严世芸证治体会冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病可划入中医的 “心痹”或“胸痹”的范围。痹者，不通之义。分析病机不外虚实两头，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振。具体而言，实者又有气滞、血瘀。痰浊之分，虚者也有阴虚、阳虚，气阴两虚之别，且多兼夹而病。医治也当据证灵活加减，未可执一方而通治其病。辨虚实兼夹，不执一方胸痹实证大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食积，曰气滞。上揣仲景之意，下度临床之证，实证当以痰、瘀、气滞为常见。凡胸痹之属于实证者，多见于躯体壮实或病起不久的患者，医治以祛实通脉，伸展胸阳为主。气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有得嗳气、矢气那么舒，时欲叹息，脘胀等症，气滞重者可有胸

2、隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。医治：、郁金、丹参。胸闷重者可另加，兼有一些寒象者加，另外沉香粉也可酌情选用。痰饮：痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口粘，纳呆，倦怠，便或软。医治：、头、半夏、，或可合用苓桂术甘汤之类。痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰粘，白腻带干，或淡黄腻；假设痰稠，色或黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。医治：、半夏、，痰热者加。痰火：胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻或黄腻或白腻而干，脉滑数。医治：、郁金、海浮石、海蛤壳、。风痰：舌红或兼有中风后遗症，苔腻。医治：可

3、据病情选用南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、汁、川贝母、半夏、礞石滚痰丸等。另外，假设痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予汤：必要时可参入、乌头之类；假设痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、之类。血瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现，胸痛为主，疼如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩，即证治准绳中所谓的死血心痛。医治：丹参、川芎、郁金，血瘀较重者加、，瘀较久者，加虫类搜剔，如地鳖虫、等：胸痛剧者，乳香、没药、失笑散、等选择而用。血瘀证常与气滞、痰浊等症并见，临床处置也当有所转变，灵活把握。气滞血瘀：依照胸痛、胸闷的程度和性质和有关的病症表现，判定气滞、血瘀孰轻

4、孰重，抑或并重。医治：以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药（活血不能过重），如选用、益母草、叶、丹参、等养血活血之品，必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，加地鳖虫、等，与、郁金、等理气药同用。血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。医治：治痰浊方药合桃红四物汤加地鳖虫，但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。另外，痰、瘀、气滞三者相兼为痛，临床并非少见，也应辨清主次轻重，方可用药。但是，需要提及的是，目前医治胸痹，因受西医某种理论的阻碍，临床弃辨证而偏执于化瘀者很多，投药亦不分轻重，如此

5、恐不为功，反有戡言之虞。寒凝血脉：胸背疼痛较剧而冷，或见口唇青紫，苔白。究其病因病机，一为浊阴上占清阳之位，阴霾蔽空，抑遏阳气；一是寒客胸旷，阳不胜寒，心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳，药取、附子合瓜萎皮、头等滑利气机之品；后者当可取乌头、附子、荜拨、良姜之类。 关于寒邪凝脉， 在临床被骗须注意与阳虚生寒之证的区别，用药也有不同。总之，胸痹一证虽有纯属实证者，但总的来讲见之不多。在临床上应予注意。胸痹虚证临床诚属多见， 究其缘故， 其病多发于中老年， 经所谓“年四十而阴气自半” ，体质已弱，加上本病每迁延日久，故易罹虚证，医治也宜扶正补虚，振奋胸阳为主。心气虚：心气不足，血滞心脉，胸阳不展。临

6、床表现以胸闷隐痛、气短等症，每自动而引发为其特点，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡红肿，苔薄，脉虚细缓等症。医治：、等为主。在心气虚的胸痹中，常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚，抑或伴见中气不足等症，医治时必需兼顾，参苓散、生脉散、甘麦汤、补中益气汤等方，都可灵活选用。心阳虚：临床亦颇多见。一样的心阳虚，除可见心气虚的病症外，更可显现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作，舌淡润或淡白，脉沉细或微，临床进一步进展那么可见心肾阳虚之证，如四肢不温，畏寒加重，气息短促，面足浮肿，心胸疼痛较重。医治：心阳虚除取心气虚的药物外，宜加用、附子、炙之类；心肾阳虚之胸痹可更用仙茅、仙灵脾、补骨脂、

