妇科临床路径汇总

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1、妇科临床路径汇总子宫腺肌病临床路径（ 2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10 ： N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 症状：痛经、月经量增多等。2. 妇科检查：子宫增大、压痛等。3. 辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方式：子宫切除术。2. 手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住

2、院日为 12 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ：N80.003 子宫腺肌病疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 4 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片；（ 5 ）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部

3、超声，盆腔 CT 或 MRI 检查，肠道、泌尿系造影， 心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第3-4天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8 天。31. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按

4、照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象： 第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10 ：N80.003 ）行 子 宫 切 除 术 （ ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名 ：性别：年龄：

5、门诊号：住院号：住院日期：年月 日出院日期：年月日标准住院日： 12 天时住院第 1天住院第 2天住院第 3-4 天间（手术日） 询问病史及体上级医师查房手术格检查完成术前准备手术标本常 完成病历书写与术前评估规送石蜡组主术前讨论，确织病理学检 开检查单要定手术方案查 上级医师查房诊与术前评估完成必要的相术者完成手疗关科室会诊术记录 初步确定手术工方式和日期完成术前小 完成术后病作结、上级医师查程记录房记录等病历上级医师查书写房5向患者及家属交待病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理妇科二级护理常规常规饮食 饮食患者既往基础 患者

6、既往基础用药用药临时医嘱：重术前医嘱：常临时医嘱：点规准备明日在 血、尿、大便全麻或腰硬联医常规合麻醉下经腹嘱 肝肾功能、电腔镜或开腹或解质、血糖、凝经阴道行子宫血功能、血型、切除术手术野皮肤准感染性疾病筛备查配血 400ml 宫颈 TCT 或巴术前禁食水向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项长期医嘱：禁食水一级护理引流（酌情处理）留置尿管会阴冲洗抗生素临时医嘱：今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除6氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或 MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱术心电监

7、护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主 入院宣教宣教、备皮等观察患者病要介绍病房环术前准备情变化护境、设施和设备通知患者晚 22术后心理与理 入院护理评估时后禁食水生活护理工作病 无 有，原无 有，原无 有，原情 因：因：因：变1.1.1.异2.2.2.记录7护士签名医师签名时住院第 4-5 天住院第 5-8 天住院第 9-12 天间（术后第 1 日）（术后第 2-4 日）（出院日）8 上级医师查房 上级医师查房上级医师查 观察病情变化 完成常规病历房，进行手术 完成常规病历书写及伤口评估，主书写 根据引流情况明确是否出要 注意引流量明确是否拔除院诊 注意观察

8、生命引流管完成出院记疗体征等 拔除导尿管录、病案首工 可拔除导尿管页、出院证明作书等向患者交代出院后的注意事项9长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理二级护理全休 6周 流质 半流质或者普禁性生活及 抗生素食（根据情况）盆浴 6周 可停留置导尿 停引流记量 出院带药重 停留置导尿，临时医嘱：点临时医嘱： 换药医酌情使用止 换药嘱 复查相关检验吐、止痛药物 补液、维持水（血、尿常规电解质平衡等） 其他特殊医嘱主 观察患者情况 观察患者情况指导患者术要 术后心理与生 术后心理与生后康复护活护理活护理 出院宣教理 指导术后患者 指导术后患者协助患者办工功能锻炼功能锻炼理出院手续作10病 无有，原

9、无有，原 无 有，原情 因：因：因：变1.1.1.异2.2.2.记录护士签名医师签名11卵巢良性肿瘤临床路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10 ： D27 ）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3 ：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 妇科检查提示。2. 盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方式：卵巢肿瘤剥

10、除术或附件切除术。2. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。123. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清肿瘤标记物；（ 4 ）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 5 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片；（

11、6 ）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT 或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。13（九）术后住院恢复7 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 术后用药：根据情况予

12、镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4. 术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。14二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-1

13、0：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年月日标准住院日： 10 天时住院第 1天间询问病史及体格检查完成病历书写开检查单主 上级医师查房与术前评估要 初步确定手术方式和日期诊疗工作住院第 2天住院第 3-5 天（手术日）上级医师查房手术完成术前准备与手术标本常规术前评估送石蜡组织病术前讨论，确定理学检查手术方案术者完成手术完成必要的相关记录科室会诊完成术后病程完成术前小结、记录上级医师查房记上级医师查房录等病历书写向患者及家属15长期医

