心血管内科专业7个病种临床路径

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1、房性心动过速临床路径（2010 年版 ）肥厚性梗阻型心肌病临床路径（2010 年版 ）一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病： （ ICD-10:I42.101 ）。行经皮腔室间隔心肌消融术 PTSMA ：（ICD-9-CM-3:37.34 ）（二）诊断依据。根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2003 年 ACC/ESC 相关指南。1. 临床发作特点： 劳力性呼吸困难、 胸痛、 室上性或室性心律 失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。2. 超声心动图特点： 室间隔非对称性肥厚， 左心室流出道压力 阶差，伴 S

2、AM 现象。3. 心电图特点： T 波倒置、 ST 段改变、异常 Q 波，可有多种 心律失常。（三）选择治疗方案的依据。 根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分 会， 2007 年）及 2003 年 ACC/ESC 相关指南。1. 基础药物治疗：B受体阻滞剂、维拉帕米。2. 经皮经腔室间隔心肌消融术 （PTSMA） ：药物治疗效果不佳， 左心室流出道压力阶差 （LVOTPG）静息时50mmHg 或LVOTPG 静息 时50mmHg ,应激时70m Hg,心脏血管解剖适于行 PTSMA 。3. 外科室间隔心肌切除术 ：药物治疗效果不佳， 左心室流出道 压力阶差（LVOTPG）静息时50

3、mmHg。4. 有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。5. 双腔起搏器（ DDD ）治疗：药物治疗效果不佳，不适宜 PTSMA 或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。（四）标准住院日为 11 - 14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:I42.101 肥厚性梗阻型心肌病疾 病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 - 3 天。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规 +血型、尿常规 + 酮体、大便常规 +潜血；（ 2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾

4、功能、电解质、 血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心电图、胸片、超声心动图、 24 小时动态心电图、核磁共振；（ 4）冠脉 + 左心室造影，注意左心室测压。2. 根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。（七）选择用药。同基础药物治疗。（八）手术时间为入院后 5 - 7天。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式： PTSMA ，术前常规植入临时起搏器，术中床旁 心脏超声（心肌声学造影）支持。3. 术中用药：抗血栓药（肝素化）、吗啡等。4. 术后处理：（ 1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心 电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检

5、查。（2） 介入术后常规入住重症监护病房24 -48小时。（3）临时起搏器保留24 - 48小时后酌情拔出。（九）术后住院恢复 4- 7 天。1. 介入术后第 1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、 血常规、尿常规。2. 观察患者症状和心律失常情况， 及时发现和处理并发症， 复 查术后超声心动图和 24 小时动态心电图。3. 继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。4. 根据患者情况可继续使用B受体阻滞剂、维拉帕米等药物。 （十）出院标准。1. 生命体征稳定，临床症状改善。2. 穿刺部位愈合良好。3. 无其他需要继续住院的并发症。 （十一）变异及原因分析。1. 冠脉造影后转外科行心肌切除术。2

6、. 造影冠脉形态和 /或左心室功能异常，需进一步检查明确诊 断。3. 药物保守治疗，观察治疗效果。日期住院第1天主要诊疗工作病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图上级医师查房：危险性分层，明确诊断, 制订诊疗方案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗 指南解读）完成病历书写及上级医师查房记录重占八、医嘱长期医嘱： 肥厚型心肌病护理常规 一 /二级护理 持续心电监测 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 维拉帕米临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+ 潜血血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾 功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾 病筛查心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24小时动态心电图脑钠肽、

7、心脏负荷试验（必要时）长期医嘱： 肥厚型心肌病护理常规 一 /二级护理持续心电监测 3受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）维拉帕米 临时医嘱：拟明日行PTSMAt明早禁食水备皮造影剂皮试手术前晚可适当使用镇静药物 PTSMA当日停用3受体阻滞剂和钙拮抗剂、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单适应对象：第一诊断为 肥厚型心肌病（ICD-10: 142.101）行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA ICD-9-CM-3: 37.34患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期标准住院日11-14天住院第2 - 4天（术前准备）口日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定介入治疗方案完成上级医师

8、查房记录完善术前常规检查，复查异常的检验结果冠脉+左心室造影，常规同冠心病患者，注意 左心室测压向家属及病人交待 PTSMA风险，签署知情同 意书介入术前准备，术前医嘱主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作病情无有，原因：变异1 .记录2.完成病人心理与生活护理安排各项检查时间 完成日常护理工作无 有，原因:1 .护士签名医师签名 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证， 决定是否手术日期住院第5 - 7天 （术前，手术日）住院第5 - 7天 （术后，手术日）主 要 诊 疗 活 动住院医师查房，检测心率、血压、心电图， 完成术前病程记录肥厚型心肌病常规治疗住院

