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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗质量和安全监测指标医院名称： 填报日期： 表8表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日6月30日）。一、住院患者医疗质量指标（一） 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数*一月内再住院例数1. 产前出血性疾
2、病2. 产后出血3. 产褥感染4. 妊娠合并心脏病5. 盆腔炎性疾病6. 异位妊娠7. 剖宫产切口妊娠8. 女性生殖器脱垂9. 直肠阴道隔子宫内膜异位症10. 卵巢恶性肿瘤11. 妊娠滋养细胞疾病12. 重度卵巢过度刺激综合征13. 重度子痫前期14. 早产15. 多胎妊娠16. 胎膜早破17. 妊娠合并糖尿病18. 新生儿窒息19. 新生儿呼吸窘迫综合症20. 恶性肿瘤术后化疗* 这20种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二） 住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室
3、再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数平均住院日平均费用1. 子宫切除术2. 宫腔镜下宫腔粘连切除术3. 盆底重建术4. 剖宫产术5. 产钳助产术6. 卵巢癌减灭术7. 子宫颈根治性切除术8. 乳腺癌根治术9. 腹腔镜下子宫次全切除术10. 腹腔镜下子宫全切除术11. 腹腔镜下子宫肌瘤切除术12. 宫腔镜电切术13. 阴式子宫肌瘤切除术* 这13种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。（三） 麻醉指标表10 麻醉指标指标例数1. 麻醉总例数2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数3. 由
4、麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数5. 麻醉非预期的相关事件例数6. 麻醉分级(ASA病情分级)管理例数（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标并发症与安全事件例数发生率（%）*1. 孕产妇危重抢救死亡率2. 新生儿窒息死亡率3. 各类别早产儿/低体重儿抢救死亡率4. 各类别新生儿院内感染发生率5. 各类别新生儿院内感染死亡率6. 各类别分娩方式新生儿产伤发生率7. 住院患者压疮发生率8. 医院内跌倒/坠床发生率9. 择期手术后猝死10. 择期手术后伤口裂开11. 择期手术后肺栓塞或深静脉血栓12. 择期手术后出血或血肿13. 择期手术后骨折
5、14. 择期手术后生理/代谢紊乱15. 择期手术后呼吸衰竭16. 择期手术后败血症17. 择期手术后肺部感染18. 择期手术后人工气道意外脱出19. 盆腔手术相关安全事件20. 因用药错误导致患者死亡21. 输血/输液反应22. 手术过程中异物遗留23. 医源性气胸24. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤25. 重度卵巢过度刺激综合症26. 多胎妊娠（非自然）* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。二、单病种质量指标（一） 剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1）期内总例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 元 表12 剖宫产的单病种质量指标统计表环
6、节符合例数不符合例数CS-1 实施母婴情况评估，符合剖宫产指征CS-2 预防性抗菌药物选择与应用时机CS-2.1 术前预防性抗菌药物的种类选择CS-2.2 在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物CS-2.3 手术时间超过3小时加用抗菌药物一次CS-2.4 术后抗菌药物使用时间不超过48小时CS-3 剖宫产术后再次进腹手术CS-4 正确评估产后出血量CS-5 手术后并发症CS-5.1 产后出血CS-5.2 邻近器官损伤CS-5.3 切口愈合不良CS-5.4 新生儿产伤CS-6 为患者提供剖宫产术的健康教育CS-7 切口/甲愈合CS-8 术后7天内出院CS-9 患者对服务满意程度评价（二） 异
7、位妊娠（ICD10 O00）期内总例数 ，平均住院天数 天，均次住院费用 元表13 异位妊娠的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数EP-1 患者病情评估EP-2 患者首次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查完成的时间EP-3 药物保守治疗规范EP-4 手术时机合理选择EP-5 手术方式合理选择EP-6 自体输血EP-7 手术并发症EP-8 异位妊娠健康教育EP-9 切口I/甲愈合EP-10 患者对服务满意程度评价（三） 宫颈癌（ICD-10 C53.902）期内总例数 ，平均住院天数 天，均次住院费用 元表14 宫颈癌的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数CC-1 实施宫颈癌F
