妊娠合并糖尿病诊疗常规

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1、精品文档妊娠合并糖尿病诊疗常规妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（ GDM ）。 GDM 是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。一诊断标准（一）既往有糖尿病史（二）既往无糖尿病史于妊娠 24-28 周间，应行 OGTT ，即口服葡萄糖 75g,空腹血糖 5.1mmol/L,1小时10.0 mmol/L,2 小时 8.5 mmol/L ，任何一项异常（正常值） ，即可以诊断 GDM 。具有高危因素者： 在孕早期进行血糖检查， 符合下列标准诊断为孕前糖尿病：HbAIc6.5%;FBG 7.0

2、mmol/L;2h 或任何时间餐后血糖 11.1 mmol/L 。二治疗原则（一）糖尿病计划妊娠期前的咨询糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，如已妊娠， 应尽早终止。 糖尿病肾病者， 如果24 小时尿蛋白定量1g,肾功能正常者； 或者增生行视网膜病变以及接收治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbAIc降至 6.5%以下。孕前口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。（二）妊娠期治

3、疗原则1. 饮食控制：（ 1）妊娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿行酮症。（ 2）孕期每日总热量： 531-9205kJ,其中碳水化合物占 45%-55% ，蛋白质 20%-25% ，脂肪25%-35% ，应实行少量、多餐制，分 5-6 餐，饮食控制 3-5 天后测定 24 小时血糖（血糖轮廓实验）：包括 0 点、三餐前半小时和餐后 2 小时血糖水平和相应尿酮体， 应重新调整饮食。2. 胰岛素治疗：根据血糖轮廓实验结果， 结合孕妇个体胰岛素的敏感性， 合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准。表 1 妊娠期血

4、糖控制标准mmo/L(mg/dl) 类别血糖空腹3.3-5.6(60-100)餐后 2h4.4-6.7(80-120)夜间4.4-6.7(80-120)餐前 30min3.3-5.8(60-105)由于孕期内分泌的变化，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且孕周变化，需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素） ，鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素） ，及预混型三种制剂， 可根据血糖轮廓加用胰岛素， 夜间及空腹水平高加用中效和预混行胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。.精品文档3. 酮症的治疗尿酮体阳性时，应

5、立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉滴注葡萄糖。 因血糖高、 胰岛素不足所发生的高血糖酮症， 治疗原则如下： 小剂量胰岛素持续静脉滴注， 如果血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl), 应将普通胰岛素加入生理盐水静脉滴注，以每小时 4-6U 的速度持续静脉滴注， 每 1-2 小时检查 1 次血糖及酮体； 血液低于 13.9 mmol/L(250 mg/dl) 时，应用 5%葡萄糖或糖盐， 加入胰岛素 （按 2-3g 葡萄糖加入 1U 胰岛素）持续静脉滴注，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾

6、，及时补充血钾，严重酮症患者，应监测血气，了解有无酮症酸中毒。4. 孕期实验室检查和监测动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反应孕妇血糖水平。1) HbAIc ：糖尿病合并妊娠者，每 1-2 个月测定一次； GDM 确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。2)肝肾功能： 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3 个阶段进行肝肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM 者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2级者，孕期应检查眼底。3)NST ：糖尿病合并妊娠以及GDM A2 级者，

7、孕 32 周起，每周一次NST,孕 36 周后每周2 次 NST， GDM A1 级，孕 36 周开始做 NST ，NST 异常者进行超声检查，了解羊水指数。4)B 超检查：妊娠 20-22 周常规 B 超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应 4-6周复查 1次 B 超，监测胎儿发育羊水量以及胎儿脐动脉血流等。5) 胎儿超声心动图： 孕期糖尿病患者于孕 26 周至 28 周进行胎儿超声心动图检查为合适孕周，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。6) 羊膜腔穿刺： GDM 确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划妊娠前 48 小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊

8、膜腔内助手地塞米松 10mg，以促进胎儿肺成熟。5.分娩时机及方式:1)分娩时机：无妊娠并发症的GDMA1 ，胎儿监测无异常的情况下，可孕39 周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕37-38 周收入院，妊娠38 周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；死胎、死胎史或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿成熟度后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕 36 周入院， 促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎

9、心变化，避免产程过长。3）选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产手术指征。6.产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2 小时测定血糖，维持血糖在4.4-6.7 mmol/L (80-120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉滴注胰岛素的用量，见表2表 2 产程中持续静脉滴注小剂量短效胰岛素用量血糖 mmo/L(mg/dl) 胰岛素（ u/h）静脉滴注液体(125ml/L).

10、精品文档 5.6( 100)05%葡萄糖乳酸钠林格液 5.6(100)1.05%葡萄糖乳酸钠林格液 7.8（ 140）1.5生理盐水 10（ 180）2.0生理盐水 12.2（ 220）2.5生理盐水产后胰岛素应用：GDM A2 级者，产后复查FPG， FPG 7 mmo/L(126mg/dl) ，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2-2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3-4g 葡萄糖加入 1U 胰岛素的比例，输液过长中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染，应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。7.新生儿的处理：新生儿出生易出现低血糖，出生后30min 内进行末梢血糖测定；新生儿按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水，喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢滴注；常规检查血常规，血钾、血钙及镁，及胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。三 GDM 的产后随访所以 GDM 孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6-12 周进行口服75g OGTT,根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM.