疑难病例讨论狂犬病

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1、ICU疑难病历讨论地点：地点：ICU示教室示教室讨论目的狂犬病患者的护理措施狂犬病患者的护理措施明确狂犬病的预防明确狂犬病的预防认识狂犬病的症状认识狂犬病的症状预防和职业防护病历汇报12345疾病介绍相关治疗护理诊断和措施病历汇报ICU 9ICU 9床床 魏永梅魏永梅患者来时情况患者来时情况：神志：谵妄神志：谵妄 0.30.3(+)生命体征生命体征：HR：131次次/分分 RR：28次次/分分 BP：101/59mmHg spo2：88% T：39.8留置：胃管，尿管留置：胃管，尿管颈部有明显抓伤，并有破溃颈部有明显抓伤，并有破溃 基本资料：基本资料：姓名：魏永梅姓名：魏永梅性别：女性别：女年

2、龄：年龄：4242岁岁住址：山西忻州繁峙县人住址：山西忻州繁峙县人入院时间：入院时间：2012-11-152012-11-15转入诊断：多脏器功能障碍转入诊断：多脏器功能障碍 狂犬病狂犬病？既往史：既往史：v10年前曾被狗咬伤未特殊处理年前曾被狗咬伤未特殊处理.v5月前在当地医院行腹腔镜下胆囊切除术月前在当地医院行腹腔镜下胆囊切除术；v5月前曾被狗抓伤手背月前曾被狗抓伤手背现病史：1.1.患者患者3 3天前晨起出现右上肢麻木天前晨起出现右上肢麻木，当日下，当日下午自行拔火罐治疗，右上肢麻木为减轻，午自行拔火罐治疗，右上肢麻木为减轻，出现气紧，不能饮水进食出现气紧，不能饮水进食，并出现胡言乱，并

3、出现胡言乱语语，当地诊所予输液治疗，稍有缓解。，当地诊所予输液治疗，稍有缓解。2.2.次日患者出现次日患者出现喷射性呕吐喷射性呕吐，呕吐物为胃，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院，头颅内容物，就诊于当地医院，头颅CTCT提示轻提示轻度脑水肿，为进一步诊治来我院急诊。度脑水肿，为进一步诊治来我院急诊。3.自发病以来自发病以来神志谵妄神志谵妄，精神状态兴精神状态兴奋奋，进食饮水少，无大便，小便少，进食饮水少，无大便，小便少，查体合作。，查体合作。相关化验 2012-11-15v血小板：88109/L v肌酐：247Umol/LvNa：158mmol/Lvcl：108mmol/Lv丙谷转氨酶：3160

4、U/Lv凝血时间：19.9s病情发展v11-15- 22：50入科，立即给予鼻导管吸氧8L/分，多巴胺100mg配置泵入，补液治疗v急配1200ml血浆 2012-11-16v腰穿：颅内压300cmH2ov请神内会诊，建议脱水治疗。 2012-11-17v无尿呋塞米v烦躁右美托咪定镇静2012-11-17-18：45v患者心率突然下降为40次/分，血氧饱和度下降，血压测不到，立即给予心肺复苏v通知麻醉科给予气管插管接呼吸机辅助呼吸v静推肾上腺素v调节多巴胺，去甲肾剂量v按压30分钟，家属放弃。疾病介绍狂犬病并发症1、颅内压增高；2、下丘脑受累致抗利尿激素分泌过多或过少3、自主神经功能紊乱引起高

5、血压、低血压；4、心律失常(室上性心动过速/过缓，甚至停搏)或体温过低5、痉挛常见，可为全身性或局灶性；6、呼吸功能紊乱，如过度通气和呼吸性碱中毒；7、后期也会发生进行性缺氧。（有关报告的并发症还有充血性心力衰竭、急性肾衰、上腔静脉血栓形成、肺或泌尿系统的继发性感染以及胃肠道出血。）传播途径传播途径 主要通过被患病动物咬伤、抓伤咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 粘膜粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 也可由染毒唾液污染唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1血象血象 ：白细胞总

6、数1230109/L不等，中性粒细胞多 在80%以上。 2 2免疫学试验免疫学试验 （1）荧光抗体检查法：检查狂犬病毒抗原。 （2）未接种狂犬疫苗的患者，中和抗体检测有 诊断价值。 3 3、病毒分离：、病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒4 4、内基小体检查、内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，检查内基小体，阳性率约7080%。根据临床症状分型麻痹型麻痹型：以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴 奋期和典型的恐水表现，奋期和典型的恐水表现，常以高热、头痛常以高热、头痛、呕吐腱反射消失、肢体软弱无力、共济、呕吐腱反射消失、肢体软弱无力、

7、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于常死于呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹，本型病程可较长，约，本型病程可较长，约7 71010日日。狂躁型（典型）狂躁型（典型）： 最常见最常见又分为前驱期、兴奋期和麻痹期又分为前驱期、兴奋期和麻痹期，前驱期持续，前驱期持续1 14 4日日，兴奋期一，兴奋期一般般1-31-3日日，麻痹期持续时间较短一，麻痹期持续时间较短一般为般为6-186-18小时。整个病程平均小时。整个病程平均4 4日日，一般不超过，一般不超过6 6日，超过日，超过1010日者极日者极