8、IGO/TNM分期CC-2 宫颈癌术前风险评估CC-3 按照宫颈癌分期确定手术适应症CC-4 手术方案的合理选择CC-5 预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则CC-7 制定宫颈癌术后综合治疗方案CC-8 宫颈癌术后预防深静脉血栓形成CC-10 手术后并发症治疗及时合理CC-11 输血量400mlCC-12 为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育CC-13 切口/甲愈合CC-14 患者对服务满意程度评价CC-15 术后随访（四） 子宫肌瘤（ICD10：D25）期内总例数 ，平均住院天数 天，均次住院费用 元表15 子宫肌瘤的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数UM-
9、1 术前病情评估UM-1.1 有手术适应症UM-1.2 合理术式选择UM-2 术前住院时间（72小时）UM-3 预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则UM-3.1 术前预防性抗菌药物的种类选择UM-3.2 术前1小时内开始使用预防性抗菌药物UM-3.2 手术时间超过3小时加用抗菌药物一次UM-4 手术并发症UM-5 为患者提供子宫肌瘤的健康教育UM-6 切口/甲愈合UM-7 患者对服务满意程度评价专心-专注-专业三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表161 ICU监测指标统计表（2011年）监测指标ICU转出患者总人次数重返ICU总人次数1.1
10、 非预期的24小时重返ICU1.2 非预期的48小时重返ICU表162 ICU监测指标统计表（2011年）使用呼吸机的总人天数每天抬高病床头部2次（30）的人天数2. 使用呼吸机患者VAP的预防表163 ICU监测指标统计表（2011年）单位时间内VAP发生例数单位时间内使用呼吸机的总人天数3. 使用呼吸机患者VAP的发生率表164 ICU监测指标统计表（2011年）使用中心静脉导管的总人天数中心静脉导管相关的血行性感染发生例数4. 中心静脉导管相关性血行性感染表165 ICU监测指标统计表（2011年）放置导尿管的总人天数导尿管相关的泌尿系感染例数5. 导尿管相关的泌尿系感染表166 ICU
11、监测指标统计表（2011年）危重程度*收治的同一危重程度患者的死亡数收治的同一危重程度患者总数6. 重症病人死亡危重极危重*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，1525分为危重，25分以上为极危重。表167 ICU监测指标统计表（2011年）危重程度*收治的同一危重程度患者发生压疮患者数收治的同一危重程度患者总数7. 压疮危重极危重*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，1525分为危重，25分以上为极危重。表168 重症患者各类导管管路滑脱（2011年）发生各
12、类导管管路滑脱总例数使用各类导管管路的患者总人天数8. 各类导管管路滑脱表169 重症患者人工气道脱出（2011年）重症病房发生人工气道脱出总例数重症病房使用呼吸机的总人天数9. 人工气道脱出（二）急诊质量监测指标表17-1 急诊质量管理指标统计表监测指标急诊高危病人人数平均停留时间（小时）1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间表17-2 急诊质量管理指标统计表急诊高危病人人数收入住院比例2.急诊高危病人收入住院比例%表17-3 急诊质量管理指标统计表急诊留观病人总数平均留住时间（小时）3.急诊留观病人平均留住时间* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。四、合理用药监测指标表18 合
13、理使用抗菌药质量管理指标统计表*监测指标监测值1. 抗生素处方数/每百张门诊处方（%）2. 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）3. 抗菌药占西药出库总金额比重（%）4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。五、医院感染监控指标表191 医院感染监控指标统计表监测指标全院使用呼吸机总人天数呼吸机相关性肺炎例数1.呼吸机相关肺炎感染发病率表192 医院感染监控指标统计表监测指标全院使用导尿管的总人天数留置导尿管所致泌尿系感染例数2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率表193 医院感染监控指标统计表全员使用中心静脉导管的总人天数使用导管患者中血行感染人数3.血管导管所致血行感染表194 医院感染指标统计表指定风险指数手术部位感染发病人数指定风险指数手术总人数4.1 NNIS 0 级手术部位感染发病率a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术4.2 NNIS 1 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术4.3 NNIS 2 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术4.4 NNIS 3 级手术a) 浅层组织手术b) 深部组织手术c) 器官手术d) 腔隙内手术
五十住院患者医疗质量指标-上海医院协会
