围手术期气道管理

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1、会诊角度谈围手术期气道管理会诊角度谈围手术期气道管理 -风险决定安危，细节决定成败风险决定安危，细节决定成败 内容提要内容提要呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统围手术期患者呼吸道的管理围手术期患者呼吸道的管理雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值管理中的应用价值手术风险在不断增加 患者因素 人口老龄化，常多种疾病共存； 饮食结构不合理，食品、药品安全问题频发，空气污染，都是我们潜在的风险； 慢性病未受到应有的重视； 骨折、车祸、恶性

2、事件不断； 不良嗜好； 人口贫困化。 手术、麻醉技术不断提高，设备不断出新，似乎禁区不在。 严格掌握手术适应症 权衡利弊，避免人财两空。怎么办？ 提高风险意识 风险可能发生的危险，或发生不幸事件的概率。 风险 一种定义强调了风险表现为不确定性。 另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性。 强调风险，共担风险 向“进口药说明书”看齐 不能学“中医” 认识、预见、防范风险 首先是防，其次才是治会诊中常见的术中、术后肺部并发症 肺部感染 COPD急性加重 -70%-80% 支气管哮喘急性发作或出现哮喘样症状 OSAHS 肺不张 肺栓塞 ALI/ARDS 及其他 -呼吸衰竭 气管插管、气管切开 -恶性

3、循环与其他慢病比较，慢性呼吸系统疾病更多、更隐匿、危害更大 多-COPD、支气管哮喘、支气管扩张、OSAHS、肺癌及鼻部慢性病（鼻炎、鼻窦炎等） 一般体检很难发现 需肺功能（舒张试验、激发或运动试验、弥散测定）、高分辨CT、多导睡眠监测、血气分析等检查 症状常被忽略，来就诊的患者常为中重度或急性加重者 麻醉、手术等刺激是加重的诱因 诊治方法及预后近年来已有很大进展，但医生知识更新远不够，仍沿用传统治疗。慢性非传染性疾病（Non-communicable diseases），简称慢病（ NCD ）： 包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病，其特点为潜伏期长、病程长，导致患者功能减

4、弱或丧失。糖尿病糖尿病脑卒中脑卒中癌症癌症慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病5大类大类NCD 心脏病心脏病何为慢病？Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-communicable diseases. http:/www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al. Priority actions for the n

5、on-communicable disease crisis. Lancet. 2011;377(9775):1438-1447.四大权威组织共同构成四大权威组织共同构成NCD联盟：联盟： 国际糖尿病联盟(IDF) 世界心脏病联盟(WHF) 国际抗癌联盟 国际抗结核病和肺部疾病联盟以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理2011年年7月，世界银行月，世界银行慢病（NCD）：全球广受关注Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-communi

6、cable diseases. http:/www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.哮喘是一种慢性病哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征；哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。3哮喘是一种慢性病，以呼吸困难和喘息反复发作为特征，其严重程度和发作频率因人而异。在哮喘发作期间，支气管内壁膨胀，导致气道狭窄，减少了肺部通气量。1世界卫生组织世界卫生组织1. http:/www.who.int/topics/

7、asthma/zh/index.html2. GINA updated 20143. National Asthma Education and Prevention Program, J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-S138.2013最新发表：哮喘在全球NCD议程：一种被忽视的流行病Pearce N,et al.Lancet Respir Med.2013 Apr;1(2):96-8预防和控制传统的预防和控制传统的NCD(如心血管疾病如心血管疾病、癌症和糖尿病癌症和糖尿病)， 同时，同时，不能忽视正在全球流行的慢性病不能忽视正在全球

8、流行的慢性病哮喘哮喘COPD也是一种慢性气道疾病pCOPD是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。p急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽呼吸困难呼吸困难暴露于危险因素暴露于危险因素吸烟吸烟职业职业室内室内/室外空气污染室外空气污染肺功能检查肺功能检查: 诊断所必须诊断所必须COPD诊断、管理及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议 COPD的诊断的诊断 咳痰咳痰 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 气道

9、炎症是影响肺功能的病理改变之一气道炎症是影响肺功能的病理改变之一 气管插管全麻的患者，因多种因素对气管插管全麻的患者，因多种因素对 气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和 水肿水肿 有吸烟史、老年或有呼吸系统基础疾病有吸烟史、老年或有呼吸系统基础疾病 的患者，气道局部防御能力较低，术后的患者，气道局部防御能力较低，术后 更容易出现急性或慢性气道炎症反应更容易出现急性或慢性气道炎症反应 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道 粘膜水肿，气道管径减小，肺的顺应性粘膜水肿，气道管径减小，肺的顺应性 下降，从而影响肺功能。下降，从而影响肺功能

10、。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.14气道炎症是围手术期气道疾病加重气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一和肺部并发症核心机制之一吸烟吸烟高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基础疾病肺部基础疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神经功能经功能亢进亢进气道气道炎症炎症气管痉挛气管痉挛狭窄狭窄气道高反应性气道高反应性AHR气道器质性气道器质性狭窄狭窄气道内径减少气道内径减少气道阻力气道阻力 通气受限通气受限痰液引流不畅痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重肺基础疾病加重支气管支气管痉挛痉挛王