14、嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规重 肝肾功能、电点 解质、血糖、医 凝血功能、血嘱 型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈 TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血交代病情及术后注意事项长期医嘱：一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管，记引流量（酌情）留置导尿，记尿量临时医嘱：今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿

15、瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱16必要时行腹部术前禁食水超声，盆腔 CT 阴道准备或 MRI，肠道及 肠道准备泌尿系造影， 抗生素心、肺功能测 导尿包定（必要时） 其他特殊医嘱主 入院宣教术前宣教、备皮观察患者病情要 介绍病房环等术前准备变化护境、设施和设通知患者晚 22 时 术后心理与生理备后禁食水活护理工 入院护理评估作病 无有，原 无有，原因： 无 有，原情 因：1.因：变 1.2.1.异 2.2.记录17护士签名医师签名时住院 4-6 日住院 5-7 日住院第 6-10 天（术后第 2-3间（术后第 1 日）（出院日）日

16、）上级医师查房上级医师查房 上级医师查观察病情变化完成病历书写房，进行手术主 完成病历书写拔除腹腔引流及伤口评估，要 注意腹腔引流管（酌情）明确是否出院诊量拔除导尿管完成出院记疗注意观察体录、病案首页、工温、血压等出院证明书等作 向患者交代出院后的注意事项18长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：一级护理二级护理全休4周流质饮食半流质饮食 禁盆浴和性生抗生素（根据情况）活1个月可停留置导尿停腹腔引流记 出院带药重管量点 临时医嘱：停尿管接袋记医 换药量嘱 酌情使用止临时医嘱：吐、止痛药物换药补液、维持水复查血常规电解质平衡复查血肿瘤标其他特殊医嘱记物（术前异常者）主 观察患者情况观察患者情况 指导患者

17、术后要 术后心理与生术后心理与生康复护活护理活护理 出院宣教理指导术后患者指导术后患者 指导患者办理工功能锻炼功能锻炼出院手续作19病 无有，原 无 有，原 无 有，原情 因：因：因：变 1.1.1.异 2.22.记录护士签名医师签名20宫颈癌临床路径（ 2009 年版）一、宫颈癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为宫颈癌（ ICD-10 ：C53 ） a2 期- a 期行根治性全子宫切除 + 腹膜后淋巴结切除术（ ICD-9-CM-3 ：68.6 /68.7/40.3/40.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ， Staging

18、Classifications and ClinicalPractice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGOCommitteeonGynecologicOncology， TheThirdEdition)1. 病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2. 妇科检查提示。3. 组织病理学诊断明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ， Staging Classifications and Clinical21Practice Guidelines for Gynecological Cancer

19、(FIGOCommitteeonGynecologicOncology， TheThirdEdition)1. 手术方式： 根治性全子宫切除 + 腹膜后淋巴结切除术。2. 手术途径：开腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为20 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ： C53 宫颈癌疾病编码。2.FIGO分期： a2 期 - a 期（肿瘤 4cm ，已完成术前辅助治疗者） 。3. 符合手术适应证，无手术禁忌证。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 2-4 天。1. 所必须的检查项

20、目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 4 ）盆、腹腔超声，胸部 X 片，心电图。2. 根据病情需要而定： 肿瘤标记物（血 SCC 或血 CA125等），盆腔CT 或 MRI ，心、肺功能测定，排泄性尿路造影22等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输

21、血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复7-14天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。2. 术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 拔除导尿管后需测残余尿量。4. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。233. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2

22、. 术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。3. 术后根据病理需辅助放化疗。4. 出现手术并发症需对症处理。24二、宫颈癌临床路径表单适用对象：第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）行根治性子宫切除手术 +腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日出院日期：年月日标准住院日： 20 天时住院第 1天住院第 2-4天住院第 3-5 天间（手术日） 询问病史及体 上级医师查房 手术格检查完成必要的相手术标本常 完成病历书写关科室会诊规送石蜡组主 开检查单完成术前准备织病理学检要 上级医

