急诊室里慢慢积累的经验二

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1、急诊室里慢慢积累的经验（二）101、腹痛病人，肾区扣痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。102、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。104、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！105、眩晕,头昏,头晕,晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转,浮沉,漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定

2、感.晕厥:突然发作,意识丧失时间段,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复.106、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象。107、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。108、出现5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉109、注意给病人常规做大便隐血试验,会减少漏诊和误诊110、对于四肢无力的患者,有多尿、高血压时，要想到原发性

3、醛固酮增多症111、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训。112、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。113、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。114、低钾血症要想到是否有钡中毒。115、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状。118、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿119、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考

4、虑内科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）121、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征123、查看心电图时，先看心律而非心率124、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病

5、有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。127、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石128、昏迷查因；AEIOU低低糖肝暑A-脑动脉。E-精神神经I传染病O-中毒U-尿毒症低-低血糖低-低血压底血钾糖-糖尿病肝-肝病暑-中暑129、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况130、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾

6、B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；132、小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或mihuanyao过量处理，但不要忘了去查个头CT。133、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非100%。134、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题。通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，

7、需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征：碱性磷酸酶升高。则考虑有骨折。135、如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指136、40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能137、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风138、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血139、只有10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物140、如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层141、如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。142、结核性胸水

8、病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留145、头晕头痛的病人,嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症146、长期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层148、每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。

9、149、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手-甲亢、150、发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！151、上腹剧烈性持续性疼痛，一定要考虑主动脉夹层破裂、心梗、急性胰腺炎152、青中壮年剧烈上腹部持续性疼痛急诊多项检查（血尿常规淀粉酶，B超X线甚至CT）正常或者异常而不能解释的。要考虑到反流性食管炎可能(反复的病史询问是关键)153、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝154、1.昏迷患者首先应排除脑血管意外内分泌及代谢疾病电解质紊乱脑膜脑炎中毒外伤后昏迷.2.眩晕头昏头晕晕厥鉴别要明确.

10、眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转浮沉漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作意识丧失时间段不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复.155、1、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象。2、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热白带增多、型性状改变、异味，需考虑急

11、性盆腔炎可能。156、对于四肢无力的患者有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症157、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训158、季肋部刺伤者即使胸片正常也不能排除开放性胸伤和膈肌损伤159、老人和小孩左上腹疼痛，要询问有无外伤，警惕有无脾破裂160、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。低钾血症要想到是否有钡中毒。腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。上腹痛也可能是气胸的唯一症状。161、1.高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意AC

12、EI的血管神经性水肿2.腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛3.有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）4.不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染5.年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征6.查看心电图时，先看心律而非心率7.青年人下腹痛，同时伴有尿频尿急和里急后重感者，首先排除尿道结石162、1、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）-急性大面积心梗-肺

13、大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。2、以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛，甚至发热等伤风感冒为主要表现的疾病，除了考虑“普通感冒”，还应考虑“急性出疹性发热性皮肤病”的可能，常见的如麻疹、风疹。尤其是疾病早期（4天内），诊治过程中应密切注意有无结膜炎、口腔Koplic斑、面部或躯干皮疹的顺序出现。3、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。163、上腹痛伴发热、频繁呕吐的一定要想到可能是急性水肿性胰腺炎，可能发展成重度坏死型胰腺炎。

14、164、先有发热几天，后有急性胃肠炎的症状，血常规血小板减少可能是流行性出血热165、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石166、对于以腹痛为首发症状的中老年患者应常规查心电图和肌酶谱若有异常应动态观察以警惕心肌梗死的发生.间断或持续性的难以定位的腹部绞痛，与体检发现不成比例，应想到肠系膜静脉血栓形成的可能.167、1、任何部位的急性腹痛都有阑尾炎的可能。早期诊断不明的腹痛尤其应该注意阑尾炎的可能，特别是异位阑尾炎。2、发热从病因学诊断上，临床最常见的有以下几种：呼吸道感染（上呼吸道最多见，当其他常见的系统都排除时应重点排除下呼吸道感染的可能