7、苁蓉、鹿角片（或鹿角胶）等；浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类。阳虚之胸痹，常见寒胜，浊阴痹阻心脉，故作心胸疼痛。止痛除用乌头、等品之外，可加倍赤石脂，以护敛阳气。阳虚之胸痹，平常调理，那么应据阴阳互根、阳虚能够及阴、“善治阳者，必于阴中求阳”等理论，用右归丸之类调治。心血虚：临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外，由血虚心脉失养，亦常见心胸隐约作痛， 痛势较缓， 这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。 医治：当宜益气而养心血， 药如、川芎、等；假设脾运尚健者，可用熟地，乃至重用。另外，丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属经常使用。血虚而心神失养，又可配合归脾汤之类。平常调理可常服十全大补九。心阴虚

8、：心阴不足，血稠行涩，心脉失畅。临床表现胸闷，动那么胸痛胸闷加重，心悸，面色正常或面红升火颊红，自觉内热、盗汗、口干；热象明显者，兼见咽干而痛，但红不肿，心烦不得卧，便艰，低热等症。舌红或绛少津，苔薄或剥，甚或舌光红而干，脉细数。医治：北沙参、五味子、玄参。假设兼见热象，不重者加丹皮、地骨皮、；重者可加生地、 、等，而去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、安神丸等；老年虚弱，肾水亏乏，胸痛、腰膝辛酸、耳鸣耳聋、足跟痛，当合六味丸、左归丸之意；五心烦热、升火颧红， 当滋水济本， 以制阳光， 常取知柏八味丸、 大补阴丸等； 阴虚内热， 胸中灼痛，那么可加倍蒲黄、 木通。心阴虚、 心神不宁者， 天王补

9、心丹能够常服。 假设兼见肝肾阴虚，也应据症加减。气阴两虚：临床表现胸闷痛，心悸且慌，气短乏力，心烦，时有升火，口干，舌红胖苔薄，或淡红胖少苔，脉虚细带数。临床辨证，尚须别离气虚为主，兼有阴虚，抑或阴虚为主，兼有气虚。医治：、沙参、。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子，但假设胸闷、胸痛、气短等症因动而作，那么五味子不在禁忌。依照气虚、阴虚的主次，医治用药还应灵活化裁。胸痹虚证，临床常见，医治当应补益。不可片面明白得胸痹之“痹”字，以为“痹”者不通之义，关于补法，违忌莫深，唯恐加重壅塞。须知因虚也可致使心脉痹阻，而辨证施补，正是通痹的图本之法。如假设于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法，那么于胸痹虚

10、证是十分不利的。固然，关于胸痹虚证在运用补法的情形下，适被选用一些通脉之品也是必要的，兼顾其标，于医治疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实，治用通补是十分重要的大法。目前临床中，很多冠心患者或某些医生，把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日经常使用药，每日服用，久之，必致辛香耗伤正气，于虚证更是不相宜的，应当纠正。前面所述，是冠心病辨证的典型证候，而临床所见，常常是这些典型证候之间彼此兼夹，下面就虚证和实证间各类证候的彼此兼夹谈一些医治体会。心气虚夹气滞：临床可见心气虚的病症，伴有胸闷作胀，嗳气，腹胀，得矢气那么舒等症。医治：于补心气中加入调理气机之品，如太子参、郁金、等等，辨证

11、而用。心气虚夹血瘀： 临床可见心气虚及血瘀之证， 医治： 宜补心气中合桃红四物汤之类，养血活血。活血药不能用得过重，也不宜用破血药，幸免伤正。心气虚夹痰浊：临床可见心气虚之证，伴有胸闷多痰，苔白腻或白滑，或淡黄腻。医治：补心气的药应选择平和轻补之品，如太子参、之类，以后再视服药后的反映，考虑是不是加重补气之力；痰浊用药如、二陈汤、温胆汤之类。如见有心阳虚、痰热等表现时，用药也须随之加减。心阴虚夹气滞：临床可见心阴虚的病症，兼胸闷、嗳气、腹胀等症。医治：用心阴虚的方药，合理气之品，但理气药忌温燥，、郁金、八月札、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、川楝子、延胡索等，可供选用。心阴虚夹血瘀： 临床可见心阴虚的

