中医综合-中医诊断学笔记.

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1、绪论色脉并重病因辨证气血津液辨证脏腑辨望神可以了解脏腑精气的盛衰概念：根据中医学理论体系，运用一定的证 六经辨证卫气营血辨证“得神者昌，失神者亡”方法来收集资料，再加以分析判断从而对第二节 中医诊断学的范围与原则（三）望神的要点疾病进行辨证、诊断的一种方法一、审察内外第四节学习中医诊断学的方法?目光（重点）、神情、气色【目的要求】必须从整体上进行多方面的考察，而不一、打好基础：掌握基本理论知识1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊能只看到局部的表现。二、博览群书：以教材为主，兼看一些其?体态、言谈举止、应答反应断的基本原理和原则1、人体是一个有机的整体；它书籍2、了解中医诊断学的发展简史，明确

2、学习2、人与自然是一个有机的整体；三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临得神的临床表现及临床意义方法二、辨证求因证多”得神：有神、精充气足神旺第一节中医诊断学发展简史病证结合，以证为主第二章四诊面色：面色润泽1、公元前五世纪扁鹊三、中医诊断疾病的基本法则第一节望诊两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神“切脉、望色、听声、写形”“证”和“症”和概念望诊注意事项：言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺2、公元前三世纪黄帝内经“证”指的是一组症状群，这类症状具有（ 1）光线形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动从理论上奠定了中医诊断学的基础相同的性质，或由某一共同的病机所引起。（ 2）动作熟练、敏捷“一望而得”

3、正常3、西汉淳如意创“诊籍”辨证就是对疾病的本质作出决定。如：痰（ 3）有步骤、有重点精神：精神充沛、神清、对外界反应合4、东汉张仲景伤寒论热壅肺证肾阴虚证卫分证先全身分部；上下，头足理创六经辨证，概念清楚，层次分三、四诊合参望神望色 望形态 望姿态饮食：正常或稍减明四诊并重，不可偏废一、望神临床： 正气未伤 , 脏腑功能未衰，病轻预5、东汉华佗中藏经（一）望神的含意：后好论症、论脉、论脏腑寒热虚实，第三节中医诊断学的主要内容神是人体生命活动的总称甚为精当（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本广义指整个人体生命活动失神的临床表现及临床意义中医诊断学发展简史方法的外在表现：生命失神：无神、精损气亏

4、神衰6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学望诊察病人的神、色、形、态狭义人体的精神活动：精神面色：晦暗暴露专著闻听声音、嗅气味（二）望神的原理和意义两目：活动迟钝、目无精采7、隋巢元方诸病源候论 ，是我国第一问询问有关疾病的情况?先天之精神滋养后天之精言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱部病源诊断的专著切诊脉和按诊形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、8、元朝敖氏点点金 金镜录为论舌中医诊断学的主要内容?神、精、气三者同盛同衰反的第一部专著（一）四诊应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、9、明朝张景岳景岳全书（二）八纲?精能生神，神能御精，精足则形健，形健摄空理线10、明朝李时珍濒湖脉学（三）辨证：对表现出来的症

5、状确定证型精神：神志不清，精神萎靡不振，对外11 、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，辨证的方法神旺界反应失常（一）面部色诊原理红黄隐隐，明润含蓄 有胃虚热：午后颧红临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）面部色诊原理：面部血脉分部丰富气，有神气戴阳证：面红如妆“十二经脉，三百六十五络，其气血皆（1）主色面色、肤色一生不变的3、黄色主虚证、 湿证假神的临床表现及临床意义上于面而走空窍”色泽虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）客色因季节、气候不同而发血虚萎黄（淡黄枯槁无光）临终前预兆（回光反照，残灯复明）（2）面色与脏腑有内在联系生正常变化的面

6、色黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子面色：突然颧红如妆（二）面部色诊的意义常色阴黄黄而晦暗如烟熏两目：目光突然转亮、浮光外露1、判断气血的盛衰：2、病色4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气言语呼吸：突然言语不休、声音转亮2、识别病邪的性质：(1) 五色善恶顺逆淡白无华气血不足精神：突然精神转佳、意识似清3、确定疾病的部位：?恍 白 阳虚水泛饮食：突然思食、索食气色正常：脏腑未伤，正气未挫苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞善色五色光明润泽临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决预后较好，其病易治虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，大失血证阴不敛阳，虚阳外越气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，“气至”，预后良好5、黑色主肾虚、寒证、