15、）、尿路感染（尤其女性）、消化道感染（重点注意感染性腹泻和老年人胆道感染）、急性出疹性发热性皮肤病（风疹和麻疹多见）、急性盆腔炎。168、1.咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况2.急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假像3.上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；上痛下痛还痛到腰，屁股，请速查腹部CT；4.中老年莫名其妙胃肠道症状，请都查心电图，心梗往往就是省个心电图而错过的5.小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或mihuanyao过量处理，但不要忘了去查个头CT1

16、69、挤压伤病人除了常规系统检查外-要注意创伤性窒息的存在170、对老年患者，以头晕呕吐症状为主，呕吐时血压增高降压后症状缓解。给与使用合理降压后血压仍波动较明显患者，虽无肢体瘫痪，一定要查头CT。不能单纯考虑高血压引起。曾经遇到一脑瘤患者。总之头晕的有条件最好作CT171、排无痛性全程肉眼可见血尿是膀胱癌特征172、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。173、单纯头晕恶心呕吐而无瘫痪或仅有头痛有时候也提示颅内高压-脑血管意外!例如尾状核头出血临床上往往容易被被忽略!174、之前有

17、同道将昏迷的病因加以归类，现为补充：分两大类各六小类一、全身性疾病：1、急性感染2、内分泌代谢病：3、电解质紊乱：4、中毒：5、物理性损害：6、缺氧性损害：二、颅内病变：1、感染2、脑血管病（出血缺血充血）3、占位：4、颅脑损伤5、颅内高压征及脑疝6、癫痫一、全身性疾病：A、急性感染：1、病毒感染：乙脑（流行性乙型脑炎）、散发性脑炎、疱疹病毒性脑炎、脑炎型流行性感冒、森林脑炎、脑膜脑炎型脊髓灰质炎、肠道病毒型脑膜炎、淋巴细胞脉络丛性肝炎、肾综合征出血热、传染后脑炎。2、立克次体感染：3、细菌性感染：4、螺旋体感染：5、寄生虫感染：脑型疟疾/急性脑型血吸虫病6、感染中毒性脑病：B、内分泌代谢病：

18、1、糖尿病性昏迷：糖尿病酮中毒昏迷/高渗性高血糖非酮症性昏迷2、低血糖性昏迷：（血糖降到252mmolL以下时可以出现）3、乳酸酸中毒：（血PH值降到70或695时，可以出现）4、肝性昏迷：5、肺性脑病：6、尿毒症性昏迷：7、甲状腺危象：8、垂体性昏迷：9、黏液水肿性昏迷：10、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷：C、电解质紊乱：1、稀释性低钠血症（稀释性低盐综合征）：2、低氯血性碱中毒：3、高氯血性酸中毒：D、中毒：1、工业毒物中毒：2、农药类中毒：3、药物类中毒：4、植物类中毒：5、动物类中毒E、物理性损害：1、热射病（中暑性高热）：2、日射病：3、触电：F、缺氧性损害：高山性昏迷二、颅内病变：

19、a、感染：（见全身性感染）b、脑血管病（出血缺血充血）：1、大脑出血；小脑出血；桥脑出血；蛛网膜下腔出血；2、脑血栓、脑栓塞；3、高血压脑病c、占位：1、脑肿瘤（后期）；2、脑脓肿（穿破形成脑膜炎/脑疝形成）；3、脑寄生虫病。d、颅脑损伤：1、脑震荡；2、脑挫裂伤；3、外伤性颅内血肿（硬膜外/下血肿、脑内血肿）。e、颅内高压征与脑疝形成：（注意“颅内高压三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿、较轻的意识障碍（淡漠/嗜睡）昏迷的过程）f、癫痫：昏迷多见于“癫痫大发作”松弛期，常按“意识丧失、摔倒伴四肢抽搐（强直-阵孪期）、口中如作猪羊叫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁肌张力松弛（松弛期）、昏迷（短暂）睡眠

20、清醒175、头晕头痛的病人嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症176、1、头晕头痛的病人嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症2、玩瓶子突然倒地昏迷休克青霉素过敏。玩空的青霉素瓶子3、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留4、长期服用激素病人，血象可以升高的5、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层6、对于不明原因的发热要想到传染病的可能7、每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。8、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手-甲亢177

