2010年医疗质量万里行检查标准一级医院

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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 附件1：郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准二一年十二月郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（130分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷

2、每人扣1分1.2首诊负责制（10分）（1）(3分)了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分（2）(3分)了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分（3）(4分)了解外科、内科系统各1个病区各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院710天

3、左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2010年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级以上医师，每缺一级医

4、师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未

5、在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述

6、笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2

7、分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （30分）2.1开展医疗质量管理与控制工作 （20分）2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组

8、织实施临床路径相关工作 （10分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣2分；2.2.2（5分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（3分）抽查1个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（60分）1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）1

9、.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分；1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.优化门急诊服务（14分）2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者

10、流向，不符合要求的，扣5分；2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。3.优化入、出院服务。 （12分） 3.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。4.检查结果查询服务。（1

11、1分） 4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。5.开展优质护理服务。（17分）5.1（10分）医疗机构为落实卫生部关于开展“优质护理服务示范工程”活动的文件精神，已制定优质护理服务工作计划，并有切实可行的工作措施及具体进度安排。没有相关内容或计划扣10分5.2（7分）医疗机构开展优质护理服务项目，有相关优质护理服务手册或相关内容与措施。没有扣10分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）落实患者安

12、全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。（150分）1. 落实患者安全目标。（80分）1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 （12分）1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医

13、院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 （20分）1.2.1 （4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣4分；1.2

14、.2 （4分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣4分；1.2.3 （6分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣3分；1.2.4 （6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1. 落实患者安全目标。（80分）1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（13分）1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程（检

15、查文件）1.3.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）1.3.3（4分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）以上每项缺少扣2分1.3.4（4分）随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分1.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）1.4.1（6分）医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度（检查文件，缺少扣3分），抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分1.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日1例手术的医师、麻醉、护士检查手术安全核查

16、和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分）1.4.3（8分）抽查外科2个病房各2份术后运行（归档）病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣2分）1.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（15分）：1.5.1（8分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（检查文件，缺少1项扣4分）1.5.2（4分）检查床位使用率前2位的2个科室的落实情况，一个科室不合格扣2分 1.5.3（3分）检查2010年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.全面推行医院院务公开制度，

17、面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。 （10分）2.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；2.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；2.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；2.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；2.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。郑州

18、市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（60分）3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治（35分） 3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有

19、急诊突发事件应急预案和处理流程。每一项不合格扣2分3.1.2（5分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分3.1.3（6分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（3分）3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专

20、人值班）。每一个部门不符合要求扣2分3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求扣2分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（60分）3.2贯彻落实输血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）加强临床用血管理，推进合理用血。（25分）3.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查2-4项3.2.2（4分）成立输血管理小组

21、，工作制度健全，定期开展工作，指导临床用血，每项不合格扣1分3.2.3（6分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全每项扣2分3.2.4（15分）抽查2010年3月1日-2010年11月30日期间有输血史的患者病历5份（需涵盖手术、非手术科室），检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应证明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还有关科室、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格每项扣1分郑

22、州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）加强医疗技术临床应用管理。（85分）贯彻落实卫生部医疗技术临床应用管理办法，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对各种诊疗技术的临床应用管理。（85分）1、（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分2、（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分；档案不健全扣5分3、（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣10分；建立目录，未审核扣5分 4、（5分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，未梳理扣5分5、（10

23、分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣10分6、（15分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣15分。7、（20分）对本机构手术医师进行手术准入管理和动态管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分，未实行动态管理扣10分。（根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制）一级手术：过程

24、简单、技术难度低的普通手术； 二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术8、（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（五）加强临床药事管理，促进临床合理用药（150分）1、加强医疗机构药事管理。（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不

25、健全的，扣5分。2、执行处方管理办法，加强处方规范化管理。（60分）2.1（7分）医院有无贯彻卫生部处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，制定有本机构的处方集、确定本机构基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺一项扣4分2.2（25分）随机抽查2010年4月1日-11月30日期间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附表1）2.3（10分）随机抽查2010年“医院基本药品

26、供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣1分2.4（8分）落实处方点评制度：对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点评与干预”的文档及记录；（无制度扣3分，发现问题未进行有效干预扣5分）2.5（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3、执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）情况。提

27、高抗菌药物临床合理应用水平。（50分）3.1（30分）随机抽查2010年4月1日-11月30日期间病历10例I类切口手术，预防使用抗菌药物情况。（填写类切口手术病历用药评价意见表，附表2）。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等的适宜性。1处不合理扣2分；发现其他类别药物不合理使用每处扣2分3.2（10分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度，制度欠缺扣4分；抽查内科、外科各2份2010年4月1日-2010年11月30日应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号