9、医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PTSM/术后并发症肥厚型心肌病常规治疗 PTSMA术后常规治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱：肥厚型心肌病护理常规 一 /二级护理持续心电监测 3受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 维拉帕米 肥厚型心肌病“常规治疗”临时医嘱：今日行PTSMA术长期医嘱： PTSMA后护理常规 一级护理持续心电监测药物治疗同前 PTSMA术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规 心肌损伤标志物 （TNT TNI、CK-MB、血常规、心电图主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作完成术前护理

10、工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况 记录尿量，术后 4 - 6小时800ml病情 变异 记录无 有原因1 .2.无 有原因1 .2.护士 签名医师签名日期住院第6-8天 （术后第1天）住院第7-9天 （术后第2天）主 要 诊 疗 活 动上级医师查房完成上级医师查房记录穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症住院医师查房完成查房记录 PTSMA术后常规治疗严密观察病情，及时发现和处理 PTSMA 术后并发症观察穿刺部位情况重 占 八、 医 嘱长期医嘱： PTSMA术后

11、护理常规 一 /二级护理持续心电监测药物治疗同前 PTSMA术后常规治疗长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况肥厚心肌病知识教育病情 变异 记录无有，原因：1 .2.无 有，原因：1 .2.护士 签名医师签名日期住院第8 - 10天 （术后第3天）住院第11 - 14天 （出院日）主 要 诊 疗 活 动上级医师查房，确定病人出院指征及出院后 治疗方案治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、 24小时动态心电图。完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理

12、PTSMA术后 并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图， 并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历 首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约 复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明原 因和继续治疗的方案二级预防的方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前主要护理工作完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作出院准备指导肥厚心肌病知识教育帮助办理出院手续出院指导出院后肥厚型心肌病宣教病情 变异 记录无 有，原因：1 .2.无 有，原因：1 .2.护士 签名医师

13、签名风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径（ 2010 年版）一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ ICD-10 ： I05.0 ）。（二）诊断依据 。根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社， 2009 年）、全国高等医药院校教材 内科学（第 七版，人民卫生出版社， 2008 年）。1. 临床表现。（1）呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出 现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪 激动等可诱发急性肺水肿。（ 2）咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发 感染时可咳粘液样痰或浓痰

14、，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至 咳粉红色泡沫痰。（3）咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。（ 4）声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所 致。（5）右心衰竭症状：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少 尿、水肿、腹胀、纳差等。6）并发症：主要并发症有心律失常 （以房性心律失常多见）急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2. 体格检查。（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖 区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如 瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。心尖区可闻及低 调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。（ 2）肺动脉高

15、压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸 骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。由于 肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减 型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时， 胸骨左缘第 4、 5 肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。3. 辅助检查。（1）心电图：各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房 颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型 p 波，电轴右偏和右心室 肥厚。（ 2）胸部 X 线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X 线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右 心室扩大，肺动脉段突出等。（3）超声心动图： 是明确和量化二尖瓣

16、狭窄程度的可靠方法。 M 型示 EF 斜率降低， A 峰消失， 后叶前向移动和瓣叶增厚。 二维 超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。 典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。（三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社， 2009 年）、全国高等医药院校教材 内科学（第 七版，人民卫生出版社， 2008 年）。1. 内科治疗。（1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利 尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。（ 2）急性肺水肿处理：处理原则与急性左心衰竭所致

17、肺水肿 相似，但应当注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负 荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主 的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅 在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：合并心房颤动者，主要是 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有 血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均应当长 期使用华法林抗凝治疗。2. 介入和外科治疗当二尖瓣瓣口面积 1.5cm2 ，伴有症状，尤其症状进行性加 重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓 解症状。介入治疗方法主要是指

18、经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手 术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。（四）标准住院日为 7 15 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：I05.0 风湿性二尖瓣狭窄疾病编 码。2. 当患者合并其他疾病， 但住院期间不需特殊处理， 也不影响 第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血；（2）脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗链“0”肝肾功能、电解质；（ 3 ）胸片、心电图、经胸超声心动图。2. 根据患者病情可选择的检查项目：（ 1）血糖、血脂、凝

