D二聚体检测的临床实践实用教案

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1、仓廪实则知礼节(lji)，衣食足则知荣辱 管仲(gun zhng)，史记货殖列传孔子，论语第1页/共76页第一页，共77页。存在(cnzi)的问题 不同方法的测定结果间没有可比性 医生不理解(lji)参考值和医学决定水平之间的区别 检验人员不懂临床，对D-二聚体增高的检验结果没有把握 没有足够的技术支持第2页/共76页第二页，共77页。D-二聚体的形成(xngchng)病理因素导致凝血系统活化。级联反应(fnyng)末期：经交联后的纤维蛋白凝块形成。继发纤溶亢进：溶解纤维蛋白凝块，产生降解产物。第3页/共76页第三页，共77页。D-二聚体的历史沿革D-二聚体作为凝血活化以及(yj)纤维蛋白降解

2、产物标志的概念是由Gaffney在1975年提出的。1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对静脉血栓进行排除诊断。但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了。第4页/共76页第四页，共77页。D-二聚体亚型：降解(jin ji)片段的异源性 在凝血酶分离下纤维蛋白肽A后，纤维蛋白原E区与另一条纤维蛋白原分子的D区发生交互反应，形成(xngchng)纤维蛋白多聚体，导致纤维蛋白丝状结构的出现。Fa在相邻的D区以两个共价键形式结合，导致形成(xngchng)交联的纤维蛋白凝块。纤溶系统对纤维蛋白血凝块进行水解时，产生50228 0

3、00 Dal的D-二聚体片段，降解片段间差异显著，即D-二聚体亚型。第5页/共76页第五页，共77页。面临(minlng)的问题 1第6页/共76页第六页，共77页。FACT的研究(ynji)（Dempfle et al, Thromb Haemost 2001; 85:671-678） 分析试剂均值中间值最小值最大值Dade Behring D-dimer PLUS10604606012040Nycomed Nycocard D-dimer3080140010030000BioMerieux Vidas D-dimer352035409030000IL-Test D-dimer ACL377

4、0162016040240IL-Test D-dimer TurbILab487013201063870Roche Diagnostics Cardiac Reader D-dimer4120320010010000Stago STA LIATest D-dimer9060337022089500Stago Asserachrom D-dimer9760417013086950第7页/共76页第七页，共77页。ABCDEBioMerieux Vidas D-dimer32186551194215240932411845Dade Behring D-dimer PLUS2835638832303

5、4216Dade Behring Turbiquant 1163588993282663842Stago STA LIATest D-dimer4011945111336152863355551202IL-Test D-dimer ACL11892691041353119753215997Nycomed Nycocard D-dimer2123024634454581089722004105Roche Diagnostics Cardiac Reader 5221291514167718428242748077Meijer的研究(ynji)（Thromb Haemost 2006; 95:56

6、7-572）第8页/共76页第八页，共77页。面临(minlng)的问题 2第9页/共76页第九页，共77页。摒弃习惯(xgun)思维 “泉涸， 鱼相与处于陆， 相呴以湿，相濡以沫， 不如(br)相忘于江湖。” 庄子大宗师篇 第10页/共76页第十页，共77页。初步(chb)的解决办法第11页/共76页第十一页，共77页。参考值和医学决定(judng)水平 5500 g高风险（死亡率相对增高）第12页/共76页第十二页，共77页。D-二聚体检测(jin c)的临床实践不断(bdun)拓展.第13页/共76页第十三页，共77页。血栓(xushun)形成第14页/共76页第十四页，共77页。动、静

7、脉血栓形成(xngchng)机制动脉血栓动脉血栓静脉血栓静脉血栓血管内皮损伤血流淤滞单核细胞/泡沫细胞血管内皮损伤血小板活化凝血系统活化粥样斑块破裂获得性抗凝、纤溶缺陷趋化因子遗传性抗凝、纤溶缺陷炎性介质凝血系统血流动力学异常第15页/共76页第十五页，共77页。D-二聚体检测(jin c)的临床实践深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期）恶性肿瘤( xng zhng li)、白血病 早期识别、血栓监测外科手术后的血栓监测肝病、肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后部分患者的溶栓治疗心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测第16页/

8、共76页第十六页，共77页。静脉血栓(xushun)相关因素内科因素内科因素外科因素外科因素严重呼吸系统疾病腹部外科术后制动（长期卧床）癌症术后脓毒症整形外科（髋、膝关节）围产期内窥镜检查接受化疗的患者创 伤口服避孕药（35y）脊柱损伤及手术经济舱综合征神经外科手术肥胖和代谢综合征烧 伤实验室监测(jin c)抗凝干预第17页/共76页第十七页，共77页。评价(pngji)D-二聚体增高的思路第18页/共76页第十八页，共77页。肺梗死和深静脉血栓(xushun)形成第19页/共76页第十九页，共77页。肺梗死的诊断(zhndun)标准第20页/共76页第二十页，共77页。深静脉血栓(xush