8、少见少见典型狂犬病分期表现（四期）v1. 潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感染者没有任何症状。狂犬病的潜伏期波动最大，可从6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3个月内发病，99%在1年内发病，v2. 前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等症状。持续14日。典型狂犬病分期表现（四期）3. 兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。持续13日。 4.昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，

9、本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。持续618小时。治疗要点目前尚无特效疗法，以对症支持、综合治疗为主目前尚无特效疗法，以对症支持、综合治疗为主（一）一般处理 v单间隔离病人，医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。避免不必要的刺激。（二）加强监护 v患者常于出现症状后310日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。 （三）对症处理 v补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作

10、气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。 （四）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 v高价免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。 （五）干扰素 可试用。 护理诊断和措施有受伤的危险l将病人安置在单人房间，房间应保持安静温暖，并悬挂深色窗帘将病人安置在单人房间，房间应保持安静温暖，并悬挂深色窗帘 避光。避光。l避免不必要的刺激，如光、风吹、音响、水声。避免不必要的刺激，如光、风吹、音响、水声。l各项治疗及护理操作，应简化，并集中使用镇静剂后进行，动动各项治疗及护理操作，应简化，并集中使用镇静剂后进行，动动作宜轻

11、快。作宜轻快。l躁动不安者加床栏或适当约束，防止外伤或伤及他人。躁动不安者加床栏或适当约束，防止外伤或伤及他人。l遵医嘱使用镇静药物，如氯丙嗪、安定等，并观察药物效果。遵医嘱使用镇静药物，如氯丙嗪、安定等，并观察药物效果。营养失调营养失调l遵医嘱鼻饲或者静脉补充营养，供给足够的遵医嘱鼻饲或者静脉补充营养，供给足够的热量蛋白质和维生素。热量蛋白质和维生素。v与病毒有关体温过高l伤口伤口较小较小，较，较表浅表浅，无无大活动性大活动性出血出血时，应立即用时，应立即用20%20%的肥皂水冲的肥皂水冲洗洗伤口，至少冲洗伤口，至少冲洗3030分钟分钟 , ,尽量把可能进入伤口的病毒冲洗掉。冲尽量把可能进入

12、伤口的病毒冲洗掉。冲洗之后，用洗之后，用70%70%酒精酒精擦拭后，简单包扎就医。擦拭后，简单包扎就医。l对于严重咬伤，应立即前往医院处理对于严重咬伤，应立即前往医院处理。狂犬病的预防措施伤口处理疫苗接种l目前，狂犬病缺乏特效治疗方法，目前，狂犬病缺乏特效治疗方法，疫苗疫苗是唯一有效的防治手段。是唯一有效的防治手段。狂犬病疫苗地鼠肾细胞组织培养灭活疫苗人二倍体细胞疫苗注意事项剂量及用法：佐剂疫苗、浓缩佐剂疫苗及冻干剂量及用法：佐剂疫苗、浓缩佐剂疫苗及冻干浓缩疫苗全程需肌内注射浓缩疫苗全程需肌内注射3 3针针5 5针针，分别在，分别在0 0、3 3、7 7、1010和和30d30d各肌内注射各肌

13、内注射1 1针（针（2ml2ml），严重咬），严重咬伤者疫苗可加用全程伤者疫苗可加用全程1010针针（当日至第（当日至第6 6天天每日每日1 1针，然后于针，然后于1010、1414、3030、90d90d各注各注1 1针）针）于被咬后于被咬后0 0、3 3、7 7、1414、2828、90d90d各注射各注射1ml1ml，如，如第第5 5针后血清抗体已产生，可免去第针后血清抗体已产生，可免去第6 6针。罕见不针。罕见不良反应，效果优良。良反应，效果优良。当处理免疫反应低下的病人，或暴露时间已当处理免疫反应低下的病人，或暴露时间已超过超过48h48h者，建议首针免疫剂量应加倍者，建议首针免疫剂

14、量应加倍l严格遵守严格遵守标准预防标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。取防护措施。l严格执行手卫生严格执行手卫生l针对患者针对患者症状症状，做好相关防护，做好相关防护约束带约束带 镇静剂镇静剂 防护镜防护镜 手套手套 避免刺激避免刺激注意注意：医护人员被狂犬病病毒携带者医护人员被狂犬病病毒携带者抓伤、咬伤抓伤、咬伤，或，或直接接触直接接触患者血液、患者血液、体液，有感染的危险时，应立即做相体液，有感染的危险时，应立即做相关处理，并注射关处理，并注射疫苗疫苗。约束带的使用v1.做到有效安全的使用v2.肢体处于功能位v3.观察皮肤情况口罩和防护镜的使用v使用外科口罩，按时更换。v在操作前准确进行评估是否使用防护镜v v 如有污染及时更换如有污染及时更换隔离衣和手套的使用v在进入病房时穿隔离衣，出病房时脱隔离衣v使用手术手套，并将袖口包紧。如有污染及时更换如有污染及时更换洗手v流动水洗手，严格执行手卫生，进行七步洗手。讨论时间1.如果再次收治类似病人，我们 应该怎么做？2.怎样加强护理预见性？v请您提出宝贵意见