腹部手术后功能性的胃排空障碍24例临床分析

《腹部手术后功能性的胃排空障碍24例临床分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部手术后功能性的胃排空障碍24例临床分析（10页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上腹部手术后功能性胃排空障碍24例临床分析446中国厂矿医学2005年10月第18卷第5期ChineseMedicineofFactoryandMine,October2005,Vo1.18,N0.5败10例,开放性肌腱断裂治疗失败4例,均为不合并撕脱骨折的槌状指.应诊时间均是伤后或治疗后出现槌状指畸形3周以上,最长时间3个月,平均时间6周,远侧指间关节被动活动正常.1.2手术方法指根麻醉下,沿甲根两侧向远侧指间关节做1.52cm纵行切口,切开皮肤,皮下组织,游离并提起甲后皱壁,向近端作锐性分离,直至远侧指间关节近端,充分暴露伸指肌腱.肌腱断端常难以分辨,因已在延长的情

2、况下瘢痕愈合,都显得过于松弛.手术时不必寻找肌腱断端,在远端指间关节水平Y形切开,并在关节囊外向远端锐性解剖出一层纤维瘢痕三角形瓣,达指伸肌腱止点处.陈旧性损伤的瘢痕与关节囊紧密粘连,手术时尽量不要切破背侧关节囊,一旦切破应立即修补.近端肌腱纵行切开时,不要切开骨膜以免露出中节指骨.用直径1.0mm克氏针从指端或侧方将远侧指间关节固定于背伸10.15.后,调整肌腱张力,以肌腱平整对位,无重叠,无松弛,无张力为好,将肌腱用50无损伤缝合线缝合成V形,最后以30丝线缝合两侧切口.手指内固定的克氏针残端折弯留于皮外,不用外固定.术后6周拔出克氏针,行功能锻炼.2结果本组术后切口皮瓣无肿胀,坏死.术后

3、14d拆线,切口均一期愈合.术后随访3个月一3年,平均1.6年,甲根皮肤无萎缩变形,指甲无畸形.远侧指间关节功能评定按TAM标准”J,结果优34例,良4例.3讨论3.1造成陈旧性槌状指原因(1)损伤后患者不重视,自认为活动后能自行恢复,未进行治疗,在以后正常生活,工作中发现功能障碍而就诊,这种情况占多数;(2)开放伤口只缝合皮肤未进行肌腱缝合,待伤口拆线后发现伸指功能障碍,或肌腱缝合后外固定不牢固,或由于肌腱薄弱张力过大,造成缝合处撕脱,再次出现槌状指畸形;(3)闭合槌状指保守治疗失败.上述原因造成了陈旧性槌状指.3.2甲根皮瓣式切口的优点指背静脉走行与手指纵轴平行,”s”型切口较易损伤指背静

4、脉,使甲根处皮肤静脉回流受限,出现甲根处皮肤肿胀,部分坏死.本术式取平行于指背静脉的两侧切口,不易损伤末节指背静脉,术后静脉回流通畅,皮肤无肿胀.甲后皱壁与甲根连接疏松,便于分离,术后利于引流,皮瓣较薄,长宽比约为1.52:1(最多不能超过2:1),易存活.因术中未损伤甲基质及甲床,术后不影响指甲生长.本组病例未发现有指甲畸形,甲后皱壁变形等情况.3.3伸指肌腱YV成形与其他治疗方法的比较以往将肌腱重叠缝合来缩短肌腱长度以增强肌腱的张力,但使用这种方法由于肌腱缝合处不光滑,不平整,增加了皮肤的张力及肌腱与皮肤粘连的机会;另外还有将肌腱切断后切除少许再缝合肌腱的方法,肌腱的张力不好把握,切除过少

5、则缝合后仍松弛,切除过多难以缝合,或勉强缝合后肌腱再次撕脱.本方法肌腱YV成形缝合后肌腱吻合口平整,肌腱的张力易调整,肌腱与皮肤粘连轻,皮肤张力小,有利于皮肤愈合.克氏针内固定指间关节时应避免反复穿针,以减少关节面损伤.参考文献1潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志,2000,16(3):134.收稿13期:20041217腹部手术后功能性胃排空障碍24例临床分析谭桂兴谭涛田(山东铝业公司医院山东省淄博市)【关键词】腹部外科学;胃排空障碍,功能性;治疗中图分类号:R656文献标识码tB文章编号:10047956(2005)05044602功能