12、病症， 兼胸痛固定而较剧， 面色灰滞， 舌质青紫，瘀斑等。医治：用心阴虚的方药，合活血之品，轻者可用叶、益母草等，一样可选用、丹参、之类。心阴虚夹痰热：临床可见心阴虚的病症，兼苔黄腻、白腻而干，胸闷多痰等症。医治：心阴虚的方药合温胆汤去半夏，加、海蛤粉等。另外还有一种阴虚痰饮者，即冠心病兼有慢支，本证医治颇费周章。专门是舌红伤阴，甚或舌光红，痰稀而多，用药棘手。医治可用沙参、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等。气阴两虚夹痰浊：气阴两虚夹气滞，气阴两虚夹血瘀，其临床表现是气阴两虚兼有有关病症。医治用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的医治原那么，立方遣药。冠心病可与许多其他疾病同时存在，如高血压、

13、胃病等。另外也可常夹心律失常，关于这些夹杂症的辨证医治，应第一辨清冠心病的类型，然后在治冠心病的同时，兼治夹杂症，在保证冠心病医治的前提下，兼用一些医治夹杂症的药物。例如，冠心病兼高血压，咱们应第一确信冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等，然后参入一些医治高血压的药物，而随着冠心病类型的不同，医治高血压的药物也随之而不同。其他如夹杂胃病、心律失常的医治也一样。（证、方从略）总之，冠心病是一种慢性疾病，临床转变无穷，咱们必需详察细辨，灵活用药。咱们医治冠心病在于阻止其进一步进展，着眼于远期疗效，不能为所欲为，图一时之快。判定预后，重视舌诊1. 观看舌苔有助于了解病邪为患之轻重深

14、浅。病之初，轻症（心梗部位局限前间壁或局灶性者，范围不大，无严峻并发症或归并症）常见薄白苔。重症（心梗范围较广，有严峻并发症或归并病）虽仅发病数小时或一、2 天，即可显现薄腻苔或厚腻苔，乃至黄腻苔（须排除抽烟之阻碍）。病情进展中，轻症一样演变顺利，舌苔转变较少，能够始终是薄白苔，亦可在病程第 3、4 天时显现黄苔或白腻苔，经医治常较快地化为薄白苔，病情随之好转而进入恢复期。 因此，凡病初舌苔不厚不腻， 病程中转变不多， 医治后恢复较快者，大多提示病情较轻。预后较好；而重症一样较早显现黄腻苔，假设经医治而腻苔易化者，常有转危为安之机；腻苔持久不化或日见加重者，常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证侯

15、，预后多险恶。2. 观看舌质转变有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫斑等紫舌多见。如心肌梗死患者初起胸痛猛烈时，舌质紫气加重或转晦暗少泽。经医治疼痛减缓，舌紫可减轻。红绛舌而苔黄腻者，病情多较复杂严峻，医治多有矛盾，预后多差。假设淡暗舌渐转轻度红舌，多属正气渐复，乃好转之兆，常见于急性心肌梗死恢复期。临床也可见到光红无苔的舌象，如其变得愈来愈红绛而暗，且干燥无津液，那么是病情恶化的表现。治法方药选用原那么1. 治法当按病情之缓急轻重而定：胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时医治，继之可按辨证选用活血化瘀或/ 和宣痹通阳剂以操纵其反复发作。病