19、血功能、 传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 2）经食管超声心动图、 24 小时动态心电图、肺功能。（七）选择用药。1. 利尿：呋塞米等；2. 心室率控制：地高辛、B受体阻滞剂等；3. 急性肺水肿时可用硝酸酯类药物；4. 抗凝治疗：华法林。（八）出院标准。1. 心力衰竭症状得到基本控制。2. 无其他需要继续住院的情况。（九）变异及原因分析。1. 任何原因需要介入或外科手术治疗2. 病情危重。3. 出现严重并发症。、风湿性二尖瓣狭窄内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10 : 105.0）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住

20、院日期： 年_月 _日 出院日期： 年_月_ 日标准住院日：7 - 15天日期住院第1天住院第2 - 6天住院第7 - 15天主 要 诊 疗 工 作病史采集与体格检查描记“1 2导联”心电图上级医师查房：明确诊断，制 订诊疗方案常规化验、超声心动图、胸片完成病历书写及上级医师查 房记录日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定治疗 万案完成上级医师查房记录向家属及病人交代病情及 下一步诊疗方案日常查房，完成病程记录 上级医师查房：调整治疗 方案，必要时请外科或介 入专家会诊完成上级医师查房记录向家属及病人交代病情 及下一步诊疗方案如患者出院，向家属及患 者交代出院后注意事项 及用药情况重 占

21、八、 医 嘱长期医嘱：心脏病护理常规 一 /二级护理普食持续心电监测药物治疗（参考治疗方案）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规，大便 常规+潜血脑利钠肽、D-二聚体、血气分 析、凝血功能、肝肾功能、电 解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、类风湿因子 心电图、胸片、超声心动图、 肺功能长期医嘱：心脏病护理常规 一 /二级护理普食持续心电监测调整治疗方案 临时医嘱：复查电解质、心电图等复查胸片（必要时）长期医嘱：心脏病护理常规 一 /二级护理普食持续心电监测调整治疗方案 临时医嘱：复查电解质、肝肾功能、 心电图等复查胸片（必要时）主要护理工作入院宣教完成心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作

22、完成心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作帮助办理出院手续出院指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名主动脉夹层（内科）临床路径（ 2010 年版）一、 主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为主动脉夹层（ ICD 10: I71.001 ）。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社， 2009 年）、中国高血压防治指南 2005 修订版 （卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003 年JNC7

23、 相关指南。1. 临床表现： （1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背 部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。2. 辅助检查：（1）MRA 、CTA 或组织多普勒超声证实主动脉夹层。（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D -二聚体明显升高。（三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南心血管内科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社， 2009 年）、中国高血压防治指南 2005 修订版 （卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003 年JNC7 相关指南。处理原则： 本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科 治

24、疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结 果，对患者Debakey I型和H型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂， 应当尽早外科手术治疗。 对Debakey川型患者，如病情稳定，不伴 有并发症，可选择内科综合治疗。1. 控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。 根据疼痛控制情况， 可每6 - 8小时重复使用一 次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。2. 尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：B 1 受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如 选用硝普钠加美托洛尔和 /或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分 钟内）将血压降至

25、 140/90mmHg 以下，心率至 70 次 /分以下；若 病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至 100/70mmHg 和 50 次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在B受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础 上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、 ARB 、ACEI 、利尿剂等。（四）标准住院日为 7 10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD 10:I71.001 主动脉夹层疾病编码。2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治 疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规

26、、尿常规、便常规 +潜血；（ 2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血 气分析、血沉、 C 反应蛋白；（3）心电图、 床旁胸片、 超声心动图， 主动脉 CTA 或 MRA ；（4）四肢血压（ ABI ）。2. 根据患者情况可选择： 血清心肌损伤标记物、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D 二聚体等。（七）药物选择。1. 急性期早期用药。（ 1 ）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和 镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可 每 6 8 小时重复使用一次。 缺点是有可能成瘾。 疼痛剧烈的患者， 可采用止痛泵。（ 2）尽快控制血压和心率至可耐受

27、的低限，二者同步进行：B1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径， 如选用硝普钠加美托洛尔和 /或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至 140/90mmHg 以下，心率至 70 次 /分以下， 若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至 100/70mmHg 和 50 次 /分左右。2. 急性期症状缓解后用药： 症状缓解后， 可逐步改用口服降压 药物，如在B受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础 上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、 ARB、 ACEI 、利尿剂等，继 续将血压和心率控制在理想水平。（八）出院标准。1.疼痛明显缓解或消失， 口服降压药物