23、师查房与术前评估查诊与术前评估 术前讨论，确定术者完成手疗 初步确定手术手术方案术记录工方式和日期 完成术前小结、完成术后病作上级医师查房记程记录录等病历书写上级医师查向患者及家属房交待病情、围手向患者及家25术期注意事项属交代病情、签署手术知情术中情况及同意书、自费用术后注意事品协议书、输血项同意书长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理妇科二级护理 改一级护理常规常规 禁食水 饮食 饮食 引流管 患者既往基础患者既往基础 留置导尿管，用药用药记尿量临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：重 血、尿、大便常 术前医嘱：常规 今日在全麻点准备明日在全麻或腰硬联合规医或腰硬联合麻醉麻醉下开腹 肝肾功能

24、、电解嘱下开腹或经腹腔或经腹腔镜质、血糖、血型、凝血功能，感染镜行根治性全子行根治性全性疾病筛查宫切除术 +腹膜子宫切除术 + 盆、腹腔超声，后淋巴结切除术腹膜后淋巴胸片，心电图 配血结切除术 根据病情需要 术前禁食水 心电监护、吸而定：肿瘤标记 阴道准备氧（必要时）26物（血SCC 或 肠道准备 补液、维持水CA125），盆 腔 导尿包电平衡CT或 MRI，心、 抗生素酌情使用止肺功能测定，排 其他特殊医嘱吐、止痛药物泄性尿路造影其他特殊医等嘱主 入院宣教 术前宣教、备皮观察患者病要 介绍病房环境、等术前准备情变化护设施和制度通知患者 22 时 术后心理与理 入院护理评估后禁食水生活护理工作

25、病 无 有，原 无有，原 无 有，原情 因：因：因：变 1.1.1.异 2.2.2.记录护士27签名医师签名时 住院第 4-6 天住院第 5-14 天住院第 15-20 天间 （术后第 1 日）（术后第 2-10（出院日）日）28 上级医师查房 上级医师查房上级医师查 观察病情变化 完成病历书写房，进行手术 完成病历书写拔除引流管及伤口评估， 注意引流（酌情）明确是否出院主注意观察生命膀 胱 功 能 锻 测残余尿（已要炼、拔导尿管拔除导尿管体征等诊（酌情）者）疗复核术后病 完成出院记工理，确定是否行录、病案首页、作辅助治疗出院证明书等病情告知向患者交代出院后的注意事项29长期医嘱：长期医嘱：出

26、院医嘱： 一级护理二级护理全休6周 流质饮食半流质饮食 /普 膀 胱 功能 锻 留置引流管、食（根据情况）炼、预约拔除记引流量 停引流记量导尿管及测残 留置导尿管、停抗生素余尿时间（留记尿量拔除导尿管置导尿管出院重（酌情）者） 抗生素点临时医嘱：禁盆浴和性生临时医嘱：医 换药活指导 换药嘱出院带药酌情使用止 复查血、尿常吐、止痛药物规 补液、维持水电解质平衡 复查血、尿常规、肝肾功 其他特殊医嘱30主 观察患者情况 观察患者情况出院宣教要 术后心理与生 术后心理与生指导患者办理护活护理活护理出院手续理 指导术后患者 指导术后患者工功能锻炼功能锻炼作病 无 有，原 无 有，原无 有，原情 因：因

27、：因：变异记录护士签名医师签名31输卵管妊娠临床路径（ 2009 年版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101 ）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102 /66.0201/66.0202 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 症状：停经后腹痛、阴道流血。2. 妇科检查：宫颈举痛、附件包块。3. 辅助检查： 尿 hCG 阳性或血 hCG 值升高， 超声提示。（三）治疗方案

28、的选择。32根据临床诊疗指南- 妇产科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 一般支持治疗：输液、输血（必要时） 。2. 手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。3. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ： O00.101 输卵管妊娠疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 1 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血

29、糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血-hCG 和尿 hCG ；（ 4 ）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5 ）盆、腹腔 B 超，心电图，胸部 X 片。2. 根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。33（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7 天。1. 必须复查的检查项目： 血-hCG 、血

