医疗质量巡查检查表

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1、2014 年医疗质量巡查检查表检查内容检查标准扣分依据检查情况扣分得分影像（ 10 分）1、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放1.查看医疗机构执业诊疗科目登记1.缺 项 扣射诊疗管理规定 ,取得放射诊疗许可证 。和放射诊疗许可证 。0.5分2、医技科室主任均具有主治医师以上职称2 、查看人员配置2 、无主治医3、师以上职称扣0.2分3 、 机器设备、技术能力3 、实地查看设施、 设备、科室环境、3、缺项扣工作流程、安全防护及近三年完成0.5分的技术项目和工作量4 、X 线摄影、 超声检查提供 24 小时7 天的急诊 （包括床边急诊）4.抽查近 6 个月来放射、超声等专4、缺项扣

2、检查服务。业 24 小时急诊医技人员值班表。 。0.2分5、 CT 提供 24 7 天的急诊检查服务。5 、抽查近 6 个月 24 小时急诊5、缺项扣6、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。值班情况。0.2 分 .医院设有 PACS 系统， 运行良好，图像清晰，3 年以上离线存储6 、 .实地查看各类影像检查的编6、缺项扣功能。码情况。0.2 分 .医生工作站调阅，至少具备3 年在线查询。 .实地检查系统的运行、在线查询及存储功能。 .查看 3 个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况7、 .医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。7 、 .查看人员配备情况。7 、

3、无证者扣 .各级各类人员具有相应资质和执业资格。 .查看所有从业人员的资质（执0.2 分业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等） 。8 、根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构8 、查看各专业组设置及人员梯队结8 、 缺 项 扣合理。构情况。0.1 分9 、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器9 、查看抢救预案及抢救药品器材配9、缺项扣材。备情况。0.2 分10 、 .科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，10 、查看培训资料，并现场考核10 、现场考具备紧急抢救的能力。3-5 人熟悉紧急意外抢救预案流程核较差者扣 .有与临床

4、科室紧急呼救与支援的机制与流程。的程度及紧急抢救的能力。0.2 分 .查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。11 、 .科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有11 、查看应急演练记录，并现场11 、缺一项可及性和质量保证。检查应急管理工作情况。者扣 0.1 分 .患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过 .查看抢救记录和讨论的资料。程有记录和讨论。12 、 .建立各项规章制度和技术操作规范。12 、查看规章制度、 技术操作规范、12 、缺项者.有各级各类人员岗位职责。人员岗位职责及质量控制指标的建扣0.5分.有质量控制指标。立情况。13、定期对放射诊疗设备及其相关

5、设备进行校正和维护，技术指标13、查阅设备校正和维护的记录资13 、缺项者和安全、防护性能符合有关标准与要求。料。扣0.2分14、 .有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。14、检查是否有专人负责及其工作14 、缺项者.每件设备的定期校正和维护均落实到人。记录。扣0.2分15、设备运行完好率在 95% 以上。15、现场检查设备运行情况。15 、设备运行较差扣0.4 分16、 .有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。16、查看图像质量评价小组每月16 、缺一项.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能至少一次的评价活动记录。者扣 0.2 分力评价的内容。 .查看相

6、关考核资料。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。查看对评价结果分析与改进措施。17 、 .科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。17 、 .查看诊断报告书写规范、审17 、缺一项.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。核制度与流程。扣0.2分.有提供影像报告时限要求。 .抽查 10 份诊断报告，看报告书.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报写、审核出具报告人的资质及报告告精确到“分” 。时限。.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。查看科室对诊断报告质量进行科室每月对诊断报告质量进行检查， 总结分析， 落实改进措施。检查的记录，及对存在问题的改进措

7、施。18 、职能部门有监督检查， 追踪评价， 评价结果纳入对科室服务质18 、查看主管部门监督检查，追踪18 、缺项者量与诊断医师技术能力评价内容。评价及评价结果考核资料。扣0.2分19 、 .有重点病例随访与反馈相关制度。19 、 .查看重点病例随访与反馈相19 、缺一项 .有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。关制度。者扣 0.2 分 .有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持， .查看疑难病例分析与读片会记有记录。录（应记录读片会主持人和参加人有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。姓名、职称，主要内容等） 。通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质

8、量；查看重点病历随访与反馈记录。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80% 人员。 .查看疑难病例分析读片会资料的完整性。查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。20 、有放射安全管理相关制度与落实措施。20 、 .查看放射安全管理的制度和20 、缺一项 .有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。措施。者扣 0.1 分 .有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 .查看医学影像设备、场所定期检.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。测的制度和措施。.医学影像科通过环境评估。 .查看放射废物处理的规定及执有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检

9、查，行情况。并根据检查结果，持续改进安全管理。 .查看电离辐射警告标志设置情况。 .查看对医学影像科环境评估的资料。查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。21 、 .有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需21 、 .实地查看， 放射防护器材与21 、缺一项要。个人防护用品、个人放射剂量计的者扣 0.1 分.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。配备及使用情况。 .影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 .查看影像科人员放射防护档案 .影像科人员按照规定每年进行健康检查。 .影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 .有对新员工进行放射

10、防护器材及个人防护用品使用方法培训。 .有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 .有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 .有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 .有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 .无放射安全（不良）事件。与健康档案。 .现场查看受检者的防护措施和执行情况。 .现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。 .查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料。 .查看放射剂量计管理工作资料。 .查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。 .查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。 .查

11、看影相关人员放射防护档案与健康档案。 .查看（不良）事件登记本。22 、有放射安全事件应急预案。22 、 .查看放射安全事件应急预22 、缺一项 .有辐射损伤的具体处置流程和规范。案、辐射损伤处置流程和规范等资者扣 0.1 分 .各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科料。室和本人职责。 .现场考核普通放射、 各 1名对于放射安全事件应急预案进行综合演练。工作人员对相关知识的知晓度。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。查看放射安全事件应急演练记录。查看总结分析报告及落实整改措施的资料。23 、 .有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质23 、 .查看科室

12、质量与安全检查管23 、缺一项量与安全管理小组。理组织设置、人员资质及工作开展者扣 0.1 分.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。情况。.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指 .查看要点 3 、 4 中的有关质量与标。安全管理与质量控制方面的资料。.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 .查看医疗安全（不良）事件登记.有医疗安全（不良）事件报告。和报告情况。.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。查看医疗差错事故的防范措施.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。与报告、检查、处置规范和流程。.大型 X 线设备检查阳性率 50% ， CT 检查阳性率 60% 。 .查看开展质量与安全管理的工.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90% 。作方案及落实情况。.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全 .查看大型影像设备检查阳性率管理，体现持续改进。统计与分析资料。抽查线设备检 .质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。查、检查报告单各50 份，统计阳性率。 .抽查 100 份手术病历， 统计医学影像诊断与手术后符合率。 .查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。 .查看考核资料。，注：请参照二级医院评审标准相关内容，制定检查细则和扣分依据。二级医院评审标准附后。