6、性胃排空障碍(functionaldilayedgastricemptying,FDGE)是腹部手术后,特别是胃癌根治术常见的并发症.FDGE一旦发生,常持续数周或更长时间,临床处理非常棘手.既往由于对FDGE认识不足,常导致医生错误诊断和不合适的外科处理.因此,正确的诊断和治疗FDGE,对避免盲目再手术,减轻病人痛苦,缩短FDGE病程有着重要意义.我院自1994年3月至2004年4月共收治FDGE24例,现分析报道如下:1临床资料1.1一般资料男10例,女14例.年龄4J076岁,平均52.5岁.原发疾病:胃癌18例,乙状结肠癌4例,左半结肠癌1例,重症胰腺炎1例.术式:胃癌根治术或胃大部切

7、除术共18例,乙状结肠切除4例,左半结肠切除1例,胰腺被膜切开减压1例,其中2例为2次手术后发生FDGE.1.2临床表现病人手术后数日停止胃肠减压,进食流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适,恶心呕吐及顽固性呃逆,腹痛不明显,食后呕吐大量胃内容物,可含有或不含有胆汁,胃肠减压抽出大量液体约8002500ml/d.1.3治疗及结果治疗包括禁食,胃肠减压,肠内营养,肠外营养,促进胃动力药物的应用及中医药治疗等.其中行全肠外营养(TPN)治疗14例,肠内营养(EN)治疗10例.本组24例均痊愈出院,无1例再手术.其中3周内恢复者14例(58.3%),4周内恢复者20例(83.3%),其中最长

8、1例47d恢复.FDGE的恢复常为突然发生,12d内胃管引流明显减少,即可拔除胃管.2讨论2.1FDGE的病因及发病机制FDGE是指各种腹部手术,尤其是胃的手术术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控,引起胃排空障碍,并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征.有学者认为腹部外科手术后,胃肠交感神经活动增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌膜上的,p受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空,这是目前被认为产生FDGE的主要发生机制旺.从本组24例病人分析,我们认中国厂矿医学2oo5年10月第18卷第5期clin

9、eseMicine0fFactoryalldMine,October2005,Vo1.18,N5447为本病是由综合因素引起的:(1)精神因素:本组病人均为工人或知识分子,无文盲,女性为多,并且术前都有恐惧和紧张情绪,对手术和预后顾虑重重;(2)手术创伤:手术创伤较大,时间长,术后腹腔感染重者发生FDGE机率高.本组2例为2次手术后发生,其中1例4年前行胃癌根治术,本次为乙状结肠癌根治术.1例2个月前因肠梗阻行横结肠造瘘,本次行左半结肠癌根治术;(3)全身情况:营养不良,低蛋白血症及电解质紊乱,尤其是低钾及钠潴留,导致吻合口水肿,发生FDGE.2.2FDGE的诊断对于FDGE的诊断目前尚无统一

10、标准,主要依靠临床表现,胃造影及胃镜检查.最重要的鉴别诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍,因为机械性梗阻应尽早再次手术,而功能性梗阻应避免再次手术.2.3FDGE的治疗(1)一般治疗:除禁饮食,持续胃肠减压,温盐水洗胃外,心理治疗是关键.一旦确诊为FDGE后,即应耐心向病人及其家属解释病情,消除其紧张心理,增强其战胜疾病的信心.术者要对手术充满信心.因为病人精神高度紧张,迷走神经则处于抑制状态,不利于恢复.对于极度焦虑,休息不好的病人,可以考虑给予镇静剂治疗.本组1例每日靠肌肉注射安定人眠,直到47d才恢复.(2)营养支持治疗:包括rrPN和EN.rrPN(本组14例)能抑制消化液的分泌,从而

11、使胃肠道得到较好的休息.因此,FDGE出现的初期,尽早使用rPN提供营养支持,对恢复胃壁功能,阻断恶性循环有明显的作用,但rrPN有时可引起高血糖及淤胆性肝硬化,故长时间应用rrPN应注意监测血糖及肝功.本组1例应用rrPN1个月后,出现黄疸及肝功能异常,经保肝治疗后痊愈.EN(本组1O例)更接近人生理性营养方式,又促进激素分泌,对胃肠功能恢复,保护肠黏膜功能完整,防止肠内细菌易位等有重要作用.在给病人行胃镜检查时可将营养管送人远端空肠,进行EN,这样不但可以缩短病程且可以明显减少治疗费用,减轻病人负担.本组1O例EN治疗的病人比rrPN恢复相对较快.(3)药物治疗:近年来,采用促胃动力药物治

