电子胎心监护

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1、Electronic fetal heart rate monitoring 胎心监护已经普遍应用，经胎心监护已经普遍应用，经过过2020年的临床观察带给我们许多年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题值得探讨的问题 支持者支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率 一一 现代产科有文献记载，现代产科有文献记载，开始胎心音听开始胎心音听诊诊 Lejumeau JALejumeau JA、de Kergaradec V.de Kergaradec V.首创听首创听筒听筒听FHR FHR 判断判断 ：存活、死

2、亡、胎位、多存活、死亡、胎位、多胎胎 DepaulDepaul描述胎儿心动过缓生理学，它描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡可导致宫内窘迫及死亡 不断提出不断提出 母体发热与胎心过速有关母体发热与胎心过速有关 宫缩过强对宫缩过强对FHRFHR有影响有影响 胎动时胎动时FHRFHR上升上升 “心动过缓心动过缓”定义作了很好描定义作了很好描述述 160bpm160bpm作为产钳助产指征作为产钳助产指征 Von Winkel Von Winkel 发表论文提出胎儿宫内发表论文提出胎儿宫内窘迫诊断标准，持续至窘迫诊断标准，持续至2020世纪中期，甚至今世纪中期，甚至今天天 David Hil

3、lsDavid Hills发明头部听诊器听发明头部听诊器听FHRFHR（芝加哥）（芝加哥） William KennedyWilliam Kennedy（英、产科医生）（英、产科医生）首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心动过缓有关动过缓有关。 Von Winkels Von Winkels 胎儿宫内窘迫（胎儿宫内窘迫（criteria of fetal criteria of fetal distressdistress）标准（）标准（18931893） Data from Fr

4、eeman RK, Garite JJ. Fetal heart rate monitoring . 2nd ed . Philadelphia: Williams & Wilkins;1991 临床医生最希望临床医生最希望FHRMFHRM能解决能解决 2 2个问题：个问题：n 作为一种筛选试验：发现重度窒息作为一种筛选试验：发现重度窒息 的胎儿的胎儿n 能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科 医生及时处理医生及时处理 （很快，（很快，FHRM得到广泛使用）得到广泛使用）结果如何？（随机试验结果如何？（随机试验-FHRM-FHRM、间歇性听诊）、间歇性听诊） 最早试验最早

5、试验1976年：年：新生儿结局两者无差异新生儿结局两者无差异 但但FHRMFHRM者剖宫产率明显增加者剖宫产率明显增加 （出现失望和不信任）（出现失望和不信任） 1980S1980S末期：末期：DublinDublin经过周密设计、精确统计分经过周密设计、精确统计分 析进行了试验，表明不一致（不信析进行了试验，表明不一致（不信 任感：减少）任感：减少） 1995年：年： Thacker et al Thacker et al 为为FHRMFHRM支持者带来一支持者带来一 丝希望分娩期丝希望分娩期FHRMFHRM较听诊法发生癫痫较听诊法发生癫痫 的相对危险性（的相对危险性（RRRR）为）为0.5

6、0.5 观察观察1800018000例例 FHRM FHRM组为组为0.8% 0.8% 听诊组为听诊组为1.1%1.1%尽管持续尽管持续FHRMFHRM并未降低新生儿死亡率并未降低新生儿死亡率临床医生仍继续使用？临床医生仍继续使用？ 许多产科医生认为他（她）们进行许多产科医生认为他（她）们进行 的的FHRMFHRM是灵验的。不相信别人随机试是灵验的。不相信别人随机试 验的结果验的结果 实际上，所有职业产科机构相信胎监实际上，所有职业产科机构相信胎监 是必需的是必需的二二n 足月胎儿平均胎心基线率足月胎儿平均胎心基线率140bpmn 健康胎儿在健康胎儿在140bpm上下上下20bpm波动波动n

7、早期妊娠：可能比早期妊娠：可能比140bpm高高n 妊娠妊娠20W：155bpmn 妊娠妊娠30W：144bpmn 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心n 逐渐下降逐渐下降n 右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 典型（完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑 皮层和脑干部心血管调节枢相互影响的结果。采用多 卜勤或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为 变异性。临床上判断预后有重要性。n 心脏调节神经心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢）起源延髓（相当于呼吸中枢）n 交感神经兴奋交感