21、、四肢发麻的要警惕急性心梗，拉个心电图没错，还能看看有无低钾178、黄疸，双下肢浮肿的病人有可能是心源性肝硬化所致179、偏瘫，昏迷（意识障碍），除了考虑脑血管意外，还应想到低血糖偏瘫的可能，避免临床低血糖偏瘫误诊为急性脑梗塞，另外，低血糖症临床常合并或继发急性脑梗塞（通常腔梗多见）！180、还有一句话永远不要轻易对病人说你这个毛病没关系的没事-否则只要有一个出事就有你的关系了181、发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！182、有外伤史长时间头晕一定要拍个颈椎张口位片子警惕环枢关节半脱位.183、慢阻肺病人呼吸困难加重除考

22、虑感染外要排除气胸尤其肺气肿严重少量气胸听诊呼吸音均减弱两侧差别不大时注意急查胸片最近碰到一个右肺气胸压缩25%呼吸衰竭的copd病人气管插管上呼吸机后拍胸片才发现气胸也许早发现气胸行闭式引流可避免插管184、抽搐患者记得查电解质，经常是低钾引起185、高度怀疑消化性溃疡穿孔的，X片报告阴性的，一定不要轻易放过，注意复查会有新的发现186、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除。187、老年人弥漫性下腹部痛而不固定要考虑到糖尿病和缺血性肠病。188、1、低热、咳嗽超过7天，应排除肺结核、支原体肺炎。2、突然寒战、高热，伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎。3、胸痛而无胸膜摩擦音，要注

23、意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。4、咯大量脓性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张。5、左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。6、反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或支气管内膜结核。7、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1109/L，常提示过敏性肺炎。8、突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸。189、突然性晕厥，伴面色苍白，流冷汗等自主神经症状的，且生命体征平稳的，低血糖的诊断可明了190、1、腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。2、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。3、老年人新发的快速室率房颤，查一查甲状腺功能排除老年人甲亢。191、肺

24、部疾病，呼吸机支持病人，出现心率减慢，要想到气胸192、抽搐的病人可查血气，碱中毒也可以引起抽搐！比如癔症患者以抽搐为首发症状！193、心前区疼痛，心电图貌似“心肌梗塞，怀疑右位心，脏器转位；-胆囊炎发作-加作V3-6R194、1.患儿需要打石膏的向家属交待注意事项特别是留守儿童!一定写三天复诊.8岁留守男孩踝扭伤石膏托外固定二周后死亡原因待查?2.男性(常见)患者腹痛伴全身瘀癍过敏性紫癫腹型!有一患者转移性右下腹痛一天后出癍险行阑尾切除术!3.一种疾病不能完全解释全部症状重新检查!有一患者突发上腹痛后转右下腹痛腰背痛尿检潜血2+泌尿系彩超右输尿管结石体外碎石后不缓解疼痛2天后确诊上消化道穿孔

25、!4.自行来诊的头外伤患者必查头CT!无陪同人员若出现病情变化无法交待易产生纠纷!5.青少年突发胸痛警惕气胸!6.膝外伤疼痛胫骨平台骨折X线检查可能不清楚复查CT!7.胸外伤后X线无异常至少一周后复查.195、昏迷病人先查血糖，排除高渗性昏迷和低血糖昏迷，低血压先做心电图，排除心梗可能。196、下胸段脊柱痛在X线脊柱CTMRI.等都无明确诊断要考虑胃后壁巨大溃疡!197、在急诊工作已多年，算是老急诊了，看到这个话题，很幸福，也说两句，全当参考，呵呵：1，青壮年患者，突发不明原因呼吸困难，要想到肺栓塞，气胸。2，深夜主班，不要打瞌睡，要保持象白天一样饱满的精神状态，去看每一位就诊患者。智者千虑，

26、必有一失，愚者千虑，必有一得。呵呵3，五十岁以上患者，夜间突发上腹部疼痛，不管既往有没有胃病史，要常规心电图检查排除心梗。4，年轻女性出现下腹痛时，无腹肌紧张，压痛不明显，反跳痛明显，要想到血腹，如宫外孕破裂出血。5，外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂。6，对诊断不明患者，要反复观察，不要主观臆断，以防错失治疗时机。7，对一个已常见病不特异症状就诊的患者，常常引起误诊，要时刻用这句话勉励自己。呵呵！8，没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。-*9，急诊科治疗原则：先救命后治病，诊断于治疗相结合，寻找威胁生命的潜在因素。10，诊断要尽量模糊，如：年轻女性右下腹痛

