卫生监督协管表格

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1、如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表1 卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称详细地址类别从业人数（学生人数）负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。1 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被

2、监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他2 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按

3、钮下载!四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆：A级B级C级不予评级未评级饭馆：A级B级C级不予评级未评级旅店：A级B级C级不予评级未评级招待所：A级B级C级不予评级未评级车马店：A级B级C级不予评级未评级咖啡馆：A级B级C级不予评级未评级酒吧：A级B级C级不予评级未评级茶座：A级B级C级不予评级未评级公共浴室：A级B级C级不予评级未评级理发店：A级B级C级不予评级未评级美容店：A级B级C级不予评级未评级影剧院：A级B级C级不予评级未评级录像厅：A级B级C级不予

4、评级未评级游艺厅：A级B级C级不予评级未评级舞厅：A级B级C级不予评级未评级音乐厅：A级B级C级不予评级未评级游泳场：A级B级C级不予评级未评级展览馆：A级B级C级不予评级未评级3 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!博物馆：A级B级C级不予评级未评级美术馆：A级B级C级不予评级未评级图书馆：A级B级C级不予评级未评级商场：A级B级C级不予评级未评级书店：A级B级C级不予评级未评级候诊室：A级B级C级不予评级未评级候车室：A级B级C级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：4 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表1-2医疗卫生被监督单位信息卡

5、被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码: 一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：5 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!机构级别：机构等级：机

6、构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目： 三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：6 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址： 表号：卫统11表地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位

7、组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称：证件号码：职工总数 从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力 吨供水人口数万人二、单位类别1集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2二次供水3涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种 ：防护材料品种：水处理材料品种：7 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水

8、类型1地表水：江河 湖泊水库窖水其他2地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀2过滤3消毒4深度处理5特殊处理六、检验能力1检验室：有无2检验员数3检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4可检项目项七、营业状态1正常2关闭八、卫生许可情况1卫生许可证号：2新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：8 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址： 表号：卫统14表地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家

9、统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生9 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1小学2初级中学3高级中学4普通高校 5.其他教育 三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂2学生宿舍（间）3洗浴场所4学生厕所（蹲位）5游泳场所6体育馆7图书馆（阅览室）五、饮用水1集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1校医院（室）、卫生室数

10、卫生专业技术人员数 保健室数保健教师数 2学生体检数 3学生健康档案：有无4学生常见病防治：开展部分开展未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6健康教育纳入年度教学计划：有无7突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生 管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及 管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：10 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称： 年度：序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备 注注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采

11、供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。11 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!表2-1公共场所巡查登记表单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号： 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是 否 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 。 是 否3、室内通风换气良好，空气清洁。 是 否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。是 否洗漱池、浴盆和抽水马桶应

12、每日清洗、消毒。 是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒。 是 否应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。 是 否应有消毒间及其消毒设施和药品。 是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味。 是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志。 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放。 是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内。是 否12 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下

13、载!被检查人签名： 检查人员签名：年 月 日 年 月 日表2-2医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 。 是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（

14、 ） 是 否三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否13 / 34如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是 否，疫情报告数与门诊日志记录一致：是 否。传染病报告无迟报漏报现象 是 否六、医院感染控制：消毒人员培训是 否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明