7、痛证、水饮和假神预后不佳，其病难治?恶色枯槁、晦暗、暴露瘀血1、神气不足：轻度失神虚证患者色与泽的关系肾虚：阳虚面黑暗淡2、神志异常色与泽，又称“气色”气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上阴虚黑而干焦癫抑郁型（湿痰蒙闭）色属阴，主血，反映血液的盈亏荣于面，“气不至”，预后较差水饮：眼眶黑狂兴奋型（痰火扰心）泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰瘀血：黧黑，肌肤甲错痫发作型（肝风挟痰上扰）素问五脏生成篇（五）色、脉、证合参望神的注意事项内经记载望色的方法青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、?1. 注意病色与常色的比较1、重视诊察病人时的第一印象（1）按照五色与五脏对应的关系白如豕膏、黑如乌羽2、做到神形合参青

8、肝青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如?2. 注意整体色诊与分部色诊相结合3、抓住重要症状和体征赤心枯骨、黑如炲4、注意假神与重病好转的区别黄脾(2) 五色主病?3. 注意面部色泽的动态变化白肺1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风二、望面色黑肾面色淡青或青黑阴寒内盛?4. 注意非疾病因素对面色的影响?望色，又称色诊，是医生通过观察病人全按照颜面的脏腑分部位诊图（1）面色青灰，口唇青紫心阳虚衰按照颜面的脏腑分部位诊图（2）面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱小结身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。（三）望色十法眉间、唇周青灰小儿惊风1、神的含义、得神、失神、假神（四）常色与病色2、赤色主热证，亦可主戴阳证2、常色

9、：主色、客色一般以望面部色泽为主1、常色：健康人面部的色泽实热：满脸通红、目赤3、病色：五色善恶?4、五色主病三、望形态望形体扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟 背 先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出?喜动仰卧常揭衣被者阳证?喜静俯卧喜加衣被者阴证?角弓反张肝风内动?循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍

10、（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭过大先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭： “解颅”肾气不足3、头摇瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压） 、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）附 特殊面容：“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”麻风病（三）、头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白 发 肾虚 禀赋不足小儿发

11、结如穗疳积目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚4、目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障） 、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积5、目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障“膝内翻”（“O”型腿）4、面肿水肿：阳水、阴水“膝外翻”（“X”型腿）火肿：红肿焮热火毒邪热上二者均属先天不足，或后天失养攻小腿青筋暴露多属血瘀5、腮肿：耳下肿

12、痛感受时邪热毒手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘6、口眼歪斜：中风挛（二）、望颈项杵状指：心肺气虚，血瘀湿瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如阻瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。望姿态肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关（二）望目1、五轮学说：心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮2、诊眼神3、目部色诊目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1 、色泽变化：润枯润：肾气充足枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒淡白血虚、气血两虚（血不上荣）1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣干枯

13、焦黑肾精亏耗深红实热深红而干热盛伤津蛾）（二）润枯红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻赤肿而干热极实热（肺胃热毒壅盛）皮肤润燥干涩：津液已伤耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆紫暗或暗黑瘀血红色娇嫩，肿痛不甚如鱼鳞片：肌肤甲错2 、形态变化：2、形态变化与意义虚热（肾水亏少，虚火（三）肿胀肉厚润泽先天之肾精充足（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺上炎）肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水）耳薄干枯肾精不足（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热按之随手而起：气胀（气机不畅）耳廓甲错久病瘀血、肠痈风盛（四）痘疮3 、耳道分泌物（3）口唇靡烂色红：脾胃积热坚韧、着实、刮不去、出血：1、天花脓耳

14、耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、淡红：虚火白喉2、水痘虚火上炎鹅口疮：心脾积热3、辨脓液（五）斑疹(四)望鼻（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成斑色深红或青紫，点大成片，平摊于1、五色变化（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑压之坚硬脓未成皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。鼻头色青腹中冷痛口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤阳斑、阴斑鼻头色黄里有湿热风（八）望下窍疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，鼻头色白亡血口僻口角向左或右歪斜：中风1 、望前阴压之褪色鼻头色赤脾肺二经有热口角掣动动风之象阴囊肿水疝：阴囊水肿麻疹、风疹、瘾疹鼻头色微黑有水气（六）望齿与龈狐疝：疝气（六）白与水疱鼻头色明