28、血压降至 100 120/60 80mmHg ，心率控制在 50 70 次/分。2. 血沉、 C 反应蛋白明显下降或恢复正常。3. 没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。（九）变异及原因分析。1. 病情不稳定，夹层进展。2. 合并严重并发症。3. 需要外科手术或介入治疗。二、主动脉夹层临床路径表单适用对象：第一诊断为主动脉夹层(ICD 10: 171.001)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 _日柱院日期: _年_匚日 标准住院日：7-10天发病时间：年 F 6_时_分 到达急诊时间： 年_月_ 日_时_分日期到达急诊科30分钟内到达急诊科30 - 120分钟主

29、 要 诊 疗 工 作完成病史采集与体格检查描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主 动脉超声、测量四肢血压生命体征监测对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断开始镇痛，控制血压和心率治疗向患者家属交待病情持续血压、心率监测镇痛,控制血压和心率至理想范围行主动脉CTA或 MRA佥查进一步抢救治疗血管外科会诊有无急诊手术指证尽快收住监护病房治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱：持续心电、血压监测血氧饱和度监测临时医嘱：描记12导联心电图测量四肢血压、床旁 X线胸片、心脏及主动脉 超声血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、 血沉、C反应蛋白、血型、血糖心肌损伤标记物长期医嘱：主动脉夹层常规护理特级护理 重

30、症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测 等)吸氧绝对卧床记24小时出入量临时医嘱：静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药 物止痛，镇静药物主动脉CTA或者MRA其他对症处理主要护理工作协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血主动脉夹层护理常规特级护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第1 - 3天住院第4 - 6天住院第7 - 10天主要诊疗活动上级医师查房完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查，并复查有关 异常的生化指标对各系统功能作出评价根据病情调整诊疗方案上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案病情稳定者

31、可转普通病房血管外科会诊有无择期手术 指证上级医师查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案主动脉夹层常规治疗通知患者和家属通知出院处向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期完成出院病历书写将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗的 万案重点医嘱长期医嘱：主动脉夹层常规护理特级护理 重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）绝对卧床记录24小时出入量临时医嘱：静脉药物降压和控制心室率 酌情加用口服药物，根据血 压、心率调整药物的剂量和种 类复查血沉、C反应蛋白、血常 规、肝肾功能、电解质止痛和镇静其他对症治疗长期医嘱：主动脉夹层常规护理特级护理重症监护（持

32、续心电、血压 监测等）绝对卧床临时医嘱：逐步撤除止痛，镇静治疗逐步撤除静脉降压和控制心 室率药物逐步加用口服降压和控制心 室率药物 复查血沉、C反应蛋白、血 常规、肝肾功、电解质其他对症治疗长期医嘱：主动脉夹层常规护理 一 /二级护理床上或床边活动血压、心率测量 bid临时医嘱：复查心电图、床旁胸片、心脏 及主动脉超声（酌情） 复查血沉、C反应蛋白、血常 规、肝肾功能、电解质根据临床情况调整用药出院医嘱：注意事项出院带药门诊随诊，三个月后复查主动脉 CTA或 MRA主要 护理 工作主动脉夹层常规护理特级护理静脉取血主动脉夹层常规护理特级护理主动脉夹层常规护理 一 /二级护理出院宣教协助办理出院

33、手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10 : 150.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2009 年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2. 体征：肺部干湿性罗音。3. 辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现， 超声心动图提示心 脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依

34、据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2009 年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1. 一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2. 急救措施：根据病情使用吗啡。3. 消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4. 稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w90mmHg ）,使用血管活性药物。5. 洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6. 其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7. 原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8. 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼 吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标

35、准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：I50.1 急性左心功能衰竭疾病编 码。2. 如患有其他非心血管疾病， 但在住院期间不需特殊处理 （检 查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1. 血常规、尿常规。2. 肝肾功能、 电解质、 血糖、心力衰竭的生化标志物 （如 BNP 或 NT-Pro BNP ）、血清心肌损伤标志物 （如 TNT 或 TNI 、CK-MB ）、 凝血功能、 D- 二聚体、血气分析。3. 心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1. 症状缓解，可平卧。2. 生命体征稳定。3. 胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4. 原

36、发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1. 病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2. 合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4. 合并严重感染不易控制者。5. 等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性左心衰竭（ICD-10 : 150.1 ）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月曰住院日期： 年 月曰标准住院日7-14天发病时间：年 月 日时分到达急诊时间：年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主 要 诊 疗 工 作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图

