五官科工作手册.docx

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1、二.服务流程1. 五官科服务流程图门诊接诊病人T倾听主诉T询问病史T查体T辅助检查T诊断2. 新入院病人接诊程序要求：病人入院10分钟以内接诊。迎接病人，接收住院通知单及相关资料，建立病案安排房间床位，测生命体征T询问病史（主 诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史）T全面详细的体格检查T必要的辅助检查T 提出诊断T谈话告知病人，自我介绍，提出诊疗意见、病情及其变化、预后、并发症、意外等开 写医嘱，必要的申请单，医患沟通记录，首次病程纪亲，入院记录，观察病情变化。T对急症需 手术治疗的签手术协议书。对需特殊检查治疗的签特殊检查治疗同意书。对病危病人签病危通 知书。三.任职条件科主任任职

2、条件1. 爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献，德才兼备。2. 具有一定的组织、协调、领导能力和丰富的临床经验，群众基础好，以人为本，善于管理。3. 熟悉本科室的业务范围，熟练掌握本科室相关的业务知识，具有丰富的临床经验，在本专业有较 高的学术成绩，有明确的科室目标，能够带动科室的业务发展，圆满完成科室年度计划和发展规划。4. 能够配合职能科室实施严格的质量管理，杜绝医疗事故。5. 加强各级人员培训，抓好三级训练，完成培训计划，年度考核合格率要求达到100%。6. 身体健康，能够胜任本职工作。主任（副主任）医师任职条件必须符合中华人民共和国执业医师法的要求，取得实施执业证书和高级专业

3、技术任职资格证， 并被医院聘任。1. 爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献，德才兼备。2. 熟悉和掌握本专业有关的基础医学和临床医学知识，熟悉本专业的国内外进展情况，能传授新知 识、新理论，并能开展新技术、新疗法或新手术。3. 有丰富的临床经验，能解决医疗工作中的危重、疑难杂症，专业水平能代表当地的医学水平， 有科研成果或能撰写较高水平的论文或著作。4. 能承担本专业的科研教学任务，有培养下级医师的意识和能力。角膜异物剔除术角膜溃疡灼烙术W眼部冷冻治疗泪小点扩张双眼单视功能训练弱视训练点眼耳鼻咽喉耳部诊疗 言语测听 电耳镜检查 鼓膜穿刺术 町盼冲洗 耳正、员压治疗 波氏法咽鼓管吹张

4、导管法咽鼓管吹张 耳药物烧灼 鼓膜贴补耳廓假性囊肿穿刺压迫治疗 耳部特殊治疗鼻部诊疗鼻内窥镜检查 前鼻镜检查 长鼻镜检查 嗅觉功能检测 鼻腔冲洗鼻腔取活检术 上颌窦穿刺术 鼻窦冲洗鼻咽部活检术 下鼻甲封闭术 鼻腔粘连分离术 鼻负压置换治疗 前鼻孔填寒 后鼻孔填塞 鼻异物取出 鼻部特殊治疗 咽喉部诊疗 直达喉镜检查间接喉镜检查咽封闭喉上神经封闭术 咽部特殊治疗眼部手术 眼睑手术 眼睑肿物切除术 眼睑结膜裂伤缝合术 内眦韧带断裂修复术 上睑下垂矫正术 睑下垂矫正联合眦整形术 睑退缩矫正术 睑内翻矫正术 睑外翻矫正术 睑裂缝合术游离植皮睑成形术 内眦赘皮矫治术 重睑成形术 激光重睑整形术 双行睫矫正

5、术 眼袋整形术 内外眦成形术 睑凹陷畸形矫正术 睑缘粘连术 泪器手术泪阜部肿瘤单纯切除术 泪小点外翻矫正术 泪小管吻合术 泪囊摘除术 睑部泪腺摘除术 泪囊结膜囊吻合术 鼻腔泪囊吻合术 鼻泪道再通术 泪道成形术 耳部手术 外耳手术 耳道异物取出术（深部）寸 耳道异物取出术（浅部）耳息肉摘除术耳前痿管切除术耳前痿管感染切开引流术外耳道良性肿物切除术外耳道肿物活检术外耳道疗脓肿切开引流术中耳手术鼓膜置管术鼓膜切开术鼻、口、咽部手术鼻部手术鼻外伤清创缝合术鼻骨骨折整复术鼻部分缺损修复术鼻腔异物取出术下鼻甲部分切除术中鼻甲部分切除术鼻前庭囊肿切除术鼻息肉摘除术鼻中隔矫正术鼻中隔血肿切开引流术隆鼻术隆鼻术

6、后继发崎形矫注：一、凡属“三基三严”要求的各项诊疗操作均属一类诊疗操作：如（一）注射术：皮内注射法、皮下注射法、肌内注射法、静脉注射法；（二）穿刺术：股静脉穿刺术、颈内静脉穿刺术、锁骨下静脉穿刺术、动脉穿刺术、静脉压测 定、胸膜腔穿刺术、胸膜腔闭式引流术、腹膜腔穿刺术、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术、骨髓穿 刺术、腰椎穿刺术、四肢关节腔穿刺术、心包穿刺术、耻骨上膀胱穿刺术、中心静脉压（CVP）测定 术、环甲膜穿刺术、体表肿块穿刺取样活检术；（三）插管技术：胃插管术及胃肠减压术、三腔二囊管压迫止血法、导尿术、鼻寒、鼻导管吸 更法、雾化吸入疗法、气管插管术、颅内高压监护术；（四）无菌技术：手术人员洗