9、un)形成第21页/共76页第二十一页，共77页。静脉(jngmi)血栓和肺栓塞 肺栓塞 下肢深静脉血栓(xushun)形成 肠系膜静脉栓塞 肾静脉栓塞 多部位的血管栓塞 特点1：数量越来越多 特点2：程度越来越重第22页/共76页第二十二页，共77页。D-二聚体只能作为排除诊断(zhndun)指标 患者右侧下肢膝关节以下部位进行性肿胀。 D-二聚体200g/L。 内、外科基本确认为下肢静脉血栓。 彩超：腘窝囊肿(nngzhng)。 腘窝囊肿(nngzhng)切除术 痊愈。第23页/共76页第二十三页，共77页。D-二聚体在肺栓塞诊断(zhndun)中的价值D-二聚体并非特异性强的静脉血栓标志

10、物。阴性预期值较高，排除诊断。监测时机早，D-二聚体充分体现临床(ln chun)价值。第24页/共76页第二十四页，共77页。第25页/共76页第二十五页，共77页。低年龄组的血栓(xushun)风险（男，37岁）AT:A 87.6 83.8 vWF:Ag252.4 291.2 PC:A81.8 83.4 FPS:A第26页/共76页第二十六页，共77页。动脉(dngmi)血栓第27页/共76页第二十七页，共77页。D-二聚体与动脉(dngmi)血栓 静脉血栓(xushun)：排除诊断 动脉血栓(xushun)：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的

11、认识。 目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。第28页/共76页第二十八页，共77页。冠脉综合征第29页/共76页第二十九页，共77页。动脉(dngmi)血栓动脉(dngmi)粥样硬化造成动脉(dngmi)管腔狭窄粥样斑块破裂引发(yn f)的动脉完全堵塞第30页/共76页第三十页，共77页。急性(jxng)心肌梗死Myocardial Infarction，MI因子活性增强、纤溶活性减低、vWF增高、超敏CRP、肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB增高等。第31页/共76页第三十一页，共77页。D-二聚体监测(jin c)再灌注损伤血栓(xushun)(xushun)凝块形成

12、D-D-二聚体增高第32页/共76页第三十二页，共77页。急性胸部(xin b)疼痛的鉴别：主动脉夹层血栓血栓(xushun)凝凝块块形成形成第33页/共76页第三十三页，共77页。D-二聚体和主动脉夹层(jicng)价值。第34页/共76页第三十四页，共77页。慢性心力衰竭(xn l shui ji)血栓风险第35页/共76页第三十五页，共77页。慢性(mn xng)心力衰竭第36页/共76页第三十六页，共77页。D-二聚体在脑梗塞中应用(yngyng)腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗(zhlio)方式和药物有关 抗凝药物

13、 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物第37页/共76页第三十七页，共77页。脑血栓形成脑血栓形成脑血栓栓塞脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）第38页/共76页第三十八页，共77页。左基底节梗塞(gngs)

14、(男，80岁)影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。诊断：左基底节梗塞。第39页/共76页第三十九页，共77页。治疗(zhlio)过程 阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉30mg bid 7d。 出院情况：神清，语言流畅(lichng)，问答基本切题，四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。日期日期D-二聚体二聚体（g/L）PT(s)APTT(s)FIB(mg/dl)4.02（治疗前）12911.528.3281.84.11（治疗后）17611.128.3321.6第40页/共76页第四十页，共77页。D-二聚体在溶栓治疗(zhlio)中的变化药物：东

15、菱克栓酶、爱通立（rh t-PA）、降纤酶。溶栓有效：在溶栓治疗 2 d 后，增高2倍以上。治疗无效：无显著增高的现象。适应症人群(rnqn)：缺血性卒中、深静脉血栓。第41页/共76页第四十一页，共77页。恶性肿瘤( xng zhng li)与止凝血障碍进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。第42页/共76页第四十二页，共77页。D-二聚体增高(znggo)肺部占位.性质未定D-二聚体：5700g/LLMWH：0.4ml，7d，D-二聚体 4300g/L停LMWH，2d，D-二聚体 7100g/L肺栓塞.诊断：小细胞肺癌广泛(gungfn)脏器转移第43页/共76页

16、第四十三页，共77页。“Trousseau”综合征1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者易形成静脉血栓。癌症并发游走性静脉炎称为“Trousseau”综合征.。近年来，随着(su zhe)癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。血液系统肿瘤、实体瘤在其发病过程中均涉及凝血和纤溶机制的异常。临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC（3）可是前列腺癌、结肠癌的首发表现第44页/共76页第四十四页，共77页。临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏(gnzng)疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可

17、能性。肿瘤(zhngli)与血栓形成第45页/共76页第四十五页，共77页。恶性肿瘤( xng zhng li)( xng zhng li)与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤(snshng)激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。 第46页/共76页第四十六页，共77页。D-二聚体增高原因(yunyn)1：血管生长 肿瘤体积超过12 mm3时，其继续生长(shngzhng)依赖于肿瘤内部的新生血管形成，使其能获得足够的营养。 这些管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血； 内皮细胞薄且更新快，易损伤，激活凝血系统； D-二聚体、vWF、FIB、F