30、常规、 尿常规。2. 抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有急诊手术指征入院后应立即施行手术。2. 因诊断不明确，导致术前住院时间延长。3. 有影响手术的合并症， 需要进行相关的诊断和治疗。344. 因手术并发症需要进一步治疗。35二、输卵管妊娠临床路径表单适用对象： 第一诊断为输卵管妊娠（ ICD-10 ：O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管

31、切除术或输卵管切开取胚术：（ICD-9-CM-366.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）年龄：门患者姓名 ：性别：诊号：住院号：出院日期：年住院日期：年 月 日月日标准住院日： 10 天时住院第 1天住院第 2 天（手术住院第 3天( 术间日）后第 1日)询问病史及体 手术上级医师查格检查 手术标本常规房，注意病情变完成病历书写送石蜡组织病化开检查单理学检查 完成常规病历上级医师查房 术者完成手术书写完成术前准备记录 注意腹腔引流与术前评估 完成术后病程量主 根据检查结果 上级医师查房注意观察体要行术前讨论，确 向患者及家属温、血压等诊定

32、手术方案交代病情及术 复 查 血 -疗完成术前小结、后注意事项hCG 、血常规工上级医师查房记作录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：妇科二级护理一级护理半流质饮食常规 明日流质饮食（根据情况）饮食 患者既往基础 拔尿管、停尿临时医嘱：用药管接袋计量重 血、尿、大便常 保留腹腔引流临时医嘱：点规管（酌情），记 换药医 -hCG 、 尿引流量 止痛嘱 留置导尿，记 补液（根据情尿量况）hCG 、肝肾功能、临时医嘱： 血- hCG 、血 术前医嘱：常常规电解质、血糖、规准备在全麻或腰硬联合麻10凝血功能、血型、醉下经

33、腹腔镜或开腹行输卵感染性疾病筛查管切开取胚术或输卵管切除盆、腹腔 B 超，术心电图，胸部 X 术前禁食水片抗生素 心电监护、吸备血氧（必要时）必要时行后穹 补液、维持水窿穿刺或腹腔穿电平衡刺术 其他特殊医嘱备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第 1-2 天作为第1 天。 宣教、备皮等 观察患者情况入院宣教主 介绍病房环境、术前准备 术后心理与生要设施和设备 通知患者禁食活护理护 入院护理评估水 指导术后患者理 观察患者病情功能锻炼工变化作 术后心理与生病 无活护理无 有，原有，原 无 有，原情 因：因：因：变1.1.1.异记2.2.2.录护士签名医师签名时住院 4-5 天( 术后第

34、住院第 4-10 天（出院间2-3天)日）11 上级医师查房 上级医师查房，进行 完成常规病历书写手术及伤口评估， 确 拔除腹腔引流管（酌定有无手术并发症主情）和切口愈合不良情要况，明确是否出院诊 完成出院记录、病案疗首页、出院证明书工等，向患者交代出院作后的注意事项，如：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：出院医嘱： 普食 复查血 - hCG至重 拔除腹腔引流管、停正常点引流计量 (酌情 )全休 4周医 改二级护理 禁盆浴和性生活1嘱临时医嘱：个月 换药 避孕指导 出院带药12主 观察患者情况 指导患者术后康复要 术后心理与生活护 出院宣教护理 协助患者办理出院理 指导术

35、后患者功能手续工锻炼作病 无 有，原因：无 有，原因：情1.1.变2.2.异记录护士签名医师签名13子宫平滑肌瘤临床路径（ 2009 版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ ICD10 ：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术（ICD9CM-3 ：68.39/68.49）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质硬；143.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/ 或CT 检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1

36、.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（ 1）子宫增大，肌瘤妊娠 10 周子宫；（ 2）月经过多、继发贫血；（ 3）有压迫症状；（ 4）可疑恶变。2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10 ：D25 子宫平滑肌瘤疾病编码；152.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 天，必须的检查项目。1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙

37、肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部 X 光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择TCT 或 CCT ）；10.阴道清洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如血清CA 125、 hCG 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 200428516号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-4 天。1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的项目：血常规、尿常规；2.术后用药；3.预防性用药：术后72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断17转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食， 腹部无阳性体征；2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3.切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3