15、润无病或病将愈1 、望齿阴挺子宫下垂：脾虚下陷白 湿温等患者皮肤上出现的白色小颗2、形态变化与意义：牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足阴部湿疹肝胆湿热下注粒，多由湿郁，汗出不畅所致鼻红肿生疮胃热、血热干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）（二）后阴痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热牙齿松动肾虚肛痈湿热下注或外感热毒热气疮外感风热或肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞肛裂燥热缠腰火丹多为肝火所致鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）2、望龈痔疮风燥湿热湿疹湿热蕴结，复感风邪鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱正常色淡红而明润：胃气充足，气血肛瘘同肛痈、痔疮（七）痈疽

16、疔疖鼻流浊涕外感风热调匀脱肛中气下陷痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热淡白血虚、失血五、望皮肤疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络牙龈肿痛胃火上炎（一）色泽疔：形小根深，麻木痒痛（五）望口唇齿衄兼红肿：胃火上炎发赤丹毒（抱头火丹、 流火、赤游丹）疖：形小而圆，红肿热痛不甚1、色泽红肿不甚：脾虚失摄发黄黄疸：阳黄、阴黄唇色红润：胃气充足，气血调和（七）望咽喉发黑肾阳虚衰六、望络脉（一）诊小儿食指络脉（3 岁前）正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）色泽辨寒热紫

17、热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释： 1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬3、斑疹痈疽疔疖简 答： 1、何谓“五轮学说”2 、试述痰的性状与病机3

18、、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌?概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法?目的要求：?1、掌握舌色、苔色的主病及其机理?2、掌握舌态、苔质的主病及其机理?3、了解相兼舌的分析方法?重点：舌色苔色主病?部难点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介2、刮舌：以鉴别舌苔真伪1、黄帝内经2、张仲景伤寒杂病论诊舌的注意事项3、宋代有了我国第一部舌诊专著：1、光线影响：变色敖氏伤寒金镜录2、饮食或药品影响：染苔4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等一、舌诊基础正常舌象及生理差异（一）舌的结构与舌象的物质基础（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌的结构舌体大小适中，柔软灵活

19、，舌苔均匀舌的结构干湿适中 为气血充足，阳气旺盛舌正面图（二）舌象的生理差异舌的显微结构1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗（二）脏腑经络与舌象2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本地图舌等，但无任何临床表现（二）脏腑经络与舌象形成的关系3、性别因素：无明显差异2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散4、气候因素：舌下夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻（二）舌与脏腑的关系秋季气候干燥，舌象微干而欠润3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本四、望舌质精气神与舌象概念：即舌体的颜色、形态的变化舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关分类正常舌象：淡红舌唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）病理舌象

20、：舌色变浅淡白舌舌诊脏腑部位分布图舌色加深红绛舌、（三）舌诊的方法和注意事项青紫舌（一）察舌神（一）望舌的体位和伸舌姿势（二）望舌色1、坐位或卧位2、自然伸出淡白舌红舌 绛舌 紫舌 青舌（二）望舌的方法（ 1）淡白舌1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根（ 2）红舌实热虚热（阴虚）（ 3）绛舌（四）望舌态润苔为津液未伤，过润则为水湿（ 4）紫舌（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先内停；第二节闻诊淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致兆燥苔为津液已伤，主热盛；概念：听声音、嗅气味绛紫舌：热盛伤津，血凝所致（2）痿软：气血两虚阴液枯竭由润变燥病情加重；【目的要求】淡红瘀点：气滞血瘀所致（3）震颤：气血亏虚

21、肝风内动由燥变润病情好转；1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及注意点：青紫舌主病的两重性（4）吐弄：心脾有热动风先兆（ 3）腐腻：其临床意义。绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络腐苔如豆腐渣主胃气衰败；2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿腻苔如油状物主湿浊内盛；变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室（三）望舌形二、望舌苔（ 4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损气味等变化及其临床意义。老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌舌苔为胃气上蒸所形成。全部脱落镜面舌、猪腰舌一、听声音瘦薄舌点剌舌裂纹舌正常为薄白苔部分脱落地图舌声音的产生除了发