27、伴压痛反跳痛，诊断为：局限性腹膜炎，不能诊断为：阑尾炎，输尿管结石，卵巢囊肿，呵呵。、11，去除先入为主，定向思维，对其他医院或医生诊断要认真思考，对仪器或化验结果要正确分析，仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价198、急诊车祸或其他外伤引起的小腿肿胀疼痛情况一律考虑骨筋膜间综合症199、PCI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射200、青少年以恶心呕吐表现来院，警惕酮症酸中毒可能，因为患者再次来院可能已经昏迷201、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生。急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移

28、动性浊音阳性，诊断性腹穿如果抽出气体的话，一定要高度怀疑消化道穿孔，不要以为是自己穿到了肠道202、也跟一下：老年人指胃痛查心，年轻人指心痛查胃。老年人急性腹痛，一定要查心电图，小心心埂。年轻人急性胸痛，常规测双臂血压（以排除夹层203、对于胸腹外伤的患者，补液要实行限制性液体复苏，尽快手术。补得太快，死得也越快204、高空坠落伤的烦躁病患，要记得听心音，量血压，警惕心包填塞，血的教训啊！205、对于有头部外伤史者，要注意留观，注意迟发性颅内出血。206、患者膝关节疼痛，一定留意有无头坏死腕部外伤，一定留意舟骨骨折（早期无x线改变，须2w后复查）207、体弱消瘦发热者注意解热药使用发汗过危及生

29、命;颅脑烦躁病人注意使用氯丙嗪冬眠合剂要不人真的要冬眠了血压呼吸都危险.呼吸功能不佳者慎用呼吸有抑制药COPD患者不要用安定之类.看病多先排除致死性的可能性小时大胆用药给予相应处理.重病为先.不要刻意疾病的一元论想想有可能二种病.多系统症状多想想可能是结缔免疫病传染性病.值班时安全用药可大胆用恶药要慎重.(如怀疑心功能不佳可大胆用速尿慎用西地兰病重多请示二线可能你的思维可以得到很好完善上级毕竟看得多把握较好.你的进步就在这上级的点点滴滴之中.所有病以保生命征为重危重病面前不要太在意点滴问诊之中病情稳后在细细了解病情.所有病人入院都要早给予液体特别是一口气几个人同时入院病人都认为有输液便是冶疗.

30、危重病人建静脉路就不多说了.入院病人常规查血糖.心电图好处多多.消化腹痛病人常规行肛诊.腹部诊断不明的怀疑出血/穿孔的要记得有诊断性穿刺.疾病可以从定位定性来进行临床思维定位乃是解剖也思维很全不易漏诊.208、精神症状要查血糖：排除低血糖胸闷患者原因不明一定要查血气，如果PH值小于7，患者死亡率接近100%双下肢瘫痪要想到主动脉夹层影响到脊髓动脉呼吸深大要想到糖尿病酮症酸中毒209、头痛并出现一侧眼睑下垂首先考虑到脑动脉血管瘤这病危险性大!210、腘动脉血栓的病人，还是应该再找外科同道们看看今天一例老外科主任一看，马上说-转到外科手术诊断：气性坏疽千万千万你要记住：有个别大量的硬膜下出血病人，

31、没有呕吐，没有肢体偏瘫，没有颅神经定位表现。首发症状-骂人（精神型）再发症状-脑疝间隔时间-2个小时诊断：外伤性大量硬膜下出血脑疝颅骨骨折211、主任查房说的，脑血管意外病人尽量少用糖水补液。213、非发热性昏迷诊断思路：三个五-五大脏器、五大腺体、五大因素。五大脏器：心（心源性昏迷）、肝（肝性脑病）、脑（脑卒中）、肺（肺性脑病）、肾（尿毒症性昏迷）五大腺体：垂体（垂体前叶功能低下）、甲状腺（甲亢危象、甲减危象）、甲状旁腺（甲旁亢危象、甲旁减危象）、肾上腺（肾上腺皮质功能减退）、胰腺（胰性脑病）五大因素：酸（各种原因导致的酸中毒）、甜（糖尿病急性并发症）、咸（低钠血症）、毒（中毒）、血压（高血