7、手法、穿无菌手术衣、戴无菌手套、穿脱隔离衣：（五）切开技术：器官切开术、静脉切开术、动脉切开与动脉输血术、脓肿切开引流术；（六）清创、换药术：清创缝合术、换药术、外科手术后插线法；（七）急救技术：心肺复苏术、除颤术、气管插管术、呼吸机应用、洗胃术、床旁连续血液透 析术等抗菌药物临床应用实施细则一、抗菌药物临床应用的一般原则1、严格掌握抗菌药物使用的适应证凡经确诊为细菌性感染或其他病原微生物(如真菌、姑核分枝杆菌、支原体、衣原体等)所致的感 染者方可使用抗菌药物；如普通感冒、其他各种病毒感染、非细菌感染性发热等不应使用抗菌药物。 力争抗菌药物在50%以下。2、合理选择抗菌药物和给药方法应尽量确立

8、病原学诊断，在获得病原菌药敏实验结果前，可先根据临床诊断和本地区细菌耐药监测 情况进行经验治疗，治疗用药细菌培养送检率达50%上，药敏实验后及时更换合适的抗菌药物。一 般对轻度与局部感染宜选用口服给药，中、重度感染宜肌肉或静脉给药。治疗初期应用静脉给药， 以确保药效，病情好转时应及时转为口服给药，以减少医疗费用。严禁一般感染长时间、全疗程静 脉给药。对于威胁生命的严重感染，或具有高死亡风险的患者，应首先采取足量的广谱抗菌药物， 以覆盖较多的病原菌，一旦获得病原菌药敏结果后再调整为较为价廉的敏感药物。根据药动学/药效 学参数确定正确的给药剂量和给药间隔，如B-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，宜每

9、日2-3次给 药。唆诺酮类、氮基糖替类属于浓度依赖性抗菌药物，宜每日一次给药。同时应遵循个体化用药原 则，即根据患者机体状况如肝肾功能等调整给街方案。在用药过程中应熟悉和掌握抗菌药物的 抗菌谱、药代动力学特性和不良反应等特点。3、抗菌药物联合应用原则病因未明的威胁生命的严重感染，单一抗菌药物不能有效控制的感染如感染性心内膜炎或败血症等 重症感染、混合感染、结核病的治疗、重大手术后可联合使用抗菌药物。作用机制相同的抗菌药物 或抗菌谱相同的抗菌药物一般不宜合用。抗菌药物的应用、更换、停用、联合应用时，均须在病历 中记录理由，特别是联合用药时须有上级医师查房分析记录。4、预防性应用抗菌药物应遵循的原

10、则内科及儿科系统：通常不宜常规预防应用。应严格控制用药范围，如有明确应用预防性抗菌药物 的指征，如粒细胞缺乏的血液病病人等有感染高危因素者，在一定时期内可预防用药；对病毒感染、 昏迷、休克、心力衰竭、肿瘤常规放化疗等患者不宜预防应用抗菌药物。外科系统：根据手术野有否感染或污染可能决定是否应用抗菌药物。(1) 、清洁手术：手术野为人体无菌部位，通常不需预防应用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、 污染机会增加、重要脏器、异物植入、年龄偏大、免疫缺陷等高危人群时可考虑预防用药。(2) 、清洁一污染手术：如上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及开放性骨折或创伤手术等可预 防用抗菌药物。(3) 、污染手术

11、：由于胃肠道、尿道、胆道液体大量流出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严 重污染的手术，可预防应用抗菌药物。(4) 、给药方法：清洁手术在术前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药，如手术超过3小时或失血 量大可术中给予第二剂。预防给药的时间不超过24小时，个别情况可延长到48小时，污染手术可 依据病精适当延长。预防性应用抗菌药物应符合有效安全的原则。广谱高效抗菌药及刚上市不久的新品种原则上不应作 预防应用。预防用药一般只用一种药物，不宜采用2种或2种以上抗菌药物作联合预防应用。二、抗菌药物分级管理使用制度根据抗菌药物特点、疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为 非

12、限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。1、非限制使用药物：经临床应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜的抗菌药物（见 分级管理目录）。对轻度与局部感染者应首选非限制使用抗菌药物，住院医师可开据非限制使用抗菌 药物处方。2、限制使用药物：与非限制使用药物相比较，这类药物疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价 格等某方面存在局限性（见分级管理目录）。严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制性 使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师有 权使用此类药物。3、特殊使用药物：不良反应明显或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药的抗菌药物

13、、新上市的 抗菌药物、其疗效和安全性的临床资料较少，或并不优于现用药物者（见分级管理目录）。特殊使用 抗菌药物的选用应严格控制，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职 务任职资格医师签名生效。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1日用量。5、药剂人员根据本规定配发抗菌药物，对不符合本规定的处方拒绝调配。6、检验科定期向全院发布各病区致病菌分布及药敏结果。7、药事管理委员会根据抗菌药物使用情况定期进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。三、抗菌药物的使用管理1、严格执行抗蔺药物分级管理使用制度，药剂科违规发药，发现一次扣当事人30元：临床医生违

14、规，发现一次扣当事人30元。2、使用、更改、停用抗菌药物时，均应在病历上详细完整的记录原因和分析，记录完整率在98% 以上。3、医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、药剂科、各临床科室共同负责、落实细则内容。垦利县人民医院抗菌药物使用分级管理衰 需要更换新版分类非限制使用药物限制使用药物特殊使用药物青霉素青霉素钠美洛西林钠氨芋青霉素钠阿莫西林头胞菌素类头胞喳林钠（先锋5号）头胞嚏桁钠头胞毗肺头胞唳酮钠（先必先）头胞他定头胞毗胺头胞曲松头弛替喳钠（益替新）头艳拉定其他内酰胺类头艳哌酮钠/舒巴坦钠（先 舒）虱芋西林钠/舒巴坦钠（克君艾）（丽氮林）美洛西林钠/舒巴坦钠（凯韦可）阿莫西林钠/舒巴坦钠