22、音器官外，还与脏腑功舌苔的变化苔色的变化小结能有关（ 1）老嫩苔质的变化淡白舌：主虚寒证“言为心声”老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；1、舌苔红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）“气动则有声”主实证白苔 黄苔灰黑苔青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）“音声之器，在心为言，在肺主声，然由嫩：纹理细腻，舌色浅多津；（1）白苔：主表证、寒证肾间动气上出于舌，而后能发其声”主虚证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫舌色的现代研究“听声审音，可察盛衰之存亡”（ 2）肿胀：舌体较正常大而厚暴起1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障正常声音淡白而胖大气虚、阳虚；（2）黄苔：主里证、热证碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。发

23、声自然 声调和谐红肿而胖大心脾积热；黄色有浅黄与焦黄的不同2、红绛舌：柔和圆润 言与意符(3) 瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；黄色越深则表示热越深A 、高热、脱水、维生素缺乏，电解淡白而瘦小气血两虚；（3）灰苔：主热证、寒湿证平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为语声变化与情志的关系红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚灰而干燥热甚伤津弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；喜发声快乐而和缓火旺；灰而滑润内有寒湿B 、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，怒发声急厉（ 4）裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹（4）黑苔：主里证（热极或寒极）舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小哀发声悲惨而断续红而干燥有裂热盛伤津；多由灰苔发展而来唾

24、液腺萎缩、变性所致；敬发声严肃淡白有裂阴血不足；黑而干燥热极津枯3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘爱发声温柔而愉悦（ 5）芒剌：舌乳头增生， 肥大，高起如剌，黑而滑润寒湿内盛度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍病变声音邪热亢盛；2、舌质因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、( 一)发声舌尖心火亢盛（1）厚薄：见底 / 不见底癌肿患者。1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣舌中胃火亢盛（2）润燥：反映津液状况病例分析2、 嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣3、呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛）4、

25、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病口中如作猪羊声（二）语言（ 1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证）（ 2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱- 心气大伤（虚证）（ 3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止气郁痰结（癫症）（ 4）错语：语言错乱，说后自知心脾两虚（ 5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（ 6）语言謇涩：吐字困难，思维正常中风先兆和后咳声不扬，痰稠而黄热证（一）口气秽臭 - 胃热遗症燥咳干咳无力，痰少而粘酸臭气 - 胃有宿食（三）呼吸湿痰咳嗽痰白量多而易咳腐臭 - 牙疳或内痈虚、寒：气微而

26、慢顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭（二）汗气汗出腥膻 -湿热久蕴实、热：气粗而快鸶叫百日咳汗出臭秽 -热毒内盛白喉咳声如犬吠（白喉）腋下汗气膻臊 - 狐臭喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不（五）呕吐实热声大、势猛、黄绿苦（三）痰涕之气?能平卧水（四）呕吐物之气实证： 病邪壅塞肺气，气机不利虚寒声小、势缓、清水（五）排泄物之气虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气“朝食暮吐”“暮食朝吐”二、病室气味?哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止（六）呃逆实热呃声频作、声高有力臭气触人多为瘟疫病虚寒呃声低沉、气弱无力尸臭味脏腑败坏宿痰内伏，复感外邪（七）嗳气食滞胃脘嗳气酸腐，血腥味失血呼 吸 异常肝气犯胃

27、嗳气频作与情绪腐臭疮疡气短呼吸急而短，数而不能接续，似喘相关尿臊味水肿晚期而不抬肩，主症有虚实之分脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏烂苹果味消渴病少气呼吸微弱，短而声低，气少不足以力息，多见于虚证。气虚所致如囊裹水，振动有声痰饮闻诊小结“短气者，气短不能续息也；少气者，饥肠漉漉，得食则减中气不足1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面气少而不能称形也”肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通2、“金实不鸣”“金破不鸣”（四） 咳嗽（八）太息：又称叹息肝气不舒3、语言病变多属心，为神明失守所致咳有声无痰；嗽有痰无声；（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所实、热：狂言、谵语“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”发虚、寒：郑声、独语、错语

28、实证咳声重浊久病突发喷嚏为阳气回复4、喘、哮、咳嗽与肺病有关虚证咳声无力，声低气怯之证5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关外感：风寒、风热、风燥（十）鼻鼾：肥胖气道不利, 痰湿内停6、尿臊味（水肿病晚期）内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣热入心包或中风入脏7、烂苹果味（消渴病晚期）降，（十一）肠鸣：脾失健运，肾失摄纳第三节问诊二嗅 气味一 问诊的意义及方法咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚一、病体之气一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，段胀痛痛而有胀感，多为气滞二、方法： 有目的，有步骤，重点邪正相争则发热疟疾：寒热往来，发有定时刺痛疼痛如针刺锥穿，多