32、压脑病、低血压休克）214、昏迷患者保持三通，气道通，尿路通，静脉通。215、1.糖尿病患者突然食欲下降警惕酮症酸中毒.2.突然胸痛胸闷呼吸困难，要警惕肺栓塞.3.急腹症不要忘记心梗.4.肺气肿的病人呼吸困难加不要忘了气胸. 5.三痛三红要牢记过目不忘出血热6.头疼急诊不要急.第一氧气第二盐水第三上级.216、由于体位性变化导致持续性下腹部疼痛的要考虑卵巢囊肿蒂扭转。217、1.对于急起头痛，以太阳穴眼眶为甚，呕吐，四肢肌力尚可，要高度怀疑急性青光眼。2.腹痛病人，常规检查仍不能明确，解痉治疗无效，尽管有45天，仍需考虑肠系膜静脉栓塞问题，上个月本人就碰到一例，最后剖腹探查肠系膜静脉广泛栓塞形

33、成，并部分小肠坏死，行部分小肠切除，现已康复出院。218、中重度酒精中毒的一定要询问外伤史!而且不要忘记血淀粉酶的检查219、脑梗的不要随便降血压，收缩压不超过200的可以不理他220、妇女诉腹痛的要注意排除股疝嵌顿，看下腹股沟就清楚了。高热一周且应用抗生素无效的，要想到这几个病：姜虫病（夏秋季多见）；伤寒、副伤；HIV的并发症（现在很多HIV病人）221、家中有煤火或邻居家中(甚至楼上楼下)有煤火（即使号称有烟囱且通畅）、用燃气热水器洗澡等等，突然出现不好解释的“猝倒晕厥”要想到煤气中毒的可能。222、急诊工作5年了也有些体会有些跟上面的同仁一样还补充些1：说是亲戚配来，饮酒过量昏迷的，在解

34、酒处理后不能苏醒的一定要头颅CT有可能是出血，哪怕血压正常也要做。2：叫的欢的病人毛病不重，那个不吭声的才重要3：40岁左右腹痛大汗，注意心肌梗死4：头面部皮肤挫伤来看诉头晕，要注意是不是严重贫血，上血的看见过。5：类似精神病发作的人要先做个头颅CT排除脑出血。不要急忙打发到精神病院。6：类似于脑梗赛的定位症状，时轻时重，不要完全认为是脑梗赛或tia，有可能是脑部肿瘤。7：头晕的病人问性质：如果房子会转的，一般都是外周的，加上耳鸣就更确定，如果是如同踩在棉花上的感觉要注意是不是高血压或中风引起。8：类似胰腺炎的，但血淀粉酶不高，要结合体征排除是不是出血坏死性胰腺炎。101、腹痛病人，肾区扣痛，

35、B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。102、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。104、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！105、眩晕,头昏,头晕,晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转,浮沉,漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作,意识丧失时间段,不能维持正常姿势或倒

36、地,在短时间内恢复.106、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象。107、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。108、出现5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉109、注意给病人常规做大便隐血试验,会减少漏诊和误诊110、对于四肢无力的患者,有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症111、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅

37、往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训。112、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。113、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。114、低钾血症要想到是否有钡中毒。115、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状。118、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿119、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者

38、首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）121、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征123、查看心电图时，先看心律而非心率124、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）

39、、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。127、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石128、昏迷查因；AEIOU低低糖肝暑A-脑动脉。E-精神神经I传染病O-中毒U-尿毒症低-低血糖低-低血压底血钾糖-糖尿病肝-肝病暑-中暑129、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况130、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，

40、阑尾B超跑不了；132、小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或mihuanyao过量处理，但不要忘了去查个头CT。133、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非100%。134、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题。通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征：碱性磷酸酶升高。

41、则考虑有骨折。135、如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指136、40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能137、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风138、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血139、只有10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物140、如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层141、如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。142、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所

42、致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留145、头晕头痛的病人,嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症146、长期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层148、每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。149、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手

43、-甲亢、150、发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！151、上腹剧烈性持续性疼痛，一定要考虑主动脉夹层破裂、心梗、急性胰腺炎152、青中壮年剧烈上腹部持续性疼痛急诊多项检查（血尿常规淀粉酶，B超X线甚至CT）正常或者异常而不能解释的。要考虑到反流性食管炎可能(反复的病史询问是关键)153、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝154、1.昏迷患者首先应排除脑血管意外内分泌及代谢疾病电解质紊乱脑膜脑炎中毒外伤后昏迷.2.眩晕头昏头晕晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现