15、（奥格门汀）阿莫西林钠/克拉维酸钾（海克拉）豆基糖菩类药物庆大霉素阿米卡星链霉素妥布霉素大环内酯类利菌沙阿奇霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素（严迪）红霉素交沙霉素喳诺酮类环丙沙星加替沙星鼠罗沙星诺就沙星洛美沙星甲磺酸帕珠沙星我就沙星加替沙星。夫喃类。夫喃妥因（。夫喃坦咬）横胺类复方新诺明（SMZ-TMP）抗真菌类制霉菌素氟康唾其他类甲硝喳（灭滴灵）可林霉素（力派）林可霉素（洁霉素）利福平注：氨基糖昔类药物、象,霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，唉诺酮类不用于18岁 以下儿童。氨基糖菩类药物作为老年人的一线.用药应慎重。五官科特殊抗菌药物使用规定五官科常用的特殊抗菌药物有头胞美喳钠、头弛他咤针

16、、头胞曲松钠（罗氏芬）、真曲南、奥硝哇 等。使用时具备以下条件可以使用具有明确的细菌培养及药敏实验结果：1. 经验用药有明显的临床效果：2. 科室主任及科内会诊、院内会诊同意使用该药物；住院及主治医师紧急情况下根据药物适应症或适应人群可以使用，但仅限1天用量，如需继续 应用，征得科主任或科内会诊同意。垦利县人民医院质量管理方案医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院现代科学管理的核心，良好的医疗质量是医院的品 牌标志，只有紧紧抓住这个中心环节，建立健全和完善医疗质量管理监督体系，制定质量标准和考 核标准，对医疗服务的全过程进行系统.严格的质量监控，才能保证各个环节质量，从而全而提高 医疗质量，以

17、促进医疗质量的持续改进，根据卫生部的有关标准和上级主管部门的具体规定，结合 我院多年来实行医疗质量管理的经验和实际情况，制定出医疗质量管理方案如下：1）建立医疗质量管理组织体系医院建立以院长为首的质量管理委员会，下设各专业委员会和质量管理办公室，负责全院医疗 质量监督、考核、评价和培训。各科室成立以科主任为首，由副主任、护士长及高年级医师组成的 质管小组，负责本科质量的自我管理、自我检查。院科两级质量管理组织，要定期对医疗质量进行 监督、检查、评价，并提出改进意见。2）坚持质量教育医疗质量是在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意 结果可能性的程度，重点强调了病

18、人的满意度，使其更加公开化，具有可比性。医院集中质量教育 每年不少于二次，备科室每季进行一次，其内容随质量管理的深入而循序渐进，通过质量教育，进 一步明确质量管理的意义和必要性，了解自己工作的职责和义务，掌握质量管理的基本知识和方法， 牢固树立“病人第一，质量第一，安全第一的服务理念，不断提高全员质量意识。3）推行标准化目标管理，依据标准实施管理，质量标准体系包括： 总体质量目标包括远期、中期、近期的目标 技术标准：包括疾病的诊治质量标准、护理质量标准、医技质量标准、技术操作规程、诊疗与抢 救常规，疾病转归判断标准等医疗过程中一系列技术标准。 管理标准：包括人员素质标准、技术范围、装备标准、药

19、品物资供应标准及有关时限要求等管理 标准0 评价标准：包括医疗指标完成情况、规章制度执行情况、医疗安全防范措施、病历质量、护理质 量及病人满意度等评判性标准。通过标准化目标管理的过程，制定标准，实施标准，完善评价标准， 不断增加其科学性、先进性。4）建立医疗质量管理信息体系。建立以医疗系统为中心环节的质量信息管理体系和管理制度，收集外部和内部质量信息，建立 信息分析和信息反馈系统，采取报表、简报或质控专页等多种形式，向院领导、科主任及全院职工 反馈质量监控信息，并监督落实，保证反馈信息处理准确、及时、有效。5）医疗质量管理的基本方法.全面实施IS09000质量管理体系，开展全员参与、医疗服务全

20、过程的全面系统的标准质量管理, 结合工作实际，逐渐开展临床路径等管理方法，以达到医疗质量的持续改进。持续改进的具体标准：1. 通过纠正措施，消除已发现的不合格因素，使各种不合格不再发生，这是达到持续改进的最低要 求。2.通过预防措施，即消除潜在的不合格因素，使任何可能发生的不合格达到前馈控制要求，防 患于未然，从而达到持续改进的先进要求。3.通过实施质量计划和PDCA循环管理，完成创新性质量 改进项目，从而达到持续改进的最高要求。6）医疗质量管理的重点措施。 建章立制，完善各种主见章制度，诊疗常规和技术操作规范，力争每一个工作人员和每一项工作都 有章可循，有法可依，加强关键性制度的落实。 以临

21、床质量管理为重点，抓好重点环节，重点人群，重点科室的质量管理，如设备、药品、材料 购进环节，手术审批制度，诊断质量，治疗质量、医技科室检查报告质量、ICU、急诊科、麻醉科等 的质量管理。 以质量控制为重点，做好医疗安全防范工作，提高医疗安全意识，贯彻预防为主，积极应对的原 则，认真、严肃、科学的处理医疗缺陷。 完善有利于质量管理的经济管理体系。 实行质量责任制，医疗质量要落实到医疗质量形成过程中的每个环节，岗位和个人，要有明确的 质量要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关，要与每个医务人员、管理人员的责、权、 利相挂勾，评价结果要作为个人奖励、晋级、工资浮动和聘用的主要依据，必要时可实

22、行单项否决医疗、医技人员培训实施规程1. 目的对全院医疗、医技人员进行培训，增强服务意识，熟练掌握专业知识和技能，提高医疗服务质量， 满足患者的需求。2. 适用范围适用于全院医疗、医技人员培训的控制。3. 职责3.1医务科负责制定全院医疗、医技人员年度培训计划并组织实施。3.2各科主任员责本科医疗、医技人员培训计划的制定与实施。4. 程序内容4. 1培训计划4.1.1根据垦利县人民医院继续医学教育实施细则，各科室每年12月上旬向医务科报下一年的 科室医疗（医技）人员培训计划、经科室批准的业务人员自学计划、科室业务讲座计划安排表等。4.1.2医务科根据医院的实际精况及各科上报的培训申请汇总后编制