29、为瘀血所致突出，内容全面，避免套问、暗示。根据恶寒发热的轻重分为邪伏膜原，定时而发走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻要在安静的环境下进行，态度要亲切，表寒证 恶寒重，发热轻（二）、问汗痛少用医学术语，尽量询问其本人。表热证 发热重，恶寒轻概念；“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外胸胁脘腹部多为气滞；四肢关表虚证 发热、恶风、汗出的一种代谢产物。节为行痹二 问诊的内容2、但寒不热只怕冷而不发热，有虚实意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒一、一般情况之分情的轻重和预后。湿痹痛二、个人生活史实寒：寒邪直接侵袭， 损伤机体阳气（新内容冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤三、问家族

30、病史和既往病史：病）1、辨汗出有无阳四、问起病虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表 （久病）2、辨汗出时间灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪五、问现在症状3、但热不寒只发热不怕冷，见于里热3、辨汗出部位窜入经络所致问疼痛的性质 十 问 歌（明 张景岳）证，根据发热的特点分为三种类型：绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍一问寒热二问汗，三问头身四问便。壮热：持续高热，多见于里热实证，乃1 表证辨汗气机五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。阳盛表证有汗外感风邪（中风证）隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因九问旧病十问因，再兼服药参机变。热实的表现，伴面赤、汗多、口渴表证无汗外感寒邪（伤寒证）精血不足、阳气不足筋脉失养所致

31、妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。多饮2 里证辨汗重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻再添片语告儿科，天花麻疹全占验。自汗：气虚或阳虚气血所致（一）、问寒热潮热：发热象潮水一样有定时， 按时而盗汗：阴虚或气阴两虚空痛气血精血亏虚寒怕冷：热或大汗：里热证亡阳证掣痛经脉失养，多与肝有关“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减按时热势增高战汗：邪正相争之转折点酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪外邪侵袭，卫阳黄汗：湿热交争侵袭或因肾虚被遏?微热：长期发热而热度不高或自觉发热而3 局部辨汗“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解（三）、问头身1）、头痛阳气不足，失去体痛的病机头痛的部位与经络的关系： （从部位分）温煦温正常

32、，见于阴虚证、气虚证或疰夏实邪气壅盛，阻滞气血、经络；头痛连项太阳经热发热：病人体温升高或体温正常而全病“不通则痛”两侧头痛少阳经身或局部自觉发热4、寒热往来 恶寒发热交替而作，邪虚阴阳气血不足、脏腑经络失前额痛阳明经常见的寒热症状有四个证型正分争在半表半里于濡养；巅顶痛厥阴经1、恶寒发热 恶寒发热并见，多见于少阳病：寒热往来无定时“不荣则痛”2）、 胸痛外感表证外感病达半表半里阶（一）问疼痛性质（ 1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（ 2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数1、目痛：3、口甜：湿热蕴脾（ 3）瘀血证胸部刺痛，固定不移气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳红肿疼痛

33、明显肝火上炎，暴发火眼4、口酸：消化不良，肝气犯胃（ 4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀累加重，舌淡，脉细等5、口涩：燥热伤津胸痛憋闷，痛引肩背痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕微痛并感干涩阴虚火旺6、口咸：肾虚及寒水上犯（ 5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面恶，舌苔白腻，脉弦滑2、目眩：眩晕症7、口粘腻：湿浊，痰饮色青紫，脉微欲绝瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络3、目昏视物不清（视力减退）3）、胁痛 多属肝胆病变不通；雀盲每至黄昏视物不见（七）、问睡眠4）、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变问头身胸腹不适歧视视一为二一）失眠：难入睡浅睡眠 早醒 多梦有虚实之分（二）胸闷：与心、肺有关( 六)

34、、问饮食口味心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡5）、腹痛（三）心悸：心悸心中悸动不安一）口渴与饮水：心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒（ 1）腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃怔忡心跳剧烈1 、口不渴：多见于寒证、湿证胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦病变（四）胁胀：肝胆病变2 、口渴多饮 ：食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠（ 2）小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀（五）脘痞：脾胃病变伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证“胃不和则卧不安”胱、大、小肠及胞宫病变（六）腹胀： 喜按属虚：脾虚不能运化伴小便量多，体渐瘦消渴病二）嗜睡：气虚痰湿阳衰（ 3）少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病拒按属实：气机阻塞不通3 、口渴不多饮：阴虚、湿热