44、为突发性的自身或外物按一定方向的旋转浮沉漂移或翻滚感.头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作意识丧失时间段不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复.155、1、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛-体温升高-白细胞增高与核左移现象。2、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。156、对于四肢无力的患者有多尿、高血压时

45、，要想到原发性醛固酮增多症157、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训158、季肋部刺伤者即使胸片正常也不能排除开放性胸伤和膈肌损伤159、老人和小孩左上腹疼痛，要询问有无外伤，警惕有无脾破裂160、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。低钾血症要想到是否有钡中毒。腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。上腹痛也可能是气胸的唯一症状。161、1.高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿2.腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹

46、痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛3.有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）4.不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染5.年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征6.查看心电图时，先看心律而非心率7.青年人下腹痛，同时伴有尿频尿急和里急后重感者，首先排除尿道结石162、1、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另

47、外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。2、以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛，甚至发热等伤风感冒为主要表现的疾病，除了考虑“普通感冒”，还应考虑“急性出疹性发热性皮肤病”的可能，常见的如麻疹、风疹。尤其是疾病早期（4天内），诊治过程中应密切注意有无结膜炎、口腔Koplic斑、面部或躯干皮疹的顺序出现。3、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。163、上腹痛伴发热、频繁呕吐的一定要想到可能是急性水肿性胰腺炎，可能发展成重度坏死型胰腺炎。164、先有发热几天，后有急性胃肠炎的症状，血常规血小板

48、减少可能是流行性出血热165、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石166、对于以腹痛为首发症状的中老年患者应常规查心电图和肌酶谱若有异常应动态观察以警惕心肌梗死的发生.间断或持续性的难以定位的腹部绞痛，与体检发现不成比例，应想到肠系膜静脉血栓形成的可能.167、1、任何部位的急性腹痛都有阑尾炎的可能。早期诊断不明的腹痛尤其应该注意阑尾炎的可能，特别是异位阑尾炎。2、发热从病因学诊断上，临床最常见的有以下几种：呼吸道感染（上呼吸道最多见，当其他常见的系统都排除时应重点排除下呼吸道感染的可能）、尿路感染（尤其女性）、消化道感染（重点注意感染性腹泻

49、和老年人胆道感染）、急性出疹性发热性皮肤病（风疹和麻疹多见）、急性盆腔炎。168、1.咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况2.急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假像3.上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；上痛下痛还痛到腰，屁股，请速查腹部CT；4.中老年莫名其妙胃肠道症状，请都查心电图，心梗往往就是省个心电图而错过的5.小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或mihuanyao过量处理，但不要忘了去查个头CT169、挤压伤病人除了常规系统检查外-要注意创伤性窒息的存

50、在170、对老年患者，以头晕呕吐症状为主，呕吐时血压增高降压后症状缓解。给与使用合理降压后血压仍波动较明显患者，虽无肢体瘫痪，一定要查头CT。不能单纯考虑高血压引起。曾经遇到一脑瘤患者。总之头晕的有条件最好作CT171、排无痛性全程肉眼可见血尿是膀胱癌特征172、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。173、单纯头晕恶心呕吐而无瘫痪或仅有头痛有时候也提示颅内高压-脑血管意外!例如尾状核头出血临床上往往容易被被忽略!174、之前有同道将昏迷的病因加以归类，现为补充：分两大类各六小类一、

51、全身性疾病：1、急性感染2、内分泌代谢病：3、电解质紊乱：4、中毒：5、物理性损害：6、缺氧性损害：二、颅内病变：1、感染2、脑血管病（出血缺血充血）3、占位：4、颅脑损伤5、颅内高压征及脑疝6、癫痫一、全身性疾病：A、急性感染：1、病毒感染：乙脑（流行性乙型脑炎）、散发性脑炎、疱疹病毒性脑炎、脑炎型流行性感冒、森林脑炎、脑膜脑炎型脊髓灰质炎、肠道病毒型脑膜炎、淋巴细胞脉络丛性肝炎、肾综合征出血热、传染后脑炎。2、立克次体感染：3、细菌性感染：4、螺旋体感染：5、寄生虫感染：脑型疟疾/急性脑型血吸虫病6、感染中毒性脑病：B、内分泌代谢病：1、糖尿病性昏迷：糖尿病酮中毒昏迷/高渗性高血糖非酮症性

