如何写好中医病历

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1、如何写好中医病历如何写好中医病历 目录目录一、医生为什么要写病历一、医生为什么要写病历二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历三、三、病历书写中的常见病历书写中的常见问题问题 四、如何提升中医病历质量四、如何提升中医病历质量病历的概念、种类：病历的概念、种类： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写的概念： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。一、医生为什么要写病历一、医生为什么要写病历 医生写好病历，是职业

2、的基本要求；是医疗行业的特殊性决定的；是医生成长的必由之路。 严谨务实的工作作风是从临床实践中养成的，所有的医疗核心制度几乎在病历中均有体现！ 病历直接体现医疗质量，也是处理医疗纠纷的法律依据！病历质量的评判是医疗行业的各种评价的重中之重，病历质控也是行业内部的基础管理。抛开医院硬件设施、环境卫生、人才梯队、组织架构等，病历质量是评判医院技术和管理水平的最客观指标。一、医生为什么要写病历一、医生为什么要写病历 病历是医疗行业在实践中形成的工作范式，由此形成的管理制度是最重要的医疗核心制度! 文以载道，病历作为记载医疗活动的重要文件，必须做到及时、客观、真实、准确、重点突出、完整。 文如其人，通

3、过病历即可完整反映书写者的精神状态、工作态度、文化修养、沟通能力、医学基础、学习能力、思维条理、廉洁自律。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历 首先要认真学习和执行病历书写规范（2015.3第2版）、江苏省中医病历书写规范，其次应避免重度缺陷！ 中西医病历的异同点,常见失误提醒：首页：基本要求完整。双重诊断，证型（概念）证型（概念）；入出院诊断相符合（及时修正、补充诊断、西医诊断规范）住院病历、入院记录中医特色体现处：1、现病史的最后部分，是简练的问诊概简练的问诊概要。要。2、望问切诊望问切诊，是重点突出的中医体检概要，脉象描述易出现低级错误。3、双重诊断，易犯错处：证型（概念模证型（概念

4、模糊）、证型与四诊不符合、为写病历故意编造四诊与证型。糊）、证型与四诊不符合、为写病历故意编造四诊与证型。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历病程记录首次病程记录：1、病例特点病例特点：是现病史与体检、辅助检查的概要，常见问题是复制入院记录。2、拟诊讨论拟诊讨论：中医辨病辨证依据及鉴别诊断，阐述病因、病位、病机、分析病势、类证鉴别。3、西医诊断依据及鉴别诊断：要求重点突出。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历诊疗计划：1、围绕主病（西医诊断）完善检查项目，形成完整诊断证据链。2、一般诊疗原则及健康宣教。3、中医治疗中医治疗：治法治则，方药（以君臣佐使原则排列、用以君臣佐使原则排列、用法

5、、炮制方法、药名规范、剂量、煎服方法法、炮制方法、药名规范、剂量、煎服方法），如系某方加减，须主药齐备。注意中医综合疗法中医综合疗法。西医治疗：体现专科水平。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历病程记录记什么？把握动态！病程记录记什么？把握动态！1、病情变化，重点观察的体征和指标，分析产生的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、二便等一般情况。2、及时、如实记录上级医师查房时对病人做出的体检、病情分析及治疗意见；病例讨论；他科会诊时提出的检查治疗意见；必须反映三级查房、危急值、危重病讨论报告及通知、沟通制度等（家属及相关人员诉求，必要时请其或领导签字，时间）。3、诊疗计划执行情况、疗效和副

6、反应，实验室、特殊检查的结果及分析判断。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历病程记录记什么？病程记录记什么？4、诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应。5、诊疗方案的修改、补充及依据。6、住院时间长的病历，一个月一次的阶段小结，分析阶段病情及诊疗情况，目前病情、诊疗上存在的问题，下一步诊疗打算。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历注意点：注意点：1、虽然由管床医生书写，但上级医师必须及时检查其正确性，并做出必要的修正和补充。2、应重点突出，简明扼要，体现诊疗思维如：分析、判断、病情判断、诊疗计划等，切忌全盘抄录实验室和影像学结果而无分析处理、流水账。3、事关重要的记录如病情加重、抢救、