35、、痰饮证、饭后易困气虚，阳虚变（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等瘀血内停、热入营血证易困倦，体胖脘痞痰湿困脾6）、背痛：（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮渴欲饮但水入即吐：饮停于胃精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰7）、腰痛 “腰为肾之府”瘀血渴但欲漱水不咽：内有瘀血实证寒湿、瘀血阻滞经络（九）乏力：二）食欲与食量：（八）、 问 二便虚证肾虚及肾的实质性病变（五）、问耳目1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运一）问大便8）、四肢痛：一）问耳纳少脾虚；纳呆湿邪困脾1 、便次异常四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿1、耳鸣：2、厌食：食积“伤食必恶食”（ 1）便秘秘结不通或排便时间延长邪所致；独见足跟

36、疼痛，甚者引腰背，或实证突发、声大，按之不减；肝胆火厌油腻湿热热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞胫膝酸痛者，多属肾虚炎妊妇胃失和降气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道9）、周身疼痛：虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏3、消谷善饥：胃火炽盛失润四、问头身胸腹不适虚4、饥不欲食：胃阴不足（ 2）泄泻脾失健运，水走肠间（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站2、耳聋：“精脱者耳聋”5、偏嗜食物：小儿虫积等水样泄：脾失健运立不稳实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞6、除中：脾胃之气将绝五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充三）问口味湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

37、舌红苔黄，脉弦数3、重听：年老肾之精气虚衰1、口淡：脾胃气虚，寒证2、便质异常肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸二）问目2、口苦：热证完谷不化大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约“脉以胃气为本”属溏结不调大便时干时稀，稠结不爽（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒肝主藏血，调节血量肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左肝郁脾虚，肝脾不调（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的寸脓血便大便中夹有脓血粘液（九）、问妇女（经带胎产）动力源泉寸关尺与脏腑配属的原理痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损（十）、问小儿二、诊脉的部位和方法寸口与脏腑配属的原

38、理3、排便感异常（一）脉诊的部位左手右手肛门灼热大肠湿热第四节切诊1、遍诊法（三部九候法） ：心（君火）肺（金）里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞脉诊按诊上部、中部、下部肝（木）脾（土）排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛脉诊简史2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊肾（水）肾（相火）减1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一阴、血、精阳、气伤食：酸腐臭秽，泻后痛减2、内经：“三部九候论” “独取寸口”段桡动脉。又称“气口”“脉口”左为心肝肾右为肺脾命湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽3、张仲景：“平脉辨证”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病寸关尺与脏腑配属的原理滑泻肾阳虚衰4、王叔

39、和：著脉经 ，记载 24 种脉象变？寸口诊法原理1、此配属符合五行的原理：肛门气坠：脾虚中气下陷5、李时珍：著濒湖脉学 ，记载 27 种脉“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾二）问小便象之法，何谓也？”气主升，命门之火，少火生气，故气旺于1、尿量异常：6、周学霆：著三指禅 ，以缓脉为权衡“气口何以独为五脏主？”右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血（1）尿量增多标准寸关尺的定位同源，故血旺于左为阴虚实证气不化津7、黄宫绣：著脉理求真消渴证肾虚8、赵绍琴：著文魁脉学1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记脉诊的方法和注意事项?（2）尿量减少1、平息和体位里热证热盛伤津

40、一、脉象形成的原理2、再定寸、尺：关前为寸，关后为尺平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，?水肿病肺、脾、肾功能失常1、心脏是形成脉象的主要脏器呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”2、尿次异常“心主血，其充在脉”寸口与脏腑相配体位：坐位卧位与心脏等高（ 1）小便频数“心藏脉、脉舍神”?配属原理：?2、诊脉时间：平旦为佳，安静下焦湿热：小便频数，短赤而急2、气血是形成脉象的物质基础肾气不足：量多色清，夜间尤甚“气为血帅，血为气母”1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形诊脉方法（ 2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭“气行则血行”难经 ?十八难：“上部法天，主胸以上指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊

