吉林省抗菌药物指导原则和抗菌药物分级管理目录

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1、附件1：吉林省抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则是正确、合理使用。既要看有无指征应用抗菌药物，二是选用的品种及给药方案正确、合理。（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指

2、征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗

3、，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择

4、。根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在

5、感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局

6、部滴耳。4、给药次数。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列

7、情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种

8、以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病

9、毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的。预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则。根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（1）清洁手术。手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术

10、，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁-污染手术。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（4）外科

11、预防用抗菌药物的选择及给药方法。抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。3、给药方法。接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术

12、结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）1、基本原则。许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。（1） 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2） 根据感染的严

13、重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；

14、也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（二)肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此

15、类。2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。（三）老年患者抗菌药物的应用。由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应

16、用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体

17、化，以达到用药安全、有效的目的。（四）新生儿患者抗菌药物的应用。新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生

18、长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（五）小儿患者抗菌药物的应用。小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1、氨基糖苷类抗生素。该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察

19、不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素。该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗生素。可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药。由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1、妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。（1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。（2）

20、 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。（3）药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4）。2、哺乳期患者抗菌药物的应用。哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺

21、胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲

22、松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率

23、(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发

24、生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺

25、酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指

26、征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1、非限制使用。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用。与非限制使用抗菌

27、药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用。不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感

28、染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药

29、物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。三、管理与督查1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗

30、菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗

31、机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗一、急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。二、急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组

32、溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。（一）治疗原则1、针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2、给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3、由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。（二）病原治疗1、青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。2、青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。3、其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但

33、不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。三、急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。（一）治疗原则1、抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。2、疗程710天，以减少复发。3、中耳有渗液时需采取标本做

34、细菌培养及药敏试验。（二）病原治疗 1、初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。2、其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。3、青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。四、急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。（一）治疗原则1、初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感

35、嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。2、局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。3、疗程1014天，以减少复发。（二）病原治疗，抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。五、急性气管-支气管炎（一）治疗原则1、以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2、极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。（二）病原治疗1、可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。2、肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。六、慢性支气管炎急性发作（一）治疗原则1、伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可

36、能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2、应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3、对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4、轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。（二）病原治疗。见表4.1。表4.1 慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类1040菌株产酶 肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林氨苄西林氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐药）在

37、1040左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦约90菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类 肺炎衣原体大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 七、支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。（一）治疗原则支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。（二）病原治疗。见表4.2。表4.2 支气管扩张合

38、并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林舒巴坦克林霉素、甲硝唑肺炎克雷伯菌等、肠杆菌科细菌第三代头孢菌素 氟喹诺酮类、第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类、抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类注：表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。八、社区获得性肺炎（一）治疗原则1、尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要

39、时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2、住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3、轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。（二）病原治疗 。经验治疗见表4.3。表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌

40、第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类2、明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素1040的菌株产内

41、酰胺酶流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 ，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素九、医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。(一)治疗原则1、应重视病

42、原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2、尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3、疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。（二）病原治疗。见表4.5。表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素、林可霉素、克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林敏感甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑与

43、万古霉素或去甲万古霉素联合、不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复方、碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑、两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸甲硝唑十、肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（

44、包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。（一）治疗原则1、保持脓液引流通畅至关重要。2、在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。3、抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。（二）病原治疗。见表4.6。表4.6 肺脓肿患者的病原治疗病原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量）、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药苯唑西林、氯唑西

45、林、阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素磷霉素头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平、万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑 肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉素头孢噻肟、头孢曲松氨苄西林、阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素溶血性链球菌青霉素G或青霉素V氨苄（阿莫）西林、第一代头孢菌素、克林霉素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类、内酰胺类内酰胺酶抑制剂十一、脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。（一）治疗原则1

46、、首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。2、按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。3、急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。4、积极引流，排除脓液，促进肺复张。5、给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。6、慢性脓胸患者应采取外科处理。（二）病原治疗。见表4.7。表4.7 脓胸的病原治疗病原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量）、克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林

47、万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉素G 头孢噻肟、头孢曲松氨苄西林、阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素流感嗜血杆菌氨苄西林、阿莫西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类（联合用药）十二、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病

48、原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。（一）治疗原则1、给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。2、急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。3、急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。4、对抗菌药物治疗无效的患

49、者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。（二）病原治疗 。见表4.8。表4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因、磷霉素头孢氨苄、头孢拉定阿莫西林头孢氨苄、头孢拉定、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头

50、孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。（十三）细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。（一）治疗原则1、慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。2、应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前

51、列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。3、宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。4、细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。5、部分患者需行前列腺切除术。（二）病原治疗。见表4.9。表4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希

52、菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素 十四、急性感染性腹泻（一）治疗原则1、病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。2、首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3、腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。4、轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。（二）病原治疗。见表4.

53、10。表4.10 急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹泻轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等对症治疗细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素疗程57天霍乱（包括副霍乱）霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗 葡萄球菌食物中毒金葡菌（产肠毒素）对症治疗旅游者腹泻产肠

54、毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林，巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝

55、唑阿苯达唑，替硝唑十五、细菌性脑膜炎及脑脓肿（一）治疗原则1、给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2、尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3、选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。4、细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。5、部分脑脓

56、肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。（二）病原菌。见表4.11。表4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况病原菌年龄1个月50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌（三）病原治疗。见表4.12表4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药青霉素高度耐药青霉素、氨苄西林头孢曲松、头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素头孢噻肟头孢曲松万古霉素或去甲万古霉素B组链球菌氨苄西林

57、头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属 甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)、万古霉素或去甲万古霉素+利福平单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲噁唑流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类十五、败血症败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。（一）治疗原则1、及早进行病原学检查，在给予

58、抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。 2、抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3、 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。（二）病原菌。见表4.13。表4.13 败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎，

59、疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染、留置导尿管、腹膜透析伴腹膜炎、泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染、腹腔、胆道感染、生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染、人工呼吸装置、泌尿生殖系统、腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎、人工呼吸装置、复杂性尿路感染、留置导尿管、烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细

60、胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院（三）病原治疗 在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。表4.14 败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素、头孢呋辛等第二代头孢菌素、克林霉素、磷霉素钠有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑、异帕米星、阿米卡星氨基糖苷类不宜单用、需联合用药肠球菌属