52、昏迷2、低血糖性昏迷：（血糖降到252mmolL以下时可以出现）3、乳酸酸中毒：（血PH值降到70或695时，可以出现）4、肝性昏迷：5、肺性脑病：6、尿毒症性昏迷：7、甲状腺危象：8、垂体性昏迷：9、黏液水肿性昏迷：10、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷：C、电解质紊乱：1、稀释性低钠血症（稀释性低盐综合征）：2、低氯血性碱中毒：3、高氯血性酸中毒：D、中毒：1、工业毒物中毒：2、农药类中毒：3、药物类中毒：4、植物类中毒：5、动物类中毒E、物理性损害：1、热射病（中暑性高热）：2、日射病：3、触电：F、缺氧性损害：高山性昏迷二、颅内病变：a、感染：（见全身性感染）b、脑血管病（出血缺血充血）：

53、1、大脑出血；小脑出血；桥脑出血；蛛网膜下腔出血；2、脑血栓、脑栓塞；3、高血压脑病c、占位：1、脑肿瘤（后期）；2、脑脓肿（穿破形成脑膜炎/脑疝形成）；3、脑寄生虫病。d、颅脑损伤：1、脑震荡；2、脑挫裂伤；3、外伤性颅内血肿（硬膜外/下血肿、脑内血肿）。e、颅内高压征与脑疝形成：（注意“颅内高压三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿、较轻的意识障碍（淡漠/嗜睡）昏迷的过程）f、癫痫：昏迷多见于“癫痫大发作”松弛期，常按“意识丧失、摔倒伴四肢抽搐（强直-阵孪期）、口中如作猪羊叫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁肌张力松弛（松弛期）、昏迷（短暂）睡眠清醒175、头晕头痛的病人嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的

54、舞蹈症176、1、头晕头痛的病人嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症2、玩瓶子突然倒地昏迷休克青霉素过敏。玩空的青霉素瓶子3、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留4、长期服用激素病人，血象可以升高的5、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层6、对于不明原因的发热要想到传染病的可能7、每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。8、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手-甲亢177、四肢发麻的要警惕急性心梗，拉个心电图没错，还能看看有无

55、低钾178、黄疸，双下肢浮肿的病人有可能是心源性肝硬化所致179、偏瘫，昏迷（意识障碍），除了考虑脑血管意外，还应想到低血糖偏瘫的可能，避免临床低血糖偏瘫误诊为急性脑梗塞，另外，低血糖症临床常合并或继发急性脑梗塞（通常腔梗多见）！180、还有一句话永远不要轻易对病人说你这个毛病没关系的没事-否则只要有一个出事就有你的关系了181、发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！182、有外伤史长时间头晕一定要拍个颈椎张口位片子警惕环枢关节半脱位.183、慢阻肺病人呼吸困难加重除考虑感染外要排除气胸尤其肺气肿严重少量气胸听诊呼吸音均减弱

56、两侧差别不大时注意急查胸片最近碰到一个右肺气胸压缩25%呼吸衰竭的copd病人气管插管上呼吸机后拍胸片才发现气胸也许早发现气胸行闭式引流可避免插管184、抽搐患者记得查电解质，经常是低钾引起185、高度怀疑消化性溃疡穿孔的，X片报告阴性的，一定不要轻易放过，注意复查会有新的发现186、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除。187、老年人弥漫性下腹部痛而不固定要考虑到糖尿病和缺血性肠病。188、1、低热、咳嗽超过7天，应排除肺结核、支原体肺炎。2、突然寒战、高热，伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎。3、胸痛而无胸膜摩擦音，要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。4、咯大量脓

57、性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张。5、左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。6、反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或支气管内膜结核。7、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1109/L，常提示过敏性肺炎。8、突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸。189、突然性晕厥，伴面色苍白，流冷汗等自主神经症状的，且生命体征平稳的，低血糖的诊断可明了190、1、腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。2、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。3、老年人新发的快速室率房颤，查一查甲状腺功能排除老年人甲亢。191、肺部疾病，呼吸机支持病人，出现心率减慢，要想到气胸192、