23、年度培训计划医务科制定 的年度培训计划包括：业务讲座计划、人员进修计划、三基培训计划、培训内容、授课人员、 参加人员、培训时间、培训地点、考试、考核方式。年度培训计划由分管院长批准后发放至相关 科室。4.1.3临时培训计划当出现下列情况时，医务科应考虑安排临时培训：a. 科室工作需要，或业务发展需求提出临时培训申请。b. 上级部门提出培训要求时。c. 医务科检查发现需要培训。医务科根据情况确认培训需求后制定临时培训计划，报分管院长审批后组织实施。4.2培训内容：a. 般专业技术人员，根据“三基训练”要求进行培训；住院医师按规定进行规范化培训。b. 对长期从事医疗、医技工作的人员，应进行医疗理念

24、、基础理论、基本知识、基本技能提高的培 训；各级管理人员的医疗管理技能、质量体系知识的培训。c. 对有专业要求的特殊岗位人员（如妇产科、MRI、CT室、彩超、介入治疗、病理、传染病等特殊 专业）应进行专业知识培训。d. 全体医疗、医技人员都要进行质量方针、质量目标及为患者服务意识的教育和培训。e. 医疗安全教育。4. 3培训的实施与监督：4. 3.1各科室根据年度培训计划的要求参加培训，当培训有考试要求时，医务科应对培训人员 进行考试，考试记录由医务科保存，考试成绩做为年度考核、专业技术职务聘任的依据之一。4.3.2各科室应制定科室培训计划，并组织实施，各科主任对培训效果进行检查确认，当培训效

25、 果未达到培训目的时应重新培训，培训的有关记录本科室保存。4.3.3医务科按培训计划要求，对各科室参加培训的情况及培训的有效性进行监督检查，当培训效 果未达到培训目的时应重新培训。4. 3.4培训计划有更改或变化时，报分管院长审批后，按新的培训计划实施。4. 4外出培训：4. 4.1外出进修：按4. 1.2的审批程序进行审批。对外出进修人员，按关于开会及培训班、进修 学习的规定进行管理。进修结束后所取得的培训合格证明，由医务科登记备案；若需纳入人事管 理时，交院办确认并存档。4. 4.2外出参加学术活动：各级各类人员，接到参加学术会议通知后，应逐级审批后，由分管院长 批准，报医务科备案。医务科

26、每年要有计划地安排学术活动，使专业技术人员及时了解本专业国内 外进展。4. 4.3外出培训人员学习结束后，应及时写出学习体会，并在相关科室交流。医疗工作监督、检查规程1. 目的加强医疗质量管理，进一步提高医疗服务质量，满足患者的需要。2. 适用范围适用于本院为患者提供的医疗、医技服务的质量监督、检查。3. 职责3.1医务科负责组织制定和修改医疗、医技质量考核标准，并组织实施。3.2各考核小组按计划分工实施监督、检查。3.3各科室质管小组负责对科室医疗质量的自我检查。3.4各科主任负责不合格的原因分析及纠正措施的落实。4. 程序内容4.1制定医疗、医技质量考核计划。4.1.1医务科根据医疗、医技

27、质量考核标准每月制定医疗、医技质量考核计划，报分管院长批 准。内容应包括：检查的重点内容、时间、范围及检查人员。4.1.2医务科根据本次医疗工作检查情况，制定下次检查重点，在全面检查的基础上重点检查上次 发现的问题。4.2实施：4.2.1考核的质量管理内容分八个方面： 各项规章制度（重点是三级医师负责制、查房制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、医嘱制 度、首诊医师负责制等）、诊疗常规、操作规程的落实情况； 死亡病例讨论、疑难危重病例、大中手术前讨论记录： 在院患者的病历书写与管理制度的执行情况； 与科室相关的质量目标完成靖况； 科室质量管理小组活动情况： 门诊工作，院外会诊； 院感等法律法规

28、的执行炳况； 其他。4.2.2医务科按计划组织对各临床科室的医疗工作进行监督、检查。4.2.3考核小组对每一职务、每一岗位的医疗工作情况进行定期检查：验证针对上次检查发现问题 所采取的纠正措施的效果：对发现的新问题及时制定改正措施，井监督落实。4. 3整改措施：4.3.1医务科针对检查中发现的普遍问题进行原因分析，在科主任会上反馈并提出整改措施。在下 一次检查中由各考核小组验证各科的整改效果。4.3.2各科室根据医院反馈信息中所提问题进行原因分析，采取纠正或预防措施，及时整改。4.4医务科根据上级有关部门的要求、日常工作检查的信息、患者的反馈信息、外院的有关信息， 及时制定或修改有关规章制度和

29、质量考核标准（具体按文件控制程序执行），并组织实施。4. 5考核结果：各考核小组根据考核标准及考核内容汇总得出考核结果（分数），与科室奖惩挂钩。继续医学教育实施细则1、总则1.1为建立和完善继续医学教育制度，不断提高我院卫生技术人员的创新能力和业务水平，根据山 东省继续医学教育实施细则和山东省继续医学教育学分授予办法，制定本细则。1.2继续医学教育是继医学教育毕业之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终 身教育。其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高业务水平和服 务质量，适应医学科学技术发展的需要，更好的为人民健康服务。1.3我院继续医学教育对象是所

30、有在职卫生技术人员。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的 权利和应履行的义务。2、组织管理2.1在分管院长的领导下，医务科、护理部负责全院继续医学教育工作的领导和组织管理。其职责 为：2.1.1根据继续医学教育有关规定，分别拟定全院医、护人员继续医学教育的实施计划及细则。2. 1.2分别员责医、护人员的学分登记、审核工作，做好医护人员继续医学教育活动的组织、考核 等管理工作。2. 1.3医务科员责国家、省、市级继续医学教育项目的申报工作，并协助有继续医学教育项目的科 室举办培训班。2. 2各科室要根据情况，为医护人员参加继续医学教育提供必要的条件。卫生技术人员要积极主动 地参加继续医学教育活

