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1、XX街道2021年基本公共卫生网格化管理实施方案为全面促进XX街道公共卫生管理工作，更好地履行和 发挥村（居）委会的作用，强力规范村（居）公共卫生管理 工作，探索建立村（居）公共卫生网格化管理新模式，实施 基本公共卫生服务网格化管理，对XX街道社区重点人群、 辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，降低社区 居民的健康危险因素，达到有效预防和控制高血压、糖尿病 等慢性病，大力提升XX街道社区居民的健康水平。一、目标到2022年底，通过网格化管理，主要指标达到辖区内 65岁以上老年人健康管理率N71%、社区居民高血压规范管 理率N75%、糖尿病规范管理率N75%、老年人中医药健康管 理率，6
2、5%的目标。二、基本原则（一）全员参与的原则依托街道卫生计生服务中心现有人力资源，建立村（居） 公共卫生管理网格，街道卫生计生服务中心人员和社区卫生 服务中心参与对村（居）公共卫生网格化管理。（二）突出重点的原则街道社区卫生服务中心在网格化划分过程中采取先易 后难，逐步推广的方法，既保证网格管理科学性、合理性，又 保证整体工作的连续性，在网格化管理过程中，既要符合统 一标准，又要具备不同的特色。三、主要任务（一）建立村（居）卫生机构网格化管理机制原则上以各村村民小组、小区楼盘为基础，按照“一岗 多责、一专多能”的要求，由每个村（居）干部网格化包片 管理辖区内的居民，各村（居）网格管理员（以下简
3、称“网 格管理员）原则上每季度配合街道社区卫生服务中心为辖 区内的居民提供公共卫生服务，负责建立所辖居民的基础信 息台帐资料，及时发现、处理和汇总上报有关信息。（二）建立村（居）卫生公共卫生服务日常监管机制街道社区卫生服务中心要加强对村（居）包片网格员的 监督管理，重点做好对社区重点人群（高血压、糖尿病、 65岁以上老年人）及常住居民信息台账的管理。（三）建立网格管理考核结果共享机制街道卫生计生服务中心、街道社区卫生服务中心要督促、 指导各村（居）做好本辖区居民的公共卫生服务，不断加强 对村（居）包片“网格管理员的监督管理，严格按照市对 区绩效考核公共卫生项目中的居民建档率、老年人健康管理 率
4、、高血压规范管理率、糖尿病规范管理率等公共卫生服务 绩效评价要求，加大对村（居）公共卫生服务工作开展情况 进行监督管理，严格实行扣分制度管理。将村（居）年终目 标考核结果与“网格管理员”年度考核结果进行捆绑。四、实施步骤（一）工作准备阶段（2021年11月）召开会议，起草制定村（居）公共卫生网格化管理实 施方案（试行），并做好意见征求，各村（居）上报网格化 管理人员名单及辖区内居民的基础信息。（二）全面部署阶段（2021年12月）下发村（居）公共卫生网格化管理实施方案（试行）， 召开会议部署，通过各种媒体广泛宣传村（居）公共卫生网 格化管理的目的、意义和内容，营造浓厚氛围，形成广泛共 识，全面
5、启动网格化管理工作。街道社区卫生服务中心对所 有村（居）“网格管理员”进行公共卫生工作的业务知识培 训，使“网格管理员能够全面掌握村（居）公共卫生服务 行为规范和要求，便于工作的开展。（三）工作推进阶段（2022年1月1日-2021年12月 31 0）XX社区卫生服务中心负责制定“网格管理员”工作职责、 制度规范、工作流程，对村（居）“网格管理员实行全覆 盖、全方位、全过程监督管理。各村（居）要认真总结、分 析工作推进过程中的存在问题和经验，逐步探索建立健全长 效管理机制。（四）长效管理阶段（2022年以后）加强督查考核，加大推进力度，及时发现问题、解决问 题，适时调整该方案，逐步建立健全街道
6、、村（居）干 部下沉网格化管理社区公共卫生服务工作的长效管理机制。五、实施内容（一）65岁以上老年人的管理根据65岁以上老年人管理服务规范，对辖区内65岁 及以上常驻老年人进行规范管理，健康管理率N71%、。65岁 以上老年人的发现途径：社区村（居）根据户口花名册，各 网格员配合社区卫生服务中心深入楼盘小区开展65岁及以 上常驻居民进行健康体检；通过健康体检为他们建立健康档 案，定期为他们进行健康管理。（二）高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对辖区内35岁及以 上高血压患者进行规范管理，高血压规范管理率与75%。1、高血压新患者发现途径：社区村（居）根据户口花 名册，各网格员配合XX社
7、区卫生服务中心深入楼盘小区开 展35岁及以上居民进行健康体检；通过健康体检及高危人 群筛查检出高血压患者；对确诊的高血压患者（收缩压在在 140mmIIg以上；舒张压在90mmlIg以上；或正在服用高血压药， 符合其中一项均可诊断高血压）进行登记管理，对高血压高 危人群进行健康指导（限盐、运动、心理、饮食、药物）。2、对确诊的高血压患者，村（居）各网格员配合社区 卫生服务中心每年要为其提供至少四次面对面随访，每次随 访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、 运动、心理等健康指导。3、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访 相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检
