南京同仁医院超说明书用药备案申请表
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南京同仁医院超说明书用药备案申请表临床诊断ICD 编码治疗方案药品名称规格剂型风险级别高口中口低口是否签署患者知情同意书是口 否口说明书用法用量超说明书循证医学 证据(附文 献出处或 治疗指南、 专家共识 等、诊疗规 范等)I级随机对照试验(RCT)的系统评价或meta分析最高,金标准口级单个样本量足够的 RCT可靠性较高,建议使用w级设有对照组但未用随机方法分组(非RCT)有一定的可靠性,可以采用IV级无对照的病例观察可靠性较差,可供参考V级个人经验和观点可靠性最差,仅供参考申请科室制#人科主任约事管理与药物治疗学委员会意见药事管理委员会主任签字:年 月日伦理委员会意见伦理委员会主任签字:年 月日
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