7、重要沟通，要与护理记录一致，并且有精确时间、各方签字。二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历主治医师查房主治医师查房专业水平要求：病史采集和体征的补充、对诊断与鉴别诊断的分析及心新见解、中医理法方药分析、对诊疗方案进一步完善；对诊断明确、诊疗方案完善的病例可做教学解说。制度执行：对危重疑难病例诊断存疑、疗效不佳者，应向上级医师提出进一步诊治请示；及时审签病历；参与、组织质控活动。注意点注意点：复制首程二、如何写好中医病历二、如何写好中医病历科主任或副主任医师以上的查房记录科主任或副主任医师以上的查房记录职责体现：审核下级医师诊疗过程和方案，及时补充纠偏；对病情和理法方药的分析，提出诊疗意见；

8、1周内完成首次查房，危重病人48小时查房，特危病人及时查房；发起或主持科内会诊，提请院内会诊或院外特邀会诊；及时审签病历；组织质控活动。专业水平体现：解决科内诊断不清、诊疗不顺、急危重、疑难病例；教学意识并能跟踪国内外医学前沿知识。注意点注意点：复制主治查房记录三、三、病历书写中的常见病历书写中的常见问题问题1、首页项目填写不全首页项目填写不全2、诊断诊断：中医，病名未与现代接轨；证型概念不清；忽视次病诊断。西医，不规范（如慢性肾功能不全不分期、高血压不分级，1、2、3级诊断排序不当等）修正、补充诊断不到位，导致入出院、首页与入院记录不符。3、未书写再次入院记录未书写再次入院记录4、主诉提炼不

9、到位主诉提炼不到位5、四诊四诊采集不全面、无重点、缺乏针对性6、健康宣教健康宣教概念不清，缺乏针对性三、三、病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题7、体格检查体格检查：流水账，重点不突出，专业术语不规范、专科检查不专业，对存在纠纷风险的病变不记载或描述马虎。8、中医基础中医基础差，中医疗效得不到保证。9、中医非药物疗法运用不足，中医特色中医特色发挥不够。10、诊疗常规诊疗常规执行不到位，必要检查缺如，疗效评价不客观。11、不辨证不辨证使用中成药，存在廉洁风险12、查房查房走过场、记录马虎、病历复制现象普遍存在。13、存在跨科收治跨科收治现象，医疗质量难以保证。14、会诊制度、疑难病讨论会诊制

10、度、疑难病讨论等制度执行不到位，误治风险大。15、沟通制度沟通制度执行不到位，存在医疗纠纷隐患。四、如何提升中医病历质量四、如何提升中医病历质量1、切实履行各级医师职责切实履行各级医师职责：持续开展18项医疗核心制度培训、考核；完善院内职称聘用机制：把各级医师职责、核心制度等考试列入聘用必备条件。2、营造医院学习氛围营造医院学习氛围：强化三基培训，持续开展西学中，建立健全师承制。开展说课比赛、中医示范查房、疑难病讨论观摩。四、四、如何提升中医病历质量如何提升中医病历质量3、完善三级质控网络，一级质控（病区）要点完善三级质控网络，一级质控（病区）要点：医护联合查房、上级医师及科主任工作计划要求，把病历质控作为日常工作；二级质控（大科）要点：定期召开质控会，查摆问题，提出整改建议；三级质控（院级层面）：医院医疗质量管理委员会，下设医院质控办，病历展览、建立病历集中点评制度、建立完善的病历质控考核标准，动态进行运行和归档病历检查。4、建立集体沟通制度建立集体沟通制度，开展沟通比赛。5、完善健教方案完善健教方案，开展健教、入出院宣教评比。Thanks for your listening