8、 查和视力、听力、活动能力的一般检查。（三）II型糖尿病患者管理根据II型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁 及以上II型糖尿病患者进行规范管理，糖尿病规范管理率， 75%O1、II糖尿病新患者发现途径：社区村（居）网格员根 据户口花名册，配合XX社区卫生服务中心深入楼盘小区开 展35岁及以上居民进行健康体检；通过健康体检及高危人 群筛查检出慢性病患者；建议高危人群每年至少测量一次血 糖；通过宣传教育让患者主动与家庭医生团队联系。2、对确诊的II型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹 在7. Immol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11. Immol 以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其
9、中任一项均可 诊断II型糖尿病）患者进行登记管理，每年要对其提供至少 四次的面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和 血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康 指导。3、II型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，四次 的随访，体检可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空 腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查。（四）建立居民健康档案，居民规范化电子档案覆盖率N60%（五）健康教育，每2月举办一次健康知识讲座。（六）预防接种，免疫规划疫苗接种率N95%。（七）儿童健康管理，新生儿访视率，儿童健康管理率 390%。（八）孕产妇健康管理，早孕建册率、产后
10、访视率N90%。（九）严重精神障碍患者管理，在册患者管理率N80%。 （十）结核病患者健康管理，患者管理率N90%。（十一）中医药健康管理，老年人、儿童中医药健康管 理率65%。（十二）卫生计生监督管理。（十三）传染病和突发公共卫生事件报告和处理，报告 率 N95%。（十四）免费提供避孕药具。（十五）健康素养促进行动。六、组织形式、职责与任务街道卫生计生服务中心与街道社区卫生服务中心为项 目组织实施单位，由XX负责项目动员、组织、实施，社区 卫生服务中心XX负责质量控制、考核工作，指导村、居开 展宣传、实施项目工作，及时将村、居报送的相关信息录入 健康档案。村（居）负责召集辖区65岁以上老年人
11、、2型糖 尿病、高血压患者信息、告知其服务内容、预约时间，由社 区卫生服务中心集中为他们提供体检服务、健康指导、随访 等工作，并协助完成2型糖尿病、高血压患者管理表的填写 及月初报送工作。七、保障措施（一）务必高度重视实施街道、村（居）干部下沉网格化管理村居公共卫生 工作，是解决当前我街道辖区公共卫生突出问题的有效措施 之一，也是提高XX社区居民医改获得感的有效途径。各有 关部门要高度重视此项工作，精心组织、科学安排、统筹推 进，确保网格化管理工作取得实实在在效果。（二）强化责任落实街道卫生计生服务中心及社区卫生服务中心要参照有 关标准和要求，按照排定的时间表和重点监管项目，加大监 督检查力度
12、。要克服困难，大胆创新，勇于担当，做到“心 思沉下去、重担挑起来、问题解决掉、矛盾化解完”。既要 留“痕，也要重“绩；既要“量，更要“质，不断探索 建立适合我街道的村（居）公共卫生工作管理新模式，切实 帮助广大群众解决健康问题。（三）规范绩效考核街道卫生计生服务中心及社区卫生服务中心要将网格 化管理工作作为对各村、居年度目标绩效考核的重要内容， 考核过程要科学规范，留有详细现场检查（暗访）纸质材料、 影像资料等。及时将村（居）公共卫生工作的考核、扣分等 情况交由街道卫计服务中心负责人书面通知每位“网格管理 员，确保考核工作公平、公正、公开。（四）严明工作纪律街道卫生计生服务中心要建立定期报告制度，每季度次 月末10日前将各村（居）公共卫生网格化管理进展情况上 报街道主要领导。全体“网格管理员要带着深厚感情、带 着政治责任、带着敬畏之心做好下沉工作，力戒形式主义， 不做表面文章，要严格遵守各项纪律规定，树立自身良好形 象。街道卫生计生服务中心及社区卫生服务中心要统一标准、 统一尺度，杜绝人情分、面子分，切实保障“网格管理员” 的待遇公平、公正。
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