37、并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判 断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗重占八、医嘱长期医嘱： 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记18导联心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解 质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监 测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量 临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv （酌情） 拍床旁胸片 做床

38、旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 活 动 上级医师查房 制订下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质重占八、医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重

39、症监护（持续心电、血压和血 氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 复查血气、电解质长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 复查电解质

40、 用药同前，根据情况调整主要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情 调整诊疗方案，评估治疗效果， 判断可否出院 完成上级医师查房记录 心衰竭常规治疗 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期 完成病历书写 将出

41、院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病 程记录中说明原因和继续治疗 的方案重占八、医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 一级或二级护理（转入普 通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血 玉和血氧饱和度监测等） 卧床 记录24小时出入量 临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情） 复查电解质 利尿剂 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床旁活动 普食 心衰常规治疗 临时医嘱： 复查床旁胸片（酌情）出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊主要护 理工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理

42、二级护理 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续病情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签 名医师签 名病态窦房结综合征临床路径(2009年版)一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为病态窦房结综合征(ICD-10 : 149.5)行永久心脏起搏器置入术(ICD9-CM-3:37.800137.8101 37.820137.8301 )(二) 诊断依据。根据ACC/AHA/HRS 2008 年心脏节律异常器械治疗指南 (JAAC,2008,51 卷,21期)和临床技术操作规范心电生理和起 搏分册(中华医学会编著，人民军医出版社

43、，2009年)等国内外治疗指南1. 包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、 慢快综合征、窦性心律变时功能不全。2. 临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。3. 心电图和动态心电图表现为：(1) 严重的窦性心动过缓(心率 50次/分)；(2) 窦性停搏和/或窦房阻滞；(3 )慢快综合征：阵发性心动过速(心房颤动、心房扑动、 室上性心动过速)和心动过缓交替出现；(4) 持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律；(5) 持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞;（ 6 ）活动后心率不提高或提高不足。（三）治疗方案的选择。根据 ACC/AHA/HRS

44、2008 年心脏节律异常器械治疗指南 （JAAC,2008,51 卷 ,21 期） 和临床技术操作规范心电生理和起 搏分册（中华医学会编著，人民军医出版社， 2009 年）等国内 外治疗指南1. 临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。2. 永久心脏起搏器置入术：I 类适应证：（ 1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性 停搏或窦房阻滞；（ 2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或 加重窦性心动过缓并产生相关症状者；（ 3）因窦房结变时性不佳 ,运动时心率不能相应增快而引起症 状者。IIa 类适应证：（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下， 心率40 次/分。有 疑似心动

45、过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关；（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结 功能障碍者。IIb 类适应证：清醒状态下心率长期低于 40 次/分，而无症状 或症状轻微。3. 一般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治四）标准住院日为 5-10 天（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：I49.5 病态窦房结综合征疾病编 码。2. 除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。3. 除外全身其他疾病， 如甲状腺功能低下引起的心动过缓、 合 并全身急性感染性疾病等。4. 除外心脏急性活动性病变， 如急性心肌炎、 心肌缺血或心肌 梗死。5. 当患者同时具有其

46、他疾病诊断， 但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-3 天。 必需的检查项目：1. 血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血；2. 肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3. 心电图、胸片、超声心动图检查；4.24 小时动态心电图 （如近期已查 ,可不再重复检查 ）。（七）选择用药。1. 根据基础疾病情况对症治疗。2. 使用抗凝药物 （如华法林） 者术前需停用 3-4 天，改为低分 子肝素皮下注射，术前 12 小时停用低分子肝素，控制 INR 在 1.5 以下。3. 停用

47、抗血小板药物（如阿司匹林等） 7 天以上。4. 必要时术前使用预防性抗菌药物 （参照抗菌药物临床应用 指导原则卫医发 2004 285 号）。（八）手术日为入院第 2-4 日。1. 手术方式：永久心脏起搏器置入术。2. 麻醉方式：局麻。3. 手术内置物：脉冲发生器、电极导线。4. 术中用药：局麻、镇静药物等。5. 其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。（九）术后住院恢复 4-7 天。1. 术后复查项目：心电图、胸片、起搏器测试 +程控；必要时 复查 24 小时动态心电图、超声心动图。2. 术后用药：（ 1）抗菌药物 1-3 天（参照抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号）。

48、（ 2）需抗凝的患者术后 2-3 天重新开始华法林抗凝，使用华 法林患者在 INR 达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。3. 术后注意事项：（ 1）术后平卧 12 小时，沙袋局部压迫止血 6-8 小时。（ 2）密切观察切口， 1-3 天换药 1 次，术后第 7 天拆线。（ 3）持续心电监测 1-2 天，评估起搏器工作是否正常。（ 4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适量低 分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。（十）出院标准。1. 起搏器工作正常。2. 生命体征稳定。3. 手术切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.