41、。虚证：阳虚气化无力，开合失司“脉不自行，随气而至，气动脉应”至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定实证：瘀血、结石阻塞3、其他脏腑与脉象形成的关系之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有关法3 、排尿感异常肺主气，朝百脉疾也”1、举：轻取（ 1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利脾主运化，统血，为气血生化之源；2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配2、按：重取3、寻：中取2、迟脉、数脉脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐循法、推法、总按、单按3、洪脉、细脉徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部三、脉象的要素及平脉特征4、长脉、短脉乃有力，此沉脉也。 ”（一）构成脉象的

42、八个要素5、虚脉、实脉脉位分类沉脉脉 位 ：脉管的浅深6、滑脉、涩脉【临床意义】里证至 数 ：脉搏的频率7、弦脉、紧脉常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等脉 长 ：脉动的范围长短8、结脉、代脉、促脉沉而有力里实：气血内困于里；多因脉 力 ：脉搏的强弱水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，脉 宽 ：脉管的粗细1 、浮脉积滞则阳气伏郁）流利度：脉来的通畅程度【脉象特征】轻取即得，重按反减沉而无力里虚：阳气虚不能升举紧张度：脉管的弛缓程度举之有余，按之不足均匀度：脉动的节律崔氏脉诀 ：“浮脉法天，轻手可得，泛3、迟脉四、平 脉泛在上，如水漂木。 ”【脉象特征】 脉来迟缓， 一息不足 4 至（一平脉既正

43、常脉象的特点诊宗三昧 ：“浮脉者，下指即显浮象，分钟不满 60次）1、胃：脉来从容、和缓、流利按之稍减而不空”脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息”“脉弱以滑是有胃气”脉位分类浮脉诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，“胃少为病”“无胃为死”【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外脉仅三至”2、神：应指有力，节律整齐越）脉率分类迟脉“按指下之有条理，先后秩然不乱者，1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实此有神之至。 ”表，故脉浮证3、根：尺脉沉取有力，按之不绝2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，虚阳外越。实寒：寒邪

44、凝滞，阳气失于宣通何忧殒灭。”“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”虚寒：阳气虚弱失于温运平脉的特征二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而脉位：不浮不沉，中取即得而无根无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐脉数：一不快不慢，一息四至冷涎等脉势：从容和缓，应指有力2 、沉脉“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉形态：不大不小，不滑不涩【脉象特征】轻取不应，重按始得脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门脉律：均匀无歇止举之不足，按之有余火，温脾阳。” 刘冠军五、常见病脉脉象及临床意义濒湖脉学 “如石投水，必极其底。 ”2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞1、浮脉、沉脉脉诀汇辨 “

45、有深深下沉之势”多见于里热实证。 （阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微“迟脉属脏主寒， 此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。 ”伤寒论“阳明病， 脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之” “又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”刘冠军4 、数脉【脉象特征】脉来急促，一息56至濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾”脉诀启悟 ：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”脉率分类数脉【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮

46、疡、或阴虚火旺等均可见数脉难经 九难：“数则为热”脉药联珠：“凡数脉总由火毒”2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人5 、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰诊家正眼 ：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。 ”濒湖脉学 ：“洪脉来时拍拍然，去衰来湿侵8、散脉脉力分类实脉盛似波澜”1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之【临床意义】主实证脉理求真：“洪脉既大且数”无力消失邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝满故实脉的宽度分类 洪脉自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等

47、，可见到濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收”凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，【临床意义】主热甚（气分热甚）细脉诊宗三昧：“其脉散者死”腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可里热内盛，气盛血涌故脉来洪脉诀刊误：“主血少气衰”脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行见实脉洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当伤寒论“病人烦热， 日晡所发热者，伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑归四逆汤主之”9、虚脉属阳明也，脉实者，宜下之”热汗出等。脉的宽度分类 细脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指脉学正义“实主火热有余之证，或发狂伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻松软，是一切无力脉的总称谵语，或阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热虎汤主之”碍脉道，故脉细脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力，中满，或腰腹壅痛 ”金匮要略 ：“肠痈者 脉洪数者，脓凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，隐指豁豁然空”已成，不可下也。 ”常可脉理求真：“浮大而软，按之不振，如11、滑脉脉的宽度分类 洪脉见到细脉寻鸡羽，久按根底不乏不散”【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热金匮要略 ：“太阳病关节疼痛而烦，脉三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充”圆滑