31、动，服从医院安排，接受考核。在接受继续医学教育后，有义务更好地为本 单位服务。2.3各科室外出进修申请、审批管理详见关于人才引进暨研究生培养、学术交流等有关规定。2.4医务科、护理部每年组织46次的专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广、全院临 床病例（理）讨论等，根据学分管理的有关规定，对参加人员进行学分登记，但参加者每年获得的此 类学分，最多不超过5分。培训记录由医务科、护理部保存，以备省市继续医学教育中心检查；当 培训有考试要求时，如自学及学习“四新”知识等，实施部门对培训人员进行考试，考试成绩由医 务科、护理部保留。各科室每年也可推荐至少一个涉及多科室、且能反映本专业学术水平的讲

32、座， 列入全院业务讲座计划。2.5各科室应制定科室培训计划，并根据院科培训计划认真组织实施，各科主任、护士长对培训 效果进行检查确认，当培训效果未达到培训目的时应重新培训。科室组织业务讲座、两个以上科室参 加的病例讨论、大查房等活动，由科室员责保留好原始记录，以备省市继续医学教育中心检查。2. 6各科由主任、护士长员责科室继续医学教育工作的组织实施。其职责如下：2. 6.1每次科室培训后，主任、护士长负责保管科室培训原始记录，每半年向医务科和护理部汇报 一次。2. 6. 2每半年一次，负责收集科内人员的各种继续医学教育原始材料（论文原件和复印件、继续医 学教育学分证书、自学材料、科室培训记录、

33、讲稿等），分别交医务科、护理部，以备学分录入和省 市继续医学中心的年度验证工作。2. 6.3负责配合医院继续医学教育的其他工作。3、内容和形式主治医师的任职条件1. 符合中华人民共和国执业医师法的要求，取得医师执业证书和中级专业技术任职资格证， 并被医院聘任。2. 爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献。3. 熟悉本专业有关的基础医学和临床医学知识，了解本专业的国内外进展情况，善于接受新知识、 新理论，适当开展新技术、新疗法或新手术。4. 能解决本专业常见病、多发病、急危重疾病，善于总结经验，撰写一定水平的论文，有科研参 与意识.5. 有带教能力，有指导下级医师的意识和能力。住院医师（

34、士）任职条件1. 符合中华人民共和国执业医师法的要求，取得医师执业证书和初级专业技术任职资格证， 并被医院聘任。2. 爱院如家，有高尚的职业道德，爱岗敬业，无私奉献。3. 熟悉本专业有关的基础医学和临床医学知识，能独立完成份内的工作。4. 能解决本专业常见病、多发病的诊治。5. 了解本专业的国内外进展情况，善于接受新知识、新理论，配合上级医师适当开展新技术、新疗 法或新手术。6. 能带教实习进修人员。四. 岗位职责科主任职责1. 在院长及分管院长领导下，员责本科的保健、医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2. 制定本科工作计划，组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。3. 领导本科人员，对病员

35、进行医疗、护理工作，完成医疗任务。4. 定期查房，共同研究解决危重疑难病例诊断、治疗上的问题。5. 组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经 验。6. 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错、事故，7. 安排、确定医师轮换、值班、会议、出诊，抓好科内成本核算，提出升、调、奖、惩意见， 做好二次分配8参加门诊、值班、会诊、出诊工作，决定科内病人的转科、转院和组织临床病历讨论。9. 组织、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见。妥善安排实习、进修人员的培训， 组织并担任教学工作。帮助基层医务人员提高医疗技术水平10.

36、 副主任医师协助科主任工作。主任（副主任）医师职责1. 在科主任领导下，员责指导全科医疗、教学、科研、技术培养及理论提高工作。2. 定期查房并亲自参加指导急、危重、疑难、死亡病例的抢救和讨论、会诊。3. 指导本科主治医师、住院医师做好医疗、教学、科研各项工作和基本功的训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新项目，每年向科内介绍本专业的3.1继续医学教育的内容，应以医学科学发展的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先 进性、针对性和实用性，并结合不同层次，不同专业卫生技术人员的实际工作需要，加强对卫生技 术人员创造力的开发和创

37、造性思维的培养。继续医学教育的形式要灵活多样，以专题讲座、业余学 习和自学为主，医务科、护理部及各有关科室应根据山东省继续医学教育学分授予办法所认可 的各种继续医学教育形式，积极开展继续医学教育活动。3. 2在继续医学教育活动中要注意加强职业道德、卫生法律法规和医学伦理学等有关内容的教育， 培养高素质的卫生技术人员。4、学分登记、审核4.1继续医学教育实行学分登记、审核制度。卫生技术人员参加继续医学教育活动，应遵守纪律、 服从安排，完成培训内容，学术讲座等单项一次性活动，迟到30分钟，不能获学分；各类学习班、 培训班要逐次考勤，缺勤总课时1/3以上或考核不合格者，不能获学分证书。4. 2继续医

38、学教育公共必修课程（项目）为所有或特定卫生技术人员在规定时限内必须参加的继续 教育科目学习或活动，由省继续医学教育委员会确定和下达，参加者经考核合格后授予相应学分， 未按规定或考核不合格者，其相应的继续医学教育考核为不合格。4. 3继续医学教育审核应符合：项目内容与本人专业岗位相关，学分授予符合标准，学习期间无违 纪现象，审核无误后，由主管职能科室进行学分登记。学分的授予与管理应严格执行山东省继续 医学教育学分授予办法的有关规定。5、考核5.1继续医学教育实行学分制，继续医学教育考核实行年度验证和任期合格证制度。5.2医护人员年度脸证考核分别由医务科、护理部员责进行，卫生技术人员每年所获学分不