16、症减缓或操纵后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他病症者，那么以标本兼治为宜。2. 方药与剂型选用适当能够阻碍疗效：速效芳香温通剂以成药为宜，要紧用于急性发作时，如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等都可利用，生效较速，但不宜作为防治本病之大体药物。在本病不同进展时期，本虚标实的缓急轻重不一，加上禀赋有别，心肌受损与功能消退的程度与速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有变异。临床表现虽有共性的地方，但亦需慎察其错综转变而辨证施治，非一法一方能获全效。因此在本病不同进展时期，发挥辨证论治的优越性，仍属必要而且是有利的。1. 心绞痛发作期： 假设以胸闷为主症， 多予宣痹通阳方药， 常取半夏汤加减

17、， 大体方：皮 15g 头 10g 半夏 12g 12g 为大体方药，酌加、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用温胆汤加减：6g 半夏 12g 12g 胆星 12g 菖蒲 12g 郁金 12g 12g等。假设以胸痛为主症，多以益气活血化瘀为主，我常选用补阳还五汤加减。大体方：生 30g 12g 枣仁 12g 川芎 12g 12g 6g 12g 。如兼见寒凝或阳虚证侯，被选加通阳或温阳之品，如用、仙灵脾、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。2. 心绞痛改善或减缓期：医治应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，彼此兼顾，灵活转变。从冠心病

18、的调查看，本病多发生在40岁以后，以 5060 岁为顶峰期， 现在处在人之肾气渐虚之时。 肾阳为脏腑功能活动的全然，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳之温煦，那么致心阳不足，同时脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚那么运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即发生心绞痛。咱们在临床观看中发觉冠心病患者中存在着不同程度的肾虚病症。如腰酸腿软、耳鸣耳聋、脱发健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、自汗气短、失眠盗汗、遗精阳萎、脉尺弱等肾虚病症。基于以上理论，咱们用温肾益气化瘀方药，佐以辨证加减，通过量年大量临床验证，均能收到显著疗效。经常使用温补肾阳的药：仙灵脾20g 补骨脂

19、12g 熟地 20g 鹿角片 10g 山茱萸肉 12g 附子 10g 猪苓 15g 、 15g 15g等。3. 补肾活血医治冠心病心律失常：冠心病心律失常多见于中老年人，年龄增加是本病的重要易患因素，男性患者几乎在 40 岁以上，而女性那么在绝经后发生率显著上升。肾阳不足，命门火衰，心火失于温养那么心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动；肾阴亏虚，虚火上扰，心阳独亢，那么心失宁静，心悸动而烦。心阴为致病之标，肾为受病之本，故治上者必求其下，欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳。肾为生命活动的原动力，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，那么血滞脉络；肾阳不足，温煦推动血行之力减弱， 血

20、流减慢， 亦滞脉络； 假设肾中真阳衰竭， 阳虚生内寒， 寒那么血凝，也将致使瘀阻脉络。可见肾虚为病，不管是肾阴虚仍是肾阳虚，都将发生因虚致瘀的病理改变。由于血脉瘀阻，心失所养，神无所主，故见心悸、心痛、胸闷等症。脉络瘀阻，血行不顺畅，那么有碍肾精的充养、肾气的化生，故补肾有助于血脉的流通，活血又利于肾阴、肾阳的化生。因此，关于本病的医治，咱们主张以补肾为主，临证还须详察心动过速仍是心动过缓。温肾助阳、活血通络 用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。大体方：附子 12g 6g 仙灵脾 20g 补骨脂 12g

21、 生地 20g 熟地 20g 鹿角片 10g 女贞子生 30g 12g 川芎 12g 12g 6g 12 克。方中附子、仙灵脾、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；12g。脾为后天之本， 肾阳虚可累及脾阳， 加入、补益脾气、 温运脾阳， 兼补心气； 佐以川芎、 、活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地、熟地、女贞子、补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，那么悸痛自止。滋阴补肾、活血复脉用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。大体方：炙20g 12g阿胶 9（烊化）生地 20g 熟地 20g 麻仁 12g 12g 15g桑寄生 30g乌 20g 15g 12g枣仁 12g 川芎 12g 12g 6g 12g。方中炙汤益气养阴复脉，首乌、滋阴补首肾，、川芎、活血化瘀，通络止痛，、枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪，补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，那么心能自守，神能自安，悸忡能除。