8、神经兴奋 去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放 心率上心率上 升、收缩力增加、输出量增加升、收缩力增加、输出量增加n 副交感神经副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放 胎心率下降胎心率下降n 直接或间接影响直接或间接影响FHRFHR和胎血循环：和胎血循环：中枢神经、激中枢神经、激 素、血容量。素、血容量。 （主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺（主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环和腺苷能影响胎儿血循环 （部分调节胎心率）（部分调节胎心率） 化学感受

9、器化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 血循环中，血循环中，O2下降下降 反射性反射性FHR上升上升 搏出量上升搏出量上升对心动过缓出现的缺对心动过缓出现的缺O2有良好的反应有良好的反应（胎儿心血（胎儿心血 管系统对缺管系统对缺O2反应开始是迅速的，反应开始是迅速的， 由神经和激素机制参与）由神经和激素机制参与） 压力感受器压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升血压上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经传入迷走

10、神经传入 支进入脑干支进入脑干 迷走神经传出支迷走神经传出支 心脏心脏 心率下降心率下降360ml/min or 120ml/min/kg （足月、未临产）（足月、未临产）发热、贫血、体位、缠绕发热、贫血、体位、缠绕主要为不同的主要为不同的FHR减速曲线（临产）减速曲线（临产） 左侧卧位左侧卧位 Trendelenburgs位（垂头仰卧）位（垂头仰卧）交感交感N重要作用重要作用 心搏输出增加、脐血流增加心搏输出增加、脐血流增加 增加：心、脑、肾上腺增加：心、脑、肾上腺 下降：肠、脾、肾下降：肠、脾、肾三三外部外部间接间接 超声波传送器超声波传送器 压力传送器压力传送器内部内部直接直接 胎儿心电

11、图、心率描记器胎儿心电图、心率描记器 压力传送器压力传送器 电子线路、计算机处理电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录打印输出、存储等记录信号检测信号检测处理处理 记录记录 透明凝胶（透明凝胶（GelGel）涂于转送器）涂于转送器 增加胎心音传导增加胎心音传导 胎儿心脏壁胎儿心脏壁oror瓣膜的运动超声波瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织通过胎儿及母体组织 传递到转传递到转 送器送器 获得子宫活动度，证实周期性改变获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害易使用、无害 任何时候可用任何时候可用 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪不如内监

12、护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去）音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递们号较困难母亲肥胖时，传递们号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失透明凝胶干燥时，信号会丢失 最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法 胎膜破、宫口开胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺以上，无菌技术，螺 旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线， 囱门或脸部）囱门或脸部） 电极在导引器内，移去导电极在导引器内，移去导 引管，电极固定在母亲大腿内倒引管，电极固定在母亲大腿内倒

13、 监视器监视器 连接连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩记录胎儿心电图、心率计数及宫缩 周期性变化。宫缩导管周期性变化。宫缩导管 压力传送器压力传送器 宫腔内压力显示。宫腔内压力显示。胎儿头皮及宫内感染胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用所以很少使用四四基线是否正常（基线是否正常（120-160bpm120-160bpm）有无胎动后有无胎动后FHRFHR加速加速有无宫缩时（后）有无宫缩时（后）FHRFHR下降下降分析各种下（减速）类型分析各种下（减速）类型分析分析FHRFHR基本变异类型基本变异类型结论（结合临床）结论（结合临床）1010分钟内分钟内FHRFHR的平均值，无周期的平均值，无周期 性

14、变化性变化oror两次宫缩间、两次胎动两次宫缩间、两次胎动 间，亦称胎心率基线间，亦称胎心率基线 正常（正常（normocardianormocardia）：）：120-160bpm120-160bpm 过速（过速（TachycardiaTachycardia）：）：160bpm160bpm 过缓（过缓（BradycardiaBradycardia）：）：120bpm25bpm25bpm正常正常 6-25bpm6-25bpm 基线变异性减少基线变异性减少5bpm25bpm25bpm 不活跃不活跃 2cpm2cpm 中中 等等 2-6cpm2-6cpm 正正 常常 6cpm 6cpm中枢神经损害

15、（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 早产（早产（32W) 镇静、麻药、镇静、麻药、MgSO4、副交感神经、副交感神经 阻断剂阻断剂 脐静脉受压脐静脉受压 回心血下降回心血下降 FHRFHR 代催性上升代催性上升 脐动脉受压脐动脉受压 压力上升压力上升 压力感受压力感受 器刺激器刺激 迷走神经反射迷走神经反射 FHRFHR下降下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）（是胎儿宫内缺氧的早期记录）标准标准1h以上（既无胎动，变异以上（既无胎动，变异 5bpm）应注意）应注意 细变异减少，宫缩时细变异减少，宫缩时FHR减减 速。（先胎动及加速下降速。（先胎动及加速下降 细变异减少。反之，认为细

