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1、第八章 骨质疏松症臂质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量(bone mass)降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。按病因可分为原发性和继发性两类。继发性OP的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病引起。工型原发性OP即绝经后骨质疏松症(postmenopaLIsal ost：eopo：。osis，PMOP)，发生于绝经后女性。型原发性OP即老年性OP，见于老年人。本章主要介绍原发性OP中的PMOP。【病因和危险因素】正常成熟骨的代谢主要以骨重建(bone relmodeling)
2、形式进行。更年期后，男性的BMI)下降速率一般慢于女性，因为后者除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与。凡使骨吸收增加和(或)骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直至发生骨折。(一)骨吸收因素1性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMOP的主要病因；而雄激素缺乏在老年性OP的发病率中起了重要作用。2活性维生素D缺乏和PTH增高 由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和1，25(OH)2 D3生成减少，PTH呈代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失。3细胞因子表达紊乱 骨组织的IL-1、IL-6和TNF增高，而护骨素(osteoprotegerin，OPG)减
3、少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收。(二)骨形成因素1峰值骨量降低 青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约在30岁左右达到峰值骨量(PBM)。PBM主要由遗传因素决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、营养和生活方式等相关联。性成熟障碍致PBM降低，成年后发生OP的可能性增加，发病年龄提前。PBM后，OP的发生主要取决于骨丢失的量和速度。2骨重建功能衰退 可能是老年性OP的重要发病原因。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。(三)骨质量下降骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。骨质量下降导致骨脆性和骨折
4、风险增高。(四)不良的生活方式和生活环境OP和OP性骨折的危险因素很多，如高龄、吸烟、制动。体力活动过少、酗酒、跌倒、长期卧床、长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素D摄入不足等。蛋白质摄入不足、莺养不良和肌肉功能减退是老年性OP的重要原因。危险因素越多，发生OP和OP性骨折的几率越大。【临床表现】(一)骨痛和肌无力轻者无症状，仅在x线摄片或BMD测量时被发现。较重患者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。(二)骨折常因轻
5、微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于PMOP患者，可单发或多发，有或无诱因，其突出表现为身材缩短；有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折多在股骨颈部(股骨颈骨折)，以老年性OP患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。第一次骨折后，患者发生再次或反复骨折的几率明显增加。(三)并发症驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧
6、床加重骨丢失，使骨折极难愈合。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1诊断线索 绝经后或双侧卵巢切除后女性；不明原因的慢性腰背疼痛；身材变矮或脊椎畸形；脆性骨折史或脆性骨折家族史；存在多种OP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。2诊断标准 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线照片检查或BMD测定，并确定是低骨量低于同性别PBM的1个标准差(SD)以上但小于25SD、OP(低于PBM的25 SD以上)或严重OP(OP伴一处或多处骨折)。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、l临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线片(必要时可加特殊位置片)确定骨折的部位
7、、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；：MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。3病因诊断 查找其病因(表881)，并对骨折几率作出预测。4骨代谢转换率评价 一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和1型胶原羧基前肽等；后者包括尿钙尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)等。(二)鉴别诊断1老年性OP与PMOP的鉴别 在排除继发性OP后，老年女性患者要考虑PMOP、老年性OP或两者合并存在等可能，可
8、根据既往病史、BMI)和骨代谢生化指标测定结果予以鉴别。2内分泌性OP 根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或OP。测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。3血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似原发性OP或甲旁亢，此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白(PTHrP)和肿瘤特异标志物测定等进行鉴别。4原发性或转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤(如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等)或原发性骨肿瘤(如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等)的早期表现可酷似OP。当
9、临床高度怀疑为骨肿瘤时，可借助骨扫描或MRI明确诊断。5结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于I型胶原基因突变所致。临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为OP而无明显骨折，必要时可借助特殊影像学检查或I型胶原基因突变分析予以鉴别。6其他继发性OP 见表882。有时，原发性与继发性OP也可同时或先后存在，应予注意。【治疗】按我国的0P诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。(一)一般治疗1改善营养状况 补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，但伴
10、有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄入量。多进富含异黄酮(isoflavone)类食物对保存骨量也有一定作用。2补充钙剂和维生素D 不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达8001 200rag。除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400600 IUd。非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种OP的治疗。骨化三醇1，25(OH)2D3，钙三醇或阿法骨化醇的常用量O25gd，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。3加强运动 多从事户
