级社会保障卡信息采集确认单

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级社会保障卡信息采集确认单_ 级社会保障卡信息采集确认单表单编号:人员性质:姓名性别照片粘贴处出生日期民族证件类型证件号码通讯住址下沙高教园区学院街 18 号 联 系 电 话( 手 机 优先)邮政编码310018单位名称_ 财经学院单位编码S000002所在部门本人签字确认本人确保以上所填信息真实有效,予以确认!签名_年月日说明:1、原信息如有错误,请直接在错误信息处“-”横线并填写正确信息。2、照片及粘贴要求:照片参照二代居民身份证要求,照片尺寸一寸(32mm_26mm),本人近期免冠彩色头像,头部占照片尺寸的 2/3,不着制式服装或浅色上衣,头发不能遮掩耳朵;不要化浓妆;女同志穿的衣服最好有领子:不得佩戴有损形象的饰品:常戴眼镜的居民应佩戴眼镜,白色背景无边框,人像清晰,层次丰富,神态自然,无明显畸变。3、如需修改证件号码及名字,请执本人证件至省医保中心办事大厅更改,并请随带医保证历本。4、参加子女统筹人员如有身份证号码的,请直接填入证件号码栏。5、上述信息请全部填全。6、省医保中心严格按照有关规定对上述资料予以保密。第 3 页 共 3 页

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