眼科学：晶状体病（课件备注）

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1、晶状体病第一节 概述晶状体能将光线准确聚焦于视网膜，并能通过调节作用看清远、近物体，这都是在晶状体保持高度透明的基础上实现的。任何先天或后天性的因素，例如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍等，引起的晶状体混浊使其透明性下降，称为白内障（cataract）。世界卫生组织（WHO）将晶状体混浊且矫正视力低于0.5者才称为白内障。第二节 白内障一、白内障的病因学及分类任何影响眼内环境的因素，如衰老、物理损伤、化学损伤、手术、肿瘤、炎症、药物（包括中毒）以及某些全身性代谢性或免疫性疾病，都可以直接或间接晶状体的组织结构、干扰其正常代谢而使晶状体混浊。此外，晶状体或眼球的发育异常以及某些先天性全

2、身性综合症，都可以导致晶状体的形成异常而致白内障。白内障有下述多种分类方法：1、 根据病因 先天性；老年性（年龄相关性）；并发性；代谢性；药物及中毒性；外伤性；后发性。2、 根据发病年龄 先天性；后天获得性。3、 根据晶状体混浊部位 皮质性；核性；囊下性。4、 根据晶状体混浊形态 点状；冠状；板层状等。5、 根据晶状体混浊程度 未熟期；膨胀期；成熟期；过熟期。二、白内障临床表现（一）、症状1、视力下降 晶状体周边部的轻度混浊可不影响视力，而在中央部的混浊，即使范围较小、程度较轻，但也可以严重影响视力。在强光下瞳孔收缩，进入眼内的光线减少，此时视力反而不如弱光下。2、对比敏感度下降 在高空间频率

3、上的对比敏感度下降尤为明显。3、屈光改变 核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视，原有的老视减轻。若晶状体内部混浊程度不一，尚可产生晶状体性散光。4、单眼复视或多视 晶状体内混浊或水隙形成，使晶状体各部分屈光力不均一，类似棱镜的作用，产生单眼复视或多视。5、眩光 晶状体混浊视进入眼内的光线散射所致。6、色觉改变 混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患者对这些光的色觉敏感度下降。晶状体核颜色的改变也可使患者产生相同的色觉改变。7、视野缺损 晶状体混浊使白内障患者视野产生不同程度的缺损。（二）、体征 晶状体混浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。不同类型

4、的白内障具有其体征性的混浊表现。（三）、晶状体混浊的描述 晶状体混浊分类系统是美国国立眼科研究所资助的一项分类方法。其方法是将瞳孔充分散大，采用裂隙灯照像和后照法，区别晶状体混浊的类型、即核性（N）、皮质性（C）和后囊下（P）以及核的颜色（NC）。（四）、晶状体核硬度分级标准 该标准将核硬度分为以下5级：度：透明，无核，软性；度：核呈黄白色或黄色，核软；度：核呈深黄色，中等硬度核；度：核呈棕色或琥珀色，核硬；度：核呈棕褐色或黑色，核极硬。三、老年性白内障“老年性白内障（senile cataract）”这个术语现已逐渐被“年龄相关性白内障（age-related cataract）”所取代，多

5、见于50岁以上的中、老年人，80岁以上的老人，白内障的患病率为100%。它是晶状体老化后的退行性病变。老年性白内障分为3种类型：皮质性、核性以及后囊下性白内障。（一）、皮质性白内障（cortical cataract）1、初发期（incipient stage）裂隙灯下，晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。晶状体周边前、后皮质出现楔形混浊，呈羽毛状。2、肿胀期（intumescent stage）或未熟期（immature stage） 晶状体混浊加重，皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅，有闭角型青光眼体质的患者此时可诱发青光眼急性发作。以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形

6、阴影，称为虹膜投影。患者视力明显下降，眼底难以观察清楚。3、成熟期（mature stage）晶状体肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常。此时晶状体完全混浊，呈乳白色，看到钙化点。视力可降至手动或光感，眼底不能窥入。4、过熟期（hypermature stage）晶状体纤维分解、液化成乳白色颗粒（Morgagni 小体），棕黄色的核因重力而下沉，称为Morgagni 白内障。核下沉可使患者觉得视力突然提高。进入房水的晶状体蛋白可诱发自身免疫反应，产生葡萄膜炎晶状体过敏性葡萄膜炎。晶状体皮质颗粒或吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞容易在前房角积聚，堵塞小梁网，产生继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼（p

