医师取消多点执业注册申请审核表

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重庆市医师取消多点执业注册申请审核表编号：医师姓名执业证书编号性别出生年月技术职称身份证号码全称及登记号第一执业注册卫生计生行政部门地点医师注册日期全称及登记号第二执业注册卫生计生行政部门地点医师注册日期全称及登记号第三执业注册卫生计生行政部门地点医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见拟取消注册的医疗机构的意见负责人签名：年月日（印章）卫生计生行政部门审批意见经办人：负责人：年月日注：此表一式多份，分别由执业医疗机构、负责其医师执业注册的卫生行政部门留存。

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