39、得低于 25学分，当年所获学分不得低于20学分，且I类学分不低于5分，否则为继续医学教育年度考核 不合格，且年度综合考核不得定为优秀等次。未参加继续医学教育者年度综合考核不得定为合格以 上等次。继续医学教育年度考核一般于每年12月15日前完成。实习生管理规定一、实习学生自进入医院之日起，即接受医院的直接管理，参加医院统一安排的政治、业务学 习和各项活动，各实习队长对全队的实习工作全面负责，每月向医务科汇报情况。二、实习学生必须严格遵守医院和科室的各项规章制度，听从指挥，服从安排，树立良好的医 德医风及学风。由医务科安排实习科室，不得私自调岗、调科室和更改实习时间，违者按旷课处理。三、各科主任及

40、各级带教老师要热心带教，严格要求，并指定主治医师或高年资住院医师（工 作五年以上）负责管理。除相对固定带教人员外，其他医护人员都有带教的责任和义务，认真做好 带教工作。四、临床实习学生必须参加各级医师查房，查房时带教老师要结合病例进行实践教学，并随时 向实习学生提问和做必要的解答。五、根据实习大纲要求，医院定期安排不同形式的专题、专业讲座和教学查房，科室内的讲座 每二周一次，并作好记录。实习学生必须积极参加院内组织的讲座及其他学术活动。六、实习医生在实习期间无处方权，在带教老师的指导下参与分管床位，按时完成分管床位病 人的完整病历及各种观察记录，在带教老师指导下完成换药及其他必要的技术性操作。

41、带教老师认 真检查修改病历，病历改动三处以上者应重新书写，直至合格，在每个临床科室，实习医生至少要 书写二份以上完整病历。七、在实习期间要厉行节约，防止浪费，爱惜各种医疗器材和药品，损坏医疗器材设备应及时 报告带教老师进行处理。因缺乏医德观念、玩忽职守，造成重大医疗差错事故者，或因不遵守医院 规定，不服从医院管理，无故旷工、打架斗殴以及思想作风等原因造成不良影响者，责任自负。医院将根据情节，给予通报批评、扣除押金、直至开除、退回学校的处罚。八、实习学生要服从领导，尊重带教老师，团结同学。实习医生要做到：严格遵守工作时间， 提前10分钟到岗，到岗后打扫室内卫生，不得迟到早退，上班时间不得擅离职守

42、，有事离岗要经带 教老师批准，并告知去向。上班穿隔离衣，戴工作帽，佩戴胸牌，服装整洁，举止端庄，讲究文明 礼貌。九、实习学生要珍惜在医院临床实践的学习机会，周一至周五的晚上，实习医生到相关实习科 室自学，时间为18： 30-20: 30,在来院及回宿舍的路上要结伴而行，注意安全。十、实习学生无周末休息日，在实习期间不享受探亲假，一般情况不准请假，确因特殊情况需 请假者，请假半天由带教老师批准，二天以内由科主任批准，二天以上由医务科批准，五天以上由 分管院长批准，请假须有假条，病假需持医院证明，负责人签字后有效，并将请假时间在实习册上 注明。要严格请销假制度，否则按旷课处理，扣除押金，请假期间发

43、生意外者，后果自员。法定节 假日由医务科具体安排休息时间。十一、实习学生要相互帮助，不得单独外出，外出发生意外者后果自负，在我院住宿的学生要 服从统一管理，建立良好的休息和学生环境，遵守作息制度，保证安全，讲究卫生，保持宿舍内清 洁、整齐。宿舍内不得留他人住宿，住宿的学生不得在外过夜，发生意外者后果自员。十二、实习学生实习完毕根据情况进行出科考试，分数记入实习档案，不及格者继续留科实习。 各科室对实习医生要严格要求，实习结束时认真做好鉴定，按60分及格、60-80分一般、80-90分 良好、90分以上优秀评分，学生实习档案由医务科保管，学生离院后交院校，不应由学生本人携带。五官科住院医师培训制

44、度1. 住院医师培训包括住院医师规范化培训，继续医学教育，本科室业务培训。2. 院内外组织的培训，按照有关要求参加培训；继续医学教育，依照个人的具体情况而定；住院医师规范化培训，参照医院的住院医师市规范化培训实习方案执行3. 科室住院医师培训按以下计划进行：培训内容：政治思想、职业道德、临床实践、专业理论的知识。兼顾科研、教学及组织能力的 培养。4培训办法：1）每周五集中学习1小时。2）每周教学查房1次。3）每年考试1次4）住院医师做 好培训学习计划，建立笔记。5）自学内容自选科目。五官科带教实习生管理制度1. 对实习生进行指定专人负责带教。2. 指导实习生参加各级医师查房，带教老师结合病例进

45、行实践教学。并向实习生提问和解答问题。3. 根据实习大纲要求，每周一次讲座和教学查房或手术示范，并做好记录。4. 安排实习生分管床位，在老师的指导下书写住院病历、各种纪录，换药及技术操作。5. 带教老师对实习生严格要求，遵守纪律，请假一天由科主任批准，两天以上报医务科批准。6. 带教结束前，对实习生进行考试考核，填写出科评语。五官科医疗纠纷防范措施严格遵守并执行医院的各项规章制度，如十四项核心制度是我们工作的标尺，提高每个人 的责任心，是防范的关键。1. 严抓医疗质量，工作中按照技术操作常规操作，科室内部定期、不定期检查督导，制定科室内 部奖罚制度，从绩效工资中体现，注意端正服务态度，换位思考

46、，注意与患者及家属的各项沟通，如入院时、术前、术后的沟通, 病情变化时告知，取得患者及家属的理解及信任，是预防医疗纠纷的法宝。2. 对于急、危、重病人，要高度重视，给予高度关注，责任医师与值班人员及时沟通，密切观察 病情及家属态度，属于重点病例的及时上报，对于可罪发生医疗纠纷的，进入预警方案，取得 医院领导重视，提前介入，防范纠纷发生。医疗纠纷预警方案为进一步贯彻落实医院各项规章制度和技术操作规范，提高医疗服务质量，及时发现和解决纠 纷隐患，防范和减少医疗纠纷的发生，特制定纠纷预警方案。1、目的：医务人员在医疗服务工作中发现病人家属对服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度、 后勤服务等）存在