11、天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513研究方法及内容研究方法及内容AR+哮喘哮喘 ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗：抗生素治疗：AE无无并发症并发症有有内容提要内容提要呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统围手术期患者呼吸道的管理围手术期患者呼吸道的管理雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值管理中的应用价值严格的病史采集与评估l详细询问病史详细询问病史 注意点：吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难、症状诱注意

12、点：吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难、症状诱发和缓解因素、治疗史发和缓解因素、治疗史l详细体格检查详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况体型与外貌、呼吸情况( (呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式) )、有、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征颈返流征(+)(+)、心脏听诊、心脏听诊l术前肺功能评估术前肺功能评估 血气分析，肺功能检测，评估手术风险、手术范围血气分析，肺功能检测，评估手术风险、手术范围 呼吸系统的特殊病史 吸烟史 职业史 环境中有害物质接触史 用药史 结核病史 药物过敏史 打鼾史 流行病学史术前相关检查 胸部X线：胸片、胸

13、部透视、胸部CT 肺功能：肺功能+激发/扩张+弥散+手术危险性评估 痰的检查：涂片、培养 凝血系列、D二聚体 血气分析 心电图 血糖、血尿便常规、肝肾功能术前准备术前准备戒烟戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2 2周周呼吸康复锻炼呼吸康复锻炼营养支持营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡较成熟的慢病领域管理目标：高血压和糖尿病 近期目标近期目标远期目标远期目标实现降压达标实现降压达标减少心脑血管并发症发生减少心脑血管并发症发生和死亡的总体危险和死亡的总体危险高血压管理高血压管理近期目标近期目标远期目标远期目标实现降糖目标值实现降糖目标值减少微血管并发症和

14、减少微血管并发症和大血管并发症大血管并发症糖尿病管理糖尿病管理中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2010年修订版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2011;03(5):42-93. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2011;03(6):54-103.GINA 2014进一步强调哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）取得取得减少减少症状控制症状控制（之前称作（之前称作当前临床控制）当前临床控制）未来风险未来风险哮喘总体控制哮喘总体控制GINA updated 2014.日间症状：2次/周缓解药物使用：2次/周

15、日常活动受限：无夜间憋醒：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应.GINA updated 2014 指南强调，实现哮喘总体控制（指南强调，实现哮喘总体控制（OACOAC）应基于控制水平进行个体化管理应基于控制水平进行个体化管理每个患者每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案持续不断地调整治疗方案 治疗治疗哮喘治疗药物哮喘治疗药物非药物管理策略非药物管理策略治疗可变风险因素治疗可变风险因素评估评估诊断诊断症状控制症状控制 & 风险因素风险因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸

16、入技术吸入技术 & 依从性依从性患者喜好患者喜好监测监测症状症状急性发作急性发作副作用副作用患者满意度患者满意度肺功能肺功能.首选控制首选控制药物药物STEP1STEP2低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS/LABA*中等中等/高剂高剂量量ICS/LABA参考附参考附加治疗，加治疗，如如IgE抗抗体体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药缓解药按需使用按需使用SABA按需使用按需使用SABA或低剂量或低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗*STEP4STEP

17、5STEP3按需使用按需使用SABA或低剂量或低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗*对于对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量的首选治疗使用中等剂量ICS基于哮喘控制水平，给予升降级治疗基于哮喘控制水平，给予升降级治疗ICS+LABAICS+LABA成为中重度哮喘的首选控制药物成为中重度哮喘的首选控制药物GINA updated 2014.26 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率GOLD 2013缓解症状缓解症状降低风险降低风险GOLD指南提出稳定期指南提出稳定期COPD的的治疗目标治疗目标CO

18、PD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估综合评估风险风险 (GOLD 气流受限分级)风险风险 (急性加重史)(C)(D) (A)(B)4321 CAT 10 症状症状如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次导致住院:高风险(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导致住院):低风险(A or B) 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease呼吸困难呼吸困难mMRC 01mMRC 2 2 or 1 次导致住院1 (未导致住院)0急性加重

19、/年 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLAMA or LABA LAMAorICS + LABACOPD诊断、管理及预防全球策略诊断、管理及预防全球策略 稳定期稳定期COPD管理管理: 药物治疗药物治疗 推荐一线用药推荐一线用药ABDCLAMAand/or ICS + LABA 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease2 or 1 导致住院1 (未导致住院)术后处理术后处理n 尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入l支气管扩张剂和表面激素支气管扩张