16、细变异减少。反之，认为细 变异减少，而胎动可，加速变异减少，而胎动可，加速 亦可，则是错误。）亦可，则是错误。）胎儿条件，缺氧原胎儿条件，缺氧原 因不一。因不一。细变异消失细变异消失24-48h无治疗无治疗死亡死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）（结合临床、胎监各种曲线综合判断） 项目项目0 01 12 2基线率基线率100180180100-120100-120160-180160-180120-160120-160LTVLTV振幅振幅555-10 or 5-10 or 303010-3010-30周期周期266加速加速无无周期性周期性非周期性非周期性减速减速LDLD、or or 重度重

17、度VDVD轻度轻度VDVD无无 8-10分分胎儿良好胎儿良好 5-7分分 可可 4 胎儿缺氧胎儿缺氧n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N差差n 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短n 母体发热母体发热n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物n 母体贫血母体贫血n 窘迫窘迫n 阿托品阿托品n 感染感染n 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）n 仰卧位低血压仰卧位低血压n 分娩过程：分娩过程：FHRFHR进行性上升进行性上升n FHRFHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫n F

18、HRFHR过速持续过速持续180bpm180bpm偶见偶见 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异， 一般无危险）一般无危险）n 窘迫窘迫n 麻醉及药物麻醉及药物n 母体低温母体低温n 先心病先心病怎么通过怎么通过FMRFMR过缓诊断胎儿过缓诊断胎儿 宫内窘迫？宫内窘迫？n 120bpm120bpm，逐渐下降，逐渐下降n 120bpm120bpm，变异减少，晚减，变异减退，变异减少，晚减，变异减退n 100bpm100bpm，持续，持续

19、3-53-5分钟以上分钟以上 n 亦称亦称FHRFHR一过性变化一过性变化n 判断胎儿安危的重要指标判断胎儿安危的重要指标n 定义：宫缩、胎动、刺激等出现定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHRFHR加快或减慢的变化。加快或减慢的变化。n加速（加速（Acceleration)Acceleration)： 周期性加速（周期性加速（Periodic accelerationPeriodic acceleration） 非周期性加速（非周期性加速（Nor-periodic acceleration)Nor-periodic acceleration)n减速（减速（DecelerationDecelera

20、tion）：）： 早期减速（早期减速（Early deceleration, ED)Early deceleration, ED) 晚期减速（晚期减速（Late deceleration,LD)Late deceleration,LD) 变异减速（变异减速（Variable deceleration,VD)Variable deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类n FHRFHR基线增加基线增加15bpm15bpm，持续，持续1515秒以上，秒以上， 22分钟分钟 延长加速：加速时间持续延长加速：加速时间持续 2 2分钟，分钟， 1050-80bpm50-80bpm或频或频 n 发

21、于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫v （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧 迷走迷走N刺激刺激 FHR下降下降v （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺心肌缺 氧氧 FHR下降下降 临床意义：临床意义： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N亢进和亢进和/或对心肌的抑或对心肌的抑制所致制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频

22、发+ +产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+ +宫宫 口口 开开无大害无大害定定 义：义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特特 点：点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原原 因：因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 无效 发生率宫

23、缩频率30%有意义 发生率75%窘迫FHR减慢至少减慢至少15bpm，持时，持时2分钟，分钟， 但不超过但不超过10分钟。若持续分钟。若持续10分钟分钟 心动过缓心动过缓严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 药物（麻、药物（麻、MgSO4等）等） 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终立即终 止止伴胎动发生、伴胎动发生、FHR下降，持时下降，持时 15秒，呈秒，呈“U”型型 NST常见。（胎动常见。（胎动 脐带受压）脐带受压） 常见、常见、LTV的一种的一种 振幅大，振幅大，25-30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫 基线不变，连续胎动致加速后基线不变，连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）出现轻度变异减速（脐带受压） 波形连续、反复出现波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失圆滑一致、短变异消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 同期变异比较一致（同期变异比较一致（3-5cpm3-5cpm） 持时持时1010分钟以上分钟以上 （中枢（中枢N N控制紊乱）控制紊乱）