47、异议，或服务工作存在某些块陷，以及某些特殊情况有可能演变为纠纷时必须发 出纠纷预警。科室必须高度重视，组织全科医护（工作）人员对纠纷隐患进行分析，制定方案，专 人负责，在提高服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。2、预警分级：根据医疗纠纷隐患的严重程度，演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释、协调是否 可以解决，按演变成医疗纠纷造成后果的严重程度将医疗纠纷预警分为三级： 三级：医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以 解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。 二级：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠

48、 纷将造成一定的不良后果。 一级：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释、协调问题也 难以解决，隐患所涉及医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。3、纠纷预案：根据医疗纠纷预警级别的不同，医院采用不同的处理方案。 三级预案：报警情况：病人正常死亡，出现并发症，病情发生重大变化，病危，重大手术、创新技术、重 大抢救、诊断不明、治疗效果欠佳；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解 或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变为纠纷 可能性的其它情况。处理方案：医护人员发现预警情况后，立即报告科主任、护士长。科主任、护士长

49、应立即了解 情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。认真组织科室人员讨论、分析，制定方案，在提高 医务服务质量的同时，加强医患沟通以化解医疗纠纷隐患，若科内处理不力，隐患进一步加重，则 预警级别上升。 二级预案：报警情况：病人死亡（猝死）原因不明，出现较重的并发症，病情突然恶化；医护工作中存一 定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。处理方案：医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报 告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部、医务科，护理问题上报护理部, 住院病人上报医务科及分管院长）。科室立即讨论

50、、分析，制定消除隐患的方案、实施办法，并确立 责任人，力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理靖况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一 步加重，则预警级别上升为一级预警。 一级预案：报警情况：医护工作中存在明显缺陷导致病人死亡、残疾、严重并发症，病人及家属有极度不 满表现，甚至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。处理方案：科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间 上报行政总值班及分管院长）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论、分析, 制定消除隐患的方案，并上报院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的 主动权。4. 要求： 、科室建

51、立以科主任为组长的质控小组，制定医疗安全防范措施。建立医疗安全登记本，详细 记录医疗纠纷预警落实情况，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、电话、本院 联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容与隐患相关的医护人员、上报人、处理经 过、结果。 、科室建立医疗安全通报制度，医护人员每日交班、查房时，必须将医疗纠纷隐患靖况作为交 班内容向科主任、护士长、上级主管医师报告，须上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采 取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。 、医院相应主管部门建立医疗安全登记本，定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为 科室工作

52、考核的重要内容，同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制定整改措施，提高医疗 服务质量。 、出现预警情况应积极制定和落实处理方案，任何科室和个人不得隐瞒事实真相。未发出预警， 科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。发出预警，科室积极处理隐患， 未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若 医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担部分将增为40%，没有导致医院经济损失，但医院的正常工 作造成负面影响的，对科室进行通报批评。提前预警，虽经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医 院经济损失，科室承担部分仍按原规定执行。垦利县人民医院医疗纠纷处理工

53、作程序一、接受投诉：1. 收到投诉后，认真听取患方意见并记录，对患者提出的口头或书面投诉进行分析，向其说明医疗 纠纷解决的3条途径：（1）协商（2）向卫生局投诉（3）向法院起诉。2. 对较激烈纠纷，立即向分管院长汇报，安排在小会议室等待领导组织谈判。二、调查：1、对一般口头或书而投诉，对投诉内容进行调查落实，调阅病历及相关资料，询问当事人及科主任, 给患者书面答复。2、如需院内鉴定，向分管院长汇报，召集医疗事故鉴定委员会成员进行讨论、鉴定；3、将专家意见形成书面材料，答复患者。三、处理：1、科内自己处理的，院方不予追究责任，但必须把引起纠纷的原因、处理结果及整改、预防措施报 医务科。2、科内不

54、能处理的，向分管领导汇报，组织有关人员及当事人、科主任向患者解释，组织安全办公 室人员与患者谈判。对有二级以上医疗事故可能的向县卫生局汇报。3、投诉到卫生局或起诉到法院的，组织有关人员参加鉴定或应诉。经谈判协商达成一致的，签署协 议书或民事调解书。经法院判决的，按判决书执行或上诉。4、对有关人员作出处罚决定。四、预防与纠正措施：1、医务科或安全办公室对纠纷的原因进行分析，提出整改预防措施。2、医务科或安全办公室对整改措施的执行情况进行验证。3、医务科对纠纷材料进行汇总，存档。关于加强病案管理、提高病案书写质量的规定为切实提高医疗质量，适应医疗诉讼举证责任倒置的规定，根据卫生部医疗机构病历管理规

55、 定和山东省医疗文书书写规范的要求，结合我院近年来在质量管理和医疗纠纷处理过程中发 现的问题，特做如下规定：1、病案管理的一般规定1.1各级各类医务人员必须认真学习领会并严格执行卫生部颁布的医疗机构病历管理规定和山 东省医疗文书书写规范。1.2加强病历安全管理，提高证据意识，增强对病历等医疗文书法律证据作用的认识，保证病历客 观、真实、准确、及时、完整。1.3门诊病历和住院病历均实行病历编码制度，门诊病历和住院病历由医生按规定填写页码。1.4门（急）诊患者及住院患者的各种检查报告单由经治医师负责在报告出具后24小时内向患者 解释检查结果及处理意见，并归入门（急）诊病历或住院病历。1.5病历必须

56、体现出患者病椅所需要的各种基本检查项目和辅助检查项目，各种诊疗措施必须符合 规范或标准并应在医嘱和病程记录中充分体现出来，若遭拒绝，应在门（急）诊病历或病程记录中 记录医生告知的内容和患者的意见，并须请患者签字。1.5.1手术患者、各种侵入性检查治疗患者、需要输血的患者等进行检查治疗前必须化验乙肝表面 抗原、AIDS抗体。进行有出血可能的操作或溶栓治疗前应常规检查患者凝血四项。需行急症手术的 患者术前要留血样做以上有关传染性疾病化验项目。1.5.2合理使用抗菌药物并进行必要的细菌培养，疑有医院感染时必须进行细菌培养。1.5.3应用有肝、肾、血液及神经等方面毒性的药物时，用前、应用过程中及治疗结