7、hacolytic glaucoma）。晶状体容易出现脱位或移位，脱位的晶状体或晶状体核堵塞瞳孔区，也可引起继发性青光眼。（二）、核性白内障（nuclear cataract）一般40岁左右开始，进展缓慢。初期核为黄色，与正常人的核硬化不以区别。随病程进展核的颜色逐渐加深而成黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色。早期由于核屈光力的增强，患者可出现晶状体性近视，远视力下降缓慢；后期因晶状体核的严重混浊，眼底不能窥见，视力极度减退。（三）、后囊下白内障（posterior subcapsular cataract）可单独发生，也可与其他类型白内障合并存在。裂隙灯显微镜下检查，可看到后囊下由许多黄色小点、小

8、空泡、结晶样颗粒构成的盘状混浊。早期即可表现出明显的视力障碍。四、先天性白内障先天性白内障（congenital cataract）指出生前后即存在、或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障。新生儿中先天性白内障的患病率为0.5%左右。（一）病因学研究 按其致病原因，先天性白内障可分为遗传因素、环境因素以及原因不明三类，三者各占1/3。1、遗传因素 常染色体显性遗传最多见。2、环境因素 母亲妊娠期（尤其前3个月）的病毒性感染，是导致胎儿发生白内障的最重要因素。妊娠期营养不良、盆腔受放射线照射、服用某些药物（激素、水杨酸制剂、抗凝剂等）、患系统疾病（心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、甲亢、手足搐

9、搦症等）、维生素D缺乏等，都可导致胎儿晶状体发育不良。3、原因不明 多为散发性，难以确定遗传因素以及环境因素。（二）形态学 常见的有膜性、核性、绕核性、前极、后极、粉尘状、点状、盘状、缝状、花冠状以及全白内障等。（三）治疗 单双眼完全性白内障或位于视轴中央、混浊明显的白内障，应在出生后及早手术，最迟不超过6个月。对双眼视力在0.3以上的，可酌情决定手术与否以及手术时机。在是否植入人工晶体方面尚有一定争论。目前较多学者建议2-3周岁后植入人工晶体较为合适。白内障术后应及时积极治疗弱视。五、并发性白内障并发性白内障（complicated cataract）是由于眼部的疾病引起的白内障。角膜溃疡、

10、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤、高度近视等都可引起白内障。六、代谢性白内障（一）糖尿病性白内障（diabetic cataract）糖尿病时血糖升高，进入晶状体内的葡萄糖增多，细胞内渗透压升高，晶状体纤维吸水肿胀而混浊。（二）半乳糖性白内障（galactose cataract）多见于儿童，是由于与半乳糖代谢有关的酶缺陷所致，为常染色体阴性遗传病。（三）手足搐搦性白内障（tetany cataract）因血清钙过低引起的白内障。对代谢性白内障，除药物或手术治疗白内障外，治疗全身性代谢性疾病也十分重要。糖尿病患者应积极治疗糖尿病，控制血糖；对半乳糖性白内障患者给予无乳糖和

11、无半乳糖饮食；对血钙过低者予维生素D、钙剂，必要时应用甲状旁腺制剂。七、药物与中毒性白内障长期应用某些药物或接触某些化学药品可引起白内障。药物包括糖皮质激素、氯丙嗪、抗肿瘤药物；缩瞳剂和避孕药等。化学物质包括笨及化合物、萘、金属等。1、糖皮质激素性白内障2、氯丙嗪性白内障3、缩瞳剂性白内障4、三硝基甲苯性白内障5、金属 铜、铁、汞、银、锌等对晶状体有毒性作用，长期接触这些类金属或含金属的药物，容易发生白内障。八、外伤性白内障眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤和电击伤等外伤引起的白内障称为外伤性白内障（traumatic cataract）。（一）钝挫伤白内障（contusive cataract）

12、挫伤严重时晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体而形成白内障。（二）穿通伤白内障（penetrating cataract）（三）辐射性损伤（radiative cataract）红外线、电离辐射（包括X射线、射线和中子辐射等）、微波性白内障 等。大剂量紫外线辐射可诱发急性白内障。（四）电击性白内障（electric cataract）触电或雷电均可引起。九、后发性白内障白内障囊外摘出（包括超声乳化摘出）术后或晶状体外伤后，残留的晶状体皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，称为后发性白内障（after cataract），白内障术后发生的，又称后囊膜混浊。在成人，术后发生率为30%-50%，在儿童则为1