11、外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动，增强抵抗力，加强个人护理。4纠正不良生活习惯和行为偏差 提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。5避免使用致OP药物 如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。6对症治疗 有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次O306g，每日不超过3次；或吲哚美辛(消炎痛)片，每次25mg，每日3次；或桂美辛(吲哚拉新)每次150mg，3次日；或塞
12、来昔布(celecoxib)，每次100200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、。复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或废用而加重病情。(二)特殊治疗1性激素补充治疗(1)雌激素补充治疗：1)治疗原则：雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防，有时也可作为治疗方案之一。雌激素补充治疗的原则是：确认患者有雌激素缺乏的证据；优先选用天然雌激素制剂(尤其是长期用药时)；青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达到中、晚卯泡期水平(1
13、50300pgml或410820pmolL)，绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平(4060pgm1)；65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。2)禁忌证：子宫内膜癌和乳腺癌；子宫肌瘤或子宫内膜异位；不明原因阴道出血；活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；系统性红斑狼疮；活动性血栓栓塞性病变。其他情况，如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和镰状细胞性贫血等。伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制剂。3)常用制剂和用量：微粒化17-雌二醇，或戊酸雌二醇12mgd；炔雌醇1020gd；替勃
14、龙(tibole)ne)12525mgd；尼尔雌醇12mgw；雌二醇皮贴剂O05O1mgd。雌、孕激素合剂(dienogest)或雌、孕、雄激素合剂的用量小；皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；鼻喷雌激素制剂(aerodio1)具有药物用量低、疗效确切等优点。4)注意事项：雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间要定期进行妇科和乳腺检查；如子宫内膜厚度5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素；反复阴道出血者宜减少用量或停药。一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、胰腺疾病者，以及轻度高血压、糖尿病、血甘油三酯升高者应选用经皮给药；以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。青春期和育龄期妇女的雌、孕激素
15、的配伍可选用周期序贯方案，绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。(2)雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氢睾酮，但一般宜选用雄酮类似物苯丙酸诺龙(19-去甲17-苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion)或司坦唑醇(吡唑甲睾酮，stanozolo1)。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。2选择性雌激素受体调节剂(selective estrogell receptor modulators，SERM)和选择性雄激素受体调节剂(SARM) SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BM
16、I)，降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。3二膦酸盐 二膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病(如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等)，亦可用于高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨肿瘤的治疗，对类固醇性OP也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。常用的有三种：依替膦酸二钠(etidronate，1-羟基乙膦酸钠)400mgd：于清晨空腹时口服，服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服23周。通常需隔月1个疗程。帕米膦酸钠(pamidr
17、onate，3-氨基-1羟基乙膦酸钠)：用注射用水稀释成3nmgm1浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注(不短于6小时)，每次1560 mg，每月注射1次，可连用3次，此后每3月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，两次给药的间隔时间不得少于1周。阿仑膦酸钠(alendronate，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠)的常用量为10mgd，服药期间无需问歇；或每周口服1次，每次70 mg。其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠(zoledronate disodium)、氯屈膦酸二钠(clodronate disodium)、因卡膦酸二钠(incadronate disodium)等，可酌
18、情选用。用药期间需补充钙剂，偶可发生浅表性消化性溃疡；静脉注射可导致二膦酸盐钙螯合物沉积，有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。4降钙素 降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：高转换型OP；OP伴或不伴骨折；变形性骨炎；急性高钙血症或高钙血症危象。主要制剂：鲑鱼降钙素(miacalcic)为人工合成鲑鱼降钙素，每日50lOOU，皮下或肌内注射；有效后减为每周23次，每次50lOOU。鳗鱼降钙素(elcatonin)为半人工合成的鳗鱼降钙素，每周肌注2次，每次20U，或根据病情酌情增减。降钙素鼻喷剂，100 IUd，其疗效与注射剂相同。孕妇和过敏反
19、应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。5甲状旁腺素(PTH) 小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。PTH可单用(400800Ud)，疗程624个月，或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。6其他药物 包括小剂量氟化钠、GH和IGF-1等。(三)OP性骨折的治疗治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。【预防】加强卫生宣教，早期发现OP易感人群，以提高PBM值，降低OP风险。提倡运动和充足的钙摄入。成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。妇女围绝经期和绝经后5年内是治疗PMOP的关键时段。本篇参考文献(廖二元)
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