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1、患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰标准住院天数:7-10 H日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日前1天）临床诊断 与病情评估临床诊断：第一诊断为尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病情有 无明显改变临床诊断：第一诊断为尺 骨撞击综合征病情评估：评估患者病情 有无明显改变临床诊断：第一诊断为尺骨撞击 综合征病情评估：评估患者病情有无明 显改变主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查上级医师查房及术前 评估上级医师查房确定 临床诊断与鉴别诊 断鉴别诊断需要的辅 助检查 根据病史、体格检查、平片 及MRI检查等进行术前讨
2、 论，确定手术方案及麻醉方 法根据检查结果对患者的手 术风险进行评估完成必要的相关科室会诊 完成术前准备、术前评估、 术前小结、上级医师查房记 录等病历书写签署手术知情同意书、自费 用品协议书向患者及家属交代病情及 围手术期的注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：手外科常规护理二级护理饮食患者既往基础用药 临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能肝肾功能、电解质、血 糖感染性疾病筛查胸片、心电图腕部X片或CT或核磁 检查（根据病情需要决 定）请相关科室会诊（根据 情况）长期医嘱：二级护理饮食临时医嘱：根据检查结果进行 相关的进一步检查 或提请相关科室会 诊长期医嘱：二级护理饮食临时医嘱：术前医嘱：常规准备明
3、日在 臂丛麻醉或全麻下行关节 镜下尺骨短缩术或开放性 开放性尺骨截骨短缩术术前禁食水主要 护理 工作准备床单元，妥善安置 病人，做好四测记录评估病人全身状况及 心理状态 询问病史及药物过敏 史，作好记录告知辅检的注意事项入院宣教护理等级评定药物过敏史既往病史在陪检护士指导下 完成辅检做好晨晚间护理巡视病房 术前常规准备（腕带、对接 单）术区备皮术前宣教 心理护理关节镜手术提供信息支持指导床上如厕注意事项 因势利导，提供心理支持病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.特殊 医嘱护士 签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师 签名日期住院第4天
4、（手术当日）住院第5天 （术后第一日）住院第6天 （术后第二日）临床 诊断与 病情 评估临床诊断：第一诊断为 尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病 情有无明显改变临床诊断：第一诊断为 尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病 情有无明显改变临床诊断：第一诊断为尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病情有无明显改变主 要 诊 疗 工 作手术术者完成手术记录住院医师完成术后 病程上级医师查房注意患肢肿胀程 度、运动及感觉情 况向患者及家属交代 手术过程概况及术 后注意事项如果有注意观察外 固定的松紧度等情 况上级医师查房，注 意病情变化完成常规病历书 写注意引流量，根据 引流情况明确是 否拔出引流管注意观察体温
5、注意患肢肿胀程 度、运动及感觉情 况如果有注意观察 外固定的松紧度 等情况复查X线片上级医师查房完成常规病历书写 根据引流情况明确是否 拔出引流管注意观察体温注意患肢肿胀程度、运动 及感觉情况注意伤口情况 如果有注意观察外固定 的松紧度等情况重 点 医 嘱长期医嘱：口全麻/臂丛麻醉+ 强化后护理常规术后护理常规特殊疾病护理/ 一级护理明日普食、糖尿病 饮食、低盐低脂饮 食临时医嘱：心电血压监护、吸 氧补液（根据病情）镇痛长期医嘱：术后护理常规饮食 一级护理脱水（根据情况）激素止痛药物理疗雾化吸入（根据情 况）抗凝治疗（根据情 况）临时医嘱：换药镇痛长期医嘱：饮食 一级护理 理疗拔除引流（根据情
6、况）临时医嘱：.换药（根据情况）补液（根据情况）主要 护理 工作全麻术后护理：严 密观察病情，做好 护理记录。加压包扎观察：观 察患肢血运情况， 尤其注意毛细血管 返流。石膏托护理：松紧 度适宜，防止压伤。切口观察：引流液 量、性状、颜色观 察。切口周边皮肤 观察，是否有血肿。饮食指导：禁烟 酒，忌生冷辛辣刺 激性食物。体温观察：尤其行 关节镜手术的患 者严密监测体温， 预防切口感染。管路护理：做好留 置针、引流管及尿 管护理。 心理护理疼痛护理饮食指导：禁烟酒，忌生 冷辛辣刺激性食物。体温观察：尤其行关节镜 手术的患者严密监测体 温，预防切口感染。管路护理：做好留置针、 引流管及尿管护理。
7、心理护理疼痛护理病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.特殊 医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师 签名日期住院第7天住院第8天 （出院前1日）住院第9天 （出院当日）临床 诊断 与病情 评估临床诊断：第一诊断为 尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病 情有无明显改变临床诊断：第一诊断为 尺骨撞击综合征病情评估：评估患者病 情有无明显改变临床诊断：第一诊断为尺骨撞 击综合征病情评估：评估患者病情有无 明显改变主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写 注意观察体温变化 注意患肢肿胀程 度、运动及感觉情 况注意伤口情况注意观察外固定的 松
8、紧度等情况上级医师查房，进 行手术及伤口评 估，确定有无手术 并发症和切口愈 合不良情况，明确 是否出院完成出院记录，病 案首页，出院诊断 书，病程记录等向患者交代出院 后的注意事项， 如：返院复诊的时 间，地点，发生紧 急情况时的处理 等患者办理出院手续，出院重 点 医 嘱长期医嘱：手外科术后护理常 规二级护理饮食理疗临时医嘱：换药出院医嘱： 日拆线换药（根据 出院时间决定）如果有外固定时 间 一月后门诊复诊口如有不适，随时来 诊是否需要说明休 息？主要 护理 工作饮食指导：禁烟酒， 忌生冷辛辣刺激性 食物o暮温观察：尤其行 关节镜手术的患者 严密监测体温，预 防切口感染。管路护理：做好留 置针、引流管及尿 管护理。 心理护理疼痛护理饮食指导：禁烟 酒，忌生冷辛辣刺 激性食物。体温观察：尤其行 关节镜手术的患 者严密监测体温， 预防切口感染。管路护理：做好留 置针、引流管及尿 管护理。 心理护理疼痛护理n功能锻炼：在医生指导 下，进行各阶段功能锻 炼。瘢痕护理：告知预防瘢痕 的意义及方法告知随诊的意义告知出院流程情异录 病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.特殊 医嘱护士白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜签名医师 签名
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