12、疗FDGE取得了一定的疗效,但其临床应用仍有局限性】.胃复安为多巴胺一2受体拮抗剂,作用于平滑肌促进胃排空,但其有效率低,目前,已很少单独使用.吗丁啉和红霉素分别通过阻断多巴胺一2受体及激活胃动素受体发挥促胃动力作用,被认为是最有希望的促胃动力药物.西沙比利为5一羟色胺受体激动剂,可加快胃排空和胃肠协调运动,疗效确切.但吗丁啉与西沙比利需经胃管给药十分不便.红霉素则胃肠道反应较大,很多病人无法耐受.中药治疗注重局部病变与整体辩证关系.我们经鼻饲管注人大黄,并辅以针灸治疗效果较好.但此类方法不宜过早使用,一般在FDGE发生1周后进行,避免无张力胃过于”疲惫”,以帮助”休息”后的胃恢复胃动力,这更

13、符合FDGE病理生理变化过程.参考文献1严得庆,李延红,王建伯,等.腹部手术后胃排空障碍的临床分析J】.医师进修杂志,1992,22(2):46.2蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析【J】.中国实用外科杂志,1999,19(6)338.3刘然,张晓峰,龚惠兰.胃瘫的诊断与保守治疗J】.山东医药,2oo2,42(1):36.收稿日期:2oo5-0105肝破裂伴肝后腔静脉损伤4例治疗体会卜涛卜广全(滕州市中医医院外科山东省滕州市2775)【关键词】下腔静脉损伤;肝切除;修补中图分类号:R657.32文献标识码:B文章编号:1o047956(2oo5)05一o447一o2在腹部创

14、伤的病人中,肝是最常见的受伤器官之一,但累及肝后段腔静脉或肝静脉干的损伤却少见,这种损伤仍是外科医生的1个难题,其死亡率约80%.笔者曾抢救4例,治疗结果报告如下.1病例资料例1男,32岁.汽车撞伤1h人院.检查:面色苍白,烦躁不安,脉搏,血压测不到.右胸触痛,有骨擦感,右上腹压痛,反跳痛不明显,腹腔穿刺抽出不凝血,诊为肝破裂.即补液,输血,积极复苏不见好转,立即剖腹探查.术中见肝右叶严重挫裂伤,PrinCe手法阻断肝门,仍有大量出血,牵拉翻动肝脏,查找出血,因血块脱落出血更加凶猛,病人术中死亡.例2男,14岁.右上腹被车柄捣伤10min人院.检查:面色苍白,脉搏细弱,血压测不到.剑突右下方表

15、皮有直径8cm淤血斑,全腹肌紧张,有明显压痛,反跳痛,有移动性浊音,腹穿抽出不凝血,诊为肝破裂.取上肢静脉补液,输血,紧急剖腹探查.开腹后见大量鲜血外涌,左肝内叶粉碎性破裂,伤口延及到第一,二肝门,肝右叶横行裂伤.阻断肝门三联,仍不能控制出血,立即用双手捧住肝脏,向内,向后压迫,出血停止,快速补液,输血,血压回升到1O.7kPa(80mmHg)时,果断行左半肝切除.见肝静脉人口下方1.5cm处,下腔静脉有2cm破口.手指填塞压迫,钳夹修补,手术过程顺利,术后无并发症,20d痊愈出院.例3男,21岁.煤矿塌方砸伤,就地输液抢救,请我院会诊.我们赶到时,病人血压测不到,脉搏细弱,烦躁不安,腹腔穿刺

16、抽出不凝血,紧急剖腹探查.开腹后见肝右叶近第二肝门处碎裂,右半肝多处裂伤.首先阻断肝门,仍有大量出血,双手捧着肝脏压迫止血,快速输液,当收缩压回升到1O.8I【Pa(9ommHg)时,行清创性肝切除,见肝右静脉人口处撕裂伤,立即用手指压迫,钳夹缝合,肝断面旁放橡胶管及烟卷引流,术后15d痊愈出院.例4男,3O岁.煤矿冒顶气浪冲击伤1h人院.病人烦躁不安,脉膊,血压测不到,右上腹壁大片淤血,局部隆起.剖腹探查见右上腹壁肌肉断裂,右半肝广泛碎裂,部分游离在腹腔内,立即用双手压迫,快速补液,血压回升,切除右半肝,见肝静脉右支断裂,同时下腔静脉2.5cm裂伤,即用手指压迫,无损伤钳钳夹修补,术后胆瘘,3个月后行内引流,痊愈出院.专心-专注-专业