57、束后，应进行 相应的检查。1.5.4对各种医技检查结果必须进行及时认真地分析和相应的处理。2、门诊病历2.1患者挂号时挂号员必须按规定准确、完整地填写门诊病历封面，项目齐全，字迹清楚。应告知 患方提供真实、准确的姓名，书写时不得出现错别字。2. 2接诊医生应在患者就诊时及时认真完成病历记录（急救患者可在六小时内补记抢救记录）；“三 无”患者或暂时未带钱但急需抢救治疗的患者，由急诊科负责为患者建立门诊病历。2.3医院不负责保管患者的门诊病历，每次诊疗活动结束后，由门诊接诊医生或急诊当班医生填写 完整后交付患者或家属。2.4门诊患者办理住院手续后，门诊病历夹在住院病历中，由医院保管，患者出院时由经

58、治医生书 写出院小结并粘贴至门诊病历附页上，办理完出院手续后交付给患者。3、住院病历3.1住院病历，必须在规定的时间内完成入院记录和首次病程记录，日常病程记录按规定的间隔时 间及患者的病靖变化情况记录。3. 2手术记录由手术者书写并在24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，手术者必须审查签 字。若手术者为外院专家，则由本院担任第一助手的医生书写，交外院手术专家审查后签字。3. 3住院病历的书写实行三级医师员责制，医疗护理各级人员各负其责。3.3.1入院记录、首次病程记录由经治医生或值班医生书写；日常病程记录可由经治医生书写，也 可在经治医生指导下，由进修医师或实习医师书写，经治医生必须审查并

59、签字，但进修医师和实习医师连续书写病程记录不得超过三次并不得书写副主任医师以上人员查房记录；3. 3.2主治医师查房记录每周至少两次，科主任及副主任医师以上人员查房记录每周至少一次；主 治医师及副主任医师以上人员必须在查房结束后48小时内用红笔修改下级医师书写的查房记录并 签字：上级医师审查修改入院记录和上级医师查房记录时，修改要保证原有内容清晰可见并签署修 改时间。如上级医师不审查签字，视为对记录内容的默认，入院后首次上级医师查房记录必须签字 并确认。3. 3.3医师下达医嘱和护士执行医嘱后必须分别在规定的位置签名。3. 3.4体温单和护理记录由各病区护理组根据山东省医疗文书书写规范和护理部

60、的统一要求认 真填写。3. 3. 5住院病历中所有的签字都必须亲自签写，不得代签。3. 3.6认真填写住院首页，住院部、病区医务人员和病案室各负其责，各项内容的填写必须准确无 误。病案统计室必须在病区提交病历后5日内完成首页全部内容的输入。出院诊断的填写提倡集体 讨论制（可结合出院病例讨论进行）。3. 4严格执行病历文书完成的时限。3.4.1入院、再入院、多次入院记录必须在患者入院24小时内完成；3.4. 2首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；3.4.3转入记录、接班记录、手术记录、出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入 院死亡记录均需24小时内完成。3.4.4主管医生首

61、次在房记录必须在患者入院后48小时内完成，科主任或副主任医师以上人员查房 记录必须在72小时内完成。3.5各病区应认真管理好现住院病历，除与患者诊疗相关的工作人员及质量监控人员外，不经科主 任同意，任何人不得翻阅患者的住院病历；患者进行院内会诊需要将病历带离病区时，由所在科室 派专人携带病历陪患者前往会诊科室，不得让患者或家属自行带病历出病区，患者进行院外会诊需 病历时，按医疗机构病历管理条例要求复印后带出。3.6病案室负责出院病历的管理，一般患者住院病历必须在患者出院24小时内交病案室保管，特殊 情况下（病人突然出院或转院，科主任休息），48小时内交病案室；死亡病历在患者死亡一周内交 病案室

62、保管。3.7本院医务工作者，因临床、教学、科研需要借阅住院病历的，需由分管院长签字到病案室办理 借阅手续，阅后立即归还。借闵时间一般不得超过一周。4、严格履行告知义务病历中要充分体现告知义务的履行情况，对按规定应签署书面知情同意书的，必须认真签署。 当患者需要进行手术及各种侵入性检查、治疗前，手术医生或主持检查治疗的医生必须认真履行告 知义务。4.1手术前谈话由手术医生主持，特殊情况下可由第一助手主持；各种侵入性检查、治疗的谈话由 实施检查治疗的医师主持。4.2必须认真、完整地填写并清楚明白地向患者讲解同意书书写内容，包括：手术或检查治疗的名 称、目的、可能出现的并发症及风险、医生对可能出现的

63、风险和并发症的防范措施、患者签字、谈 话医生签字。特殊诊疗项目谈话应遵守保护性医疗原则。4.3患者病情需要应用有肝、肾、血液及神经等方面毒性的药物时，接诊医生必须告知并在病历中清楚记载。4.4有不同的诊疗方案需要患者做出选择时，经治医生或上级医生应当向患者清楚的解释各种方法 的优缺点和预期效果，并将解释的情况和患者的选择记入病程记录中。当医生认为某项诊疗措施为 最佳方案而患者拒绝接受时，医生应当充分告知患者不接受最佳诊疗方案可能出现的后果，若患者 仍不接受的，谈话医生必须认真记录在病程记录中，并让患者签字。4.5若患者自己放弃知情同意的权利而委托其近亲属签字的，谈话前必须首先签署授权委托书， 一同放入病历中。若患者昏迷或其他无知情同意行为能力时，由其法定代理人代其履行知情同意权， 但应在同意书中注明。5、