49、出现操作相关并发症， 如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导 线脱位等。2. 出现切口不愈合、感染等并发症。3. 并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。二、病态窦房结综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为 病态窦房结综合征（ICD-10 : 149.5 ）行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日 标准住院日：5-10天时间到达急诊（适用于急诊临时起搏）住院第1-2天住院第1-3天 （术前日）主 要 诊 疗 工 作 描记心电图 持续心电监测 病史询问、体格

50、检查 血流动力学评估 请心血管专科医师会诊 制订治疗方案 向患者家属交待病情和治疗 措施，签署“临时起搏器置入术” 知情同意书 上级医师查房 确定诊疗方案 明确适应证 心律失常“常规治疗” 评价全身及心脏情况 调整水电酸碱平衡 改善心功能 上级医师查房 确定治疗方案 心律失常“常规治疗” 起搏器置入术前准备 向患者及家属交待病情和 治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书” 选择适当的起搏装置重占八、医嘱长期医嘱： 预防应用抗菌药物（酌情） 持续心电监测 临时医嘱： 心电图 血常规 凝血功能 感染性疾病筛查 拟局麻下临时起搏器置入术 备皮 建立静脉通路长期医嘱： 心律失常护理常规 二级护理

51、普食 预防应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 心电图，Holter 血常规+ 血型、尿常规、大 便常规+潜血 凝血功能、肝肾功能、电 解质、心肌酶、血糖 感染性疾病筛查 胸片 超声心动图长期医嘱： 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 心电图 拟明日局麻下行起搏器置 入术 备皮 建立静脉通路主要护 理工作 协助患者或家属完成挂号、交 费手续 静脉取血 建立静脉通路 备皮 协助患者或家属完成“入 院手续” 静脉取血 宣教 心理和生活护理 协助医师评估实验室检查 备皮 建立静脉通路、输液病情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2

52、.护士签 名医师签 名时间住院第2-4天 （手术日）住院第5-6天 （术后1-2天）住院第7-10天（术后3-6天，出院日）主 要 诊 疗 工 作 置入永久起搏器 监测生命体征 预防感染 监测起搏器工作情况 观察切口情况 预防并发症 上级医师查房 诊疗评估 完成上级医师查房记录 起搏器术后治疗 预防手术并发症 拆线或预约拆线时间 观察切口情况 通知出院处 通知患者及家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 将“出院记录”副本交予患者 如患者不能如期出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗的方案重占八、医嘱长期医嘱： 今日局麻下行起搏器置入 术 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防性应用

53、抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 术前禁食 心电图长期医嘱： 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防性应用抗菌药物 持续心电监测 临时医嘱： 心电图 24小时动态心电图 超声心动图 换药 胸片 起搏器测试+程控出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 拆线或预约拆线时间 出院前心电图主要护 理工作 宣教 沙袋局部加压6-8小时 术后平卧12-24小时 心理和生活护理 切口护理 宣教 心理和生活护理 切口护理 指导术后活动 预防教育 出院准备指导 帮助患者或家属办理离院手续 出院指导病情变 异记录无有，原因：1 .2.无有，原因：1.2.无有，原因：1 .2.护士签 名医师签 名持续性室性心动过速临床路径

54、（2009年版）一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10 : 147.203）行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3 :37.26+ （ 37.34/37.94）（二）诊断依据。根据临床技术操作规范-心电生理和起搏分册（中华医学会编著，人民军医出版社， 2009年）和ACC/AHA/HRS 2006 年 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 （JACC 2006, 51卷,21 期）等国内外治疗指南1. 临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。2. 心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下

55、。（2）至少连续发生 3次。（3）频率100-250次/分的心动过速。3. 持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。4. 特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范-心电生理和起搏分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和ACC/AHA/HRS 2006 年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南（JACC 2006, 51卷,21期）等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导 管消融或置入型心律转复除颤器）1. 查找引起室速的病因，确定治疗方案。2. 治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。3. 经导管消融（见附件 1 ）。4. 置入型心律转复除颤器（ICD ）的器械治疗。5. 药物治疗（抗心律失常药物治疗）。6. 获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为 6-10天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10 : I47.203持续性室性心动过速疾病编码。