13、00%。（一）发病机制及临床表现 组织病理学已证实残留的前囊膜或赤道部晶状体上皮细胞增生、向后囊移行并化生是后发性白内障发生的主要原因。（二）防治 目前无有效预防措施。 后囊膜截开是行之有效的治疗方法，包括手术或应用Nd：YAG激光截开。十、白内障的治疗（一）药物治疗1、辅助营养类药物2、醌型学说相关药物 卡他林（catalin）可阻止醌型物质的氧化作用。此类药物有国产的白内停（bernetin）等。3、抗氧化损伤药物 包括谷胱甘肽等。4、其他药物5、中医中药 包括麝珠明目液、石斛夜光丸和障翳散等。（二）手术治疗1、手术时机和术前准备一般认为视力低于0.1即可手术。术前准备包括：（1）、眼部检

14、查（2）、特殊检查（3）、全身检查（4）、其他准备2、手术方法（1）、白内障针拨术（2）、白内障囊内摘出术（ictracapsular cataract extraction，ICCE）（3）、白内障囊外摘出术（extracapsular cataract extraction，ECCE）（4）、超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification）手术切口缩小到3mm甚至更小，术中植入折叠式人工晶体，具有阻止损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，并可在表面麻醉下完成手术。（5）、激光乳化白内障吸除术（laseremusification）目前已有Nd：YAG

15、激光、Nd：YLF激光、Er：YAG激光等激光乳化仪的研制。与超声乳化相比，具有切口更小、对眼内阻止损伤更少、更安全有效等优点。（6）、人工晶体植入术（intraocular lens implantation）人工晶体分为前房型和后房型2种，按其制造材料可分为硬质和软性2种。多焦点人工晶体能为患者提供良好的远近视力。保留前后囊膜的注入式人工晶体将保留人眼的调节力，最接近人体的生理自然，是人工晶体研制的方向。3、手术并发症（1）、术中并发症l 浅前房或无前房：由于前房灌注量不足、切口过大而漏水l 眼内组织损伤：l 出血：l 后囊膜破裂：（2）、术后并发症l 出血：l 眼内压升高：l 眼内炎：l

16、 慢性葡萄膜炎：l 后囊膜混浊：l 角膜散光：l 视网膜光毒性损伤：l 黄斑囊样水肿（3）、人工晶体植入术后并发症l 瞳孔纤维蛋白渗出：l 人工晶体位置异常：l 继发性青光眼或角膜内皮失代偿：l 人工晶体屈光度误差：4、无晶状体眼的屈光矫正（1）眼镜（2）角膜接触镜（3）人工晶体（4）其他方法：角膜镜片术、角膜磨削术、角膜表层镜片术。第三节 晶状体的异位和脱位由于先天性、外伤性或其它病变使悬韧带发育异常或断裂，可使晶状体位置异常，产生异位（ectopia lentis）或脱位（dislocation of lens）。若出生后即有晶状体位置异常，称为异位，若在出生后因先天或后天因素造成晶状体位

17、置异常，称为脱位。（一）病因1、先天性晶状体异位或脱位：多双眼发病，有遗传倾向。Marfan综合征（Marfan syndrome）：常染色体显性遗传病同型胱氨酸尿症（）：常染色体阴性遗传病综合征（）：常染色体阴性遗传病综合征（）：即全省弹力纤维发育异常综合征，眼部主要表现为晶状体不全脱位。2、外伤性晶状体脱位：3、自发性晶状体脱位：如牛眼、葡萄肿、玻璃体条索牵引或眼内炎症或变形所致。（二）临床表现1、晶状体不全脱位 亦称半脱位，瞳孔区仍可见到部分晶状体，散瞳后可见到部分晶状体的赤道部，可伴局部前房加深、虹膜震颤和玻璃体疝。出现高度远视和单眼复视，也可继发青光眼。2、晶状体全脱位（1）瞳孔嵌顿

18、：（2）晶状体脱入前房（3）晶状体脱入玻璃体腔（4）严重外伤可使晶状体可使晶状体脱位于球结膜下，甚至眼外。3、晶状体脱位的并发症（1）葡萄膜炎：葡萄膜组织受脱位晶状体的机械刺激可引起炎症反应。（2）继发性青光眼：晶状体瞳孔嵌顿影响房水循环而致急性眼压升高；晶状体溶解破裂可致晶状体溶解性青光眼。（3）视网膜脱离：（4）角膜混浊：脱位的晶状体损伤角膜内皮，引起继发性青光眼而致角膜混浊。（三）治疗1、非手术治疗2、手术治疗（1）脱入前房的晶状体可从角巩膜缘做切口摘出；（2）瞳孔嵌顿晶状体可经睫状体平坦部以玻璃体切割仪切除；（3）晶状体半脱位可经睫状体平坦部切除；（4）脱入玻璃体腔的晶状体，可经睫状体的平坦部切除。5