20、剂和表面激素 抗炎、解痉、平喘抗炎、解痉、平喘l 方案方案2 2受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇）受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇） 胆碱能受体阻滞剂（异丙托溴铵）胆碱能受体阻滞剂（异丙托溴铵）国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.AECOPD治疗原则 控制性吸氧控制性吸氧 通畅气道通畅气道 选用敏感抗生素选用敏感抗生素 糖皮质激素糖皮质激素 防治并发症及合并病防治并发症及合并病 加强营养加强营养 提高抵抗力提高抵抗力解痉解痉祛痰祛痰湿化气道湿化气道翻身拍背翻身拍背体位引流体位引流支气管镜下吸痰支气管镜下吸痰增强呼吸肌的力量增强呼吸肌的力量呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机

21、械通气机械通气气管插管、气管切开气管插管、气管切开31布德奈德混悬液 24ml特布他林雾化溶液 1ml异丙托溴铵雾化溶液 1ml泵或氧化雾化 bidqid通畅气道的方法 最重要的呼吸科治疗手段 解痉- 祛痰- 湿化气道- 呼吸兴奋剂- 加强营养- 翻身拍背- 体位引流- 环甲膜穿刺 气管镜下吸痰 气管插管、气管切开 机械通气 支气管痉挛 脓性痰、痰液粘稠 痰液粘稠 呼吸中枢抑制 咳痰无力 长期卧床、手术后 肺化脓症、支气管扩张 痰液粘稠但咳痰有力 肺不张 意识丧失 重度OSAHS、前述治疗无效吸入疗法 泵式雾化器或壁氧吸入泵式雾化器或壁氧吸入， 34次/日，810分钟/次， 重症者20分钟后可

22、重复， 雾化后漱口、洗脸， 后两者用量每日不超过8ml 布地奈德混悬液 24ml 特布他林雾化溶液 12ml 异丙托溴铵雾化溶液 12ml超声雾化吸入， 34次/日 NS 20ml速尿 20mg.AECOPD治疗原则治疗原则 控制性吸氧控制性吸氧 通畅气道通畅气道 选用敏感抗生素选用敏感抗生素 糖皮质激素糖皮质激素 防治并发症及合并防治并发症及合并病病 加强营养加强营养 提高抵抗力提高抵抗力 缩短康复时间 改善肺功能和低氧血症 降低早期复发及治疗失败的风险 缩短住院时间 可以吸入、口服或静脉用34.AECOPD治疗原则治疗原则 控制性吸氧控制性吸氧 通畅气道通畅气道 选用敏感抗生素选用敏感抗生

23、素 糖皮质激素糖皮质激素防治并发症及合并病防治并发症及合并病 加强营养加强营养 提高抵抗力提高抵抗力并发症并发症 呼吸衰竭呼吸衰竭 气胸气胸 消化道出血消化道出血 心衰心衰 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱失衡酸碱失衡 肺栓塞肺栓塞 高黏血症高黏血症 DIC 猝死猝死35合并病 心血管疾病 骨质疏松 焦虑、抑郁 肺癌 支气管扩张、感染 代谢综合征和糖尿病 重叠综合症重叠综合症 其他脏器疾病其他脏器疾病内容提要内容提要呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统围手术期患者呼吸道的管理围手术期患者呼吸道

24、的管理雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值管理中的应用价值糖皮质糖皮质激素激素 雾化雾化吸入吸入细胞粘附因子细胞粘附因子血管内皮细胞血管内皮细胞裂隙减少裂隙减少炎症区域炎症区域血管减少血管减少收缩微血管收缩微血管炎症细胞滚动渗出减少糖皮质激素雾化吸入的作用糖皮质激素雾化吸入的作用抗炎作用、降低气道反应性抗炎作用、降低气道反应性 雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势直接进入直接进入 支气管和肺部支气管和肺部减少了全身减少了全身药物的用量药物的用量使用安使用安全可靠全可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发迅速发挥作用挥作用

25、副作用小副作用小无需特殊无需特殊吸入技巧吸入技巧德国百瑞 吸入疗法FDAFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAPHAP轴轴抑制明显抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护

26、杂志.2012.2012：105105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105大剂量短期使用普米克大剂量短期使用普米克令舒令舒对血浆皮质醇对血浆皮质醇浓度无显著量效影响浓度无显著量效影响Wilson AM,et al.Systemic

27、Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量详见说明书n研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),P0.0001),而雾化普米克而雾化普米克令舒令舒即使即使4mg/4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。 ( (入选患者平均年龄入选患者平均年龄34.734

28、.7岁岁) )雾化吸入糖皮质激素治疗雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好急性加重安全性更好一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂 强的松龙组支气管扩张剂 布地奈德组130120110100Baseline 24h 72h 7days 10days住院时间血糖 mgdL-1Eur Respir J 2007; 29: 660667 呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术与麻醉也呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术与麻醉也同样会影响呼吸系统，认知、预

29、见、防范远大于术后的治疗。同样会影响呼吸系统，认知、预见、防范远大于术后的治疗。 气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制 吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势 雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳 治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联合吸入支气管扩张剂，吸入激素可部分或全部替代全身激素。合吸入支气管扩张剂，吸入激素可部分或全部替代全身激素。 不是所有静脉用药物都能够雾化吸入不是所有静脉用药物都能够雾化吸入小小 结结谢谢！谢谢！