18、、F显著第47页/共76页第四十七页，共77页。D-二聚体增高原因2：血路(xu l)转移 肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹。 “伪装的形成” 使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别，保护肿瘤细胞不被免疫系统杀灭，有利于恶性肿瘤细胞的血路转移。 高凝状态的出现总是(zn sh)早于癌症表现。 D-二聚体、F、F、FIB。第48页/共76页第四十八页，共77页。抗凝治疗(zhlio) 华法林：对肿瘤患者(hunzh)长期应用抗凝治疗。 LMWH：1）预防血栓发生；2）抑制肿瘤血管生长。第49页/共76页第四十九页，共77页。康复科患者(hunzh)(男性，65岁) 椎管内注射止痛

19、药造成机械性损伤 D-二聚体3000g/L 0.4ml LMWH 7d无效 血浆D-二聚体水平增高，并难以降低(jingd)时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、 （2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤 ” 相关血栓检查正常肝脏检查 正常肿瘤标志物（CA242、CA199） 进一步影像学检查 早期胆囊癌切除痊愈。第50页/共76页第五十页，共77页。弥散(msn)性血管内凝血科意外、溶血性输血反应、ARDS。第51页/共76页第五十一页，共77页。DIC的病理生理(shngl)变化解除病因是治疗成功(chnggng)的关键。第52页/共76页第五十二页，共77页。DIC实验室指标(zhb

20、io)的选择和应用第53页/共76页第五十三页，共77页。颅脑(l no)损伤（head injury）第54页/共76页第五十四页，共77页。颅脑(l no)损伤（head injury）第55页/共76页第五十五页，共77页。止凝血功能变化(binhu)程度与炎症程度相关 轻度感染： 各项凝血试验变化不显著(xinzh)。 严重感染： 各项凝血试验变化显著(xinzh)。第56页/共76页第五十六页，共77页。重症感染(gnrn)(gnrn)患者的凝血改变 D二聚体增高 抗凝血酶活性减低( jind) 蛋白C活性减低( jind) 游离蛋白S活性显著减低( jind) DIC风险第57页/

21、共76页第五十七页，共77页。急性心梗患者(hunzh)(hunzh)(男性，5252岁) ) 急性(jxng)心肌梗死 心电图证实 PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80 mg/dl D-Dimer 3700 g/L WBC 8.6109/L RBC 5.931012/L HGB 168 g/L PLT 86109/L 在患者(hunzh)家属同意后行PCI。 6h后发生再梗塞。第58页/共76页第五十八页，共77页。随后连续(linx)(linx)检测 WBC 15.5109/L WBC 24.1109/L WBC 36.7109/L WBC 43.2109/L

22、D-Dimer 5775 g/L D-Dimer 7591 g/L D-Dimer 9062 g/L D-Dimer 12954 g/L HGB：进行性减低(jind)(100g/L) PLT：进行性减少(女，老年人群常见 肾脏缩小、表面光滑、斑点状出血 血管壁纤维素样物质(wzh)沉积、坏死破裂。 管腔狭窄，常形成血栓 血管内皮损伤导致血栓形成和局部血管内溶血第67页/共76页第六十七页，共77页。有机磷第68页/共76页第六十八页，共77页。进入人体(rnt)途径第69页/共76页第六十九页，共77页。有机磷中毒(zhng d)的体征第70页/共76页第七十页，共77页。D-二聚体应用(y

23、ngyng)的新进展 已有研究表明过度疲劳和抑郁症与D-二聚体水平变化之间的关系显著。 过度疲劳和抑郁症程度的增加与D-二聚体水平的增加显著相关，如过度疲劳和抑郁症状持续(chx)，则D-二聚体水平恢复延迟。 紧张症患者都有D-二聚体水平增高，并且显著高于非紧张症患者。特定(tdng)人群第71页/共76页第七十一页，共77页。数据评估及影响(yngxing)因素 D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在1224 h内发生(fshng)较大幅度的水平变化。 D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生(fshng)在受损血管壁修

24、复过程中或血栓形成的局部。 某些药物可能会促进这一过程。第72页/共76页第七十二页，共77页。根本(gnbn)的解决办法第73页/共76页第七十三页，共77页。孟子(mng z)的智慧 寡人(gurn)有疾，寡人(gurn)好乐寡人(gurn)有疾，寡人(gurn)好勇寡人(gurn)有疾，寡人(gurn)好货寡人(gurn)有疾，寡人(gurn)好色第74页/共76页第七十四页，共77页。第75页/共76页第七十五页，共77页。感谢您的观看(gunkn)！第76页/共76页第七十六页，共77页。NoImage内容(nirng)总结仓廪实则知礼节，衣食足则知荣辱。原方法敏感度低：阳性率低。新方法敏感度高：阳性率高。病史：12岁脑梗塞，27岁下肢静脉血栓形成。诊断（金标准）：病史临床表现心电图超声心动影像学检查。血流动力学异常导致内皮细胞从血管壁脱落，进而使循环中内皮细胞的数量增加。与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。右共济试验(shyn)欠稳准，右巴氏征（）。位置：左下肢发病显著多于右下肢。寡人有疾，寡人好色第七十七页，共77页。