺炎的危险因素：COPD支扩陈旧肺结核肺间质纤维化等基

17、础肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；慢性肝疾患；误吸或易致误吸因素；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良，吸烟(x yn)；精神状态改变；近一年内因社区获得性肺炎住院史。2.氧疗的标准：下列情况需持续吸氧：氧分压8kPa；收缩压100mmHg；代谢性酸中毒(碳酸氢根24次分；重症病例：非侵人性辅助通气。护理(hl)新进展第21页/共25页第二十一页，共26页。小结(xioji) 咳嗽（社区获得性肺炎）是内科呼吸系统中常见的疾病，在本科室中被纳入临床路径。通过本次查房，大家掌握了咳嗽的辩证分型、常见症候的护理(hl)，能用整体护理(hl)程序对该病人提出护理(hl)问题，落实护理(hl)措施，特别是

18、运用中医特色护理(hl)措施来解决护理(hl)问题。同时大家又明确了雾化吸入治疗中注意事项，对临床使用雾化吸入治疗时能提供更专业更细致的护理(hl)，提高患者满意度。 第22页/共25页第二十二页，共26页。参考文献第23页/共25页第二十三页，共26页。谢谢(xi xie)！第24页/共25页第二十四页，共26页。谢谢(xi xie)大家观赏！第25页/共25页第二十五页，共26页。NoImage内容(nirng)总结患者：李建丽 性别：女 年龄：57岁。止咳杏黄(xnghung)止咳露、复方甲氧那敏胶囊。注意事项：不宜在空腹、饱餐时进行，宜在饭后12小时进行为宜。P4知识缺乏：缺乏该疾病的相关知识。五倍子的功效与作用：五倍子敛肺。4.抗生素：雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。咳嗽（社区获得性肺炎）是内科呼吸系统中常见的疾病，在本科室中被纳入临床路径。谢谢大家观赏第二十六页，共26页。