58、抽搐的病人可查血气，碱中毒也可以引起抽搐！比如癔症患者以抽搐为首发症状！193、心前区疼痛，心电图貌似“心肌梗塞，怀疑右位心，脏器转位；-胆囊炎发作-加作V3-6R194、1.患儿需要打石膏的向家属交待注意事项特别是留守儿童!一定写三天复诊.8岁留守男孩踝扭伤石膏托外固定二周后死亡原因待查?2.男性(常见)患者腹痛伴全身瘀癍过敏性紫癫腹型!有一患者转移性右下腹痛一天后出癍险行阑尾切除术!3.一种疾病不能完全解释全部症状重新检查!有一患者突发上腹痛后转右下腹痛腰背痛尿检潜血2+泌尿系彩超右输尿管结石体外碎石后不缓解疼痛2天后确诊上消化道穿孔!4.自行来诊的头外伤患者必查头CT!无陪同人员若出现病

59、情变化无法交待易产生纠纷!5.青少年突发胸痛警惕气胸!6.膝外伤疼痛胫骨平台骨折X线检查可能不清楚复查CT!7.胸外伤后X线无异常至少一周后复查.195、昏迷病人先查血糖，排除高渗性昏迷和低血糖昏迷，低血压先做心电图，排除心梗可能。196、下胸段脊柱痛在X线脊柱CTMRI.等都无明确诊断要考虑胃后壁巨大溃疡!197、在急诊工作已多年，算是老急诊了，看到这个话题，很幸福，也说两句，全当参考，呵呵：1，青壮年患者，突发不明原因呼吸困难，要想到肺栓塞，气胸。2，深夜主班，不要打瞌睡，要保持象白天一样饱满的精神状态，去看每一位就诊患者。智者千虑，必有一失，愚者千虑，必有一得。呵呵3，五十岁以上患者，夜

60、间突发上腹部疼痛，不管既往有没有胃病史，要常规心电图检查排除心梗。4，年轻女性出现下腹痛时，无腹肌紧张，压痛不明显，反跳痛明显，要想到血腹，如宫外孕破裂出血。5，外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂。6，对诊断不明患者，要反复观察，不要主观臆断，以防错失治疗时机。7，对一个已常见病不特异症状就诊的患者，常常引起误诊，要时刻用这句话勉励自己。呵呵！8，没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。-*9，急诊科治疗原则：先救命后治病，诊断于治疗相结合，寻找威胁生命的潜在因素。10，诊断要尽量模糊，如：年轻女性右下腹痛伴压痛反跳痛，诊断为：局限性腹膜炎，不能诊断为：阑尾炎，

61、输尿管结石，卵巢囊肿，呵呵。、11，去除先入为主，定向思维，对其他医院或医生诊断要认真思考，对仪器或化验结果要正确分析，仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价198、急诊车祸或其他外伤引起的小腿肿胀疼痛情况一律考虑骨筋膜间综合症199、PCI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射200、青少年以恶心呕吐表现来院，警惕酮症酸中毒可能，因为患者再次来院可能已经昏迷201、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生。急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移动性浊音阳性，诊断性腹穿如果抽出气体的话，一定要高度怀疑

62、消化道穿孔，不要以为是自己穿到了肠道202、也跟一下：老年人指胃痛查心，年轻人指心痛查胃。老年人急性腹痛，一定要查心电图，小心心埂。年轻人急性胸痛，常规测双臂血压（以排除夹层203、对于胸腹外伤的患者，补液要实行限制性液体复苏，尽快手术。补得太快，死得也越快204、高空坠落伤的烦躁病患，要记得听心音，量血压，警惕心包填塞，血的教训啊！205、对于有头部外伤史者，要注意留观，注意迟发性颅内出血。206、患者膝关节疼痛，一定留意有无头坏死腕部外伤，一定留意舟骨骨折（早期无x线改变，须2w后复查）207、体弱消瘦发热者注意解热药使用发汗过危及生命;颅脑烦躁病人注意使用氯丙嗪冬眠合剂要不人真的要冬眠了血压呼吸都危险.呼吸功能不佳者慎用呼吸有抑制药COPD患者不要用安定之类.看病多先排除致死性的可能性小时大胆用药给予相应处理.重病为先.不要刻意疾病的一元论想想有可能二种病.多系统症状多想想可能是结