28、）规定的使用抗菌药物的病历，发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱扣2分3.3（10分）医院是否建立抗菌药物临床应用监测：是否建立抗菌药物临床应用管理机制，是否对抗菌药物用量前十的药品进行临床应用合理性的评价；每项不合格扣5分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4、贯彻落实卫生部麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法，麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理规范。（25分）4.1（20分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求4.1.1（5分）查药库麻醉药品与第一类

29、精神药品的专用账本，不符合规定扣5分4.1.2（10分）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣10分4.1.3（5分）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理，重点检查空安的回收及批号、数量的管理。不符合规定扣5分4.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣5分5、执行药品管理法医疗机构药事管理暂行规定，培养临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。（10分）5.1（2分）建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务有临床药师在

30、临床实践参加药物治疗工作5.2（4分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历5.3（4分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务和对住院患者教育。要求门诊设有咨询室或咨询窗口，有工作记录；每项不合格扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（115分）1.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。（40分）1.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查1位护理部工作人员

31、对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查1名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人；1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划，抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护

32、理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分；1.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床护士进行合理配置和调配。检查方法：查看全院护士颁布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，扣4分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得

33、分1.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。（40分）1.7（4分）抽查2010年4月1日11月30日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士项薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分；1.8（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查近2年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院2名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人；1.9（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2010年4月1日11月30日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣5分；开展了患者满意度调

34、查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分；1.10（4分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分。2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（53分）2.1（5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5分；抽查医院1个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣1分；2.2（5分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包

35、括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查1个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分；2.3（5分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。抽查2010年4月1日11月30日内科、外科系统各1个病房的护士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理现象，每发现1处，扣4分；2.4（10分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查1个病房，病房责任护士1人对所负责患者情况的掌握程度

36、，不掌握或掌握不清，每人扣2分；郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（53分）2.5（6分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣3分；2.6（6分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各1个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分；2.7（6分）了解患者对护

37、理工作的反映。检查方法：召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣5分。2.8（10分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要求，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣10分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣3分。3.加强对急危重症患者的护理。主要检查急诊抢救、留观室。（14分）3.1（8分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每发现1处不合格，扣2分；3.2（6分）急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。检查方法：抽查2名急诊留观室护士

38、对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣2分。4.医院对临床一线的支持系统。（8分）4.1（6分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，并登记齐全，不合格扣6分；暂时未建消毒供应室的单位，护理人员应对消毒物品进行登记，检查人员应查看相关证件及使用物品的合格证，保证所有无菌物品的安全使用。（不合格扣3分）4.2（2分）病房使用的口服药品由医院药房统一发放，由护士监督服药到口，不符合要求扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（七）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染（130分）1、建立医院感染管理组织

39、（4分）有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名专（兼）职人员负责医院感染管理工作，职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要。未设立各扣1分。医院感染管理专（兼）职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染知识培训。未经培训扣2分。2、医院依据国家卫生部、省卫生厅有关法规、规范等要求，结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度。（9分）医院感染管理制度、医院消毒隔离制度重点科室医院感染管理制度、消毒隔离措施医务人员手卫生制度医务人员职业卫生防护制度、职业暴露处理流程消毒药械、一次性使用医疗用品的管理制度医院感染监测制度医院感染病例报告制度医疗废物管理制度非结核分枝杆菌预防与控制措施医院

40、感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度无制度不得分，一个不切合实际扣0.5分。 3、应当有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。（3分）查阅资料。一处不符合要求扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4、一次性使用医疗用品和消毒药械的管理规范（消毒药械卫生许可证、卫生部卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具生产许可证、经营许可证、产品注册证）。（4分）医院感染控制专（兼）职人员应对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证件进行审核,无审核扣1分。重点查看一次性使用缝针、缝线、刀片等，与器械科或药剂科核对购入产品的相关

41、证件，一处不合格扣1分。5、贯彻落实国家卫生部有关法规、规范等。（5分）医院感染管理办法 ；消毒技术规范；内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）（开设此诊疗科室必备）；医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（开设此诊疗科室必备）；医疗卫生机构医疗废物管理办法；医务人员手卫生规范；医院感染监测规范；医院隔离技术规范；医院消毒供应中心第1部分：管理规范；第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准；医院感染暴发报告及处置管理规范。现场查阅，少一份扣0.5分6、依据医院感染管理办法要求，做好环境卫生学，医务人员手卫生，消毒、灭菌等各项监测工作(对不能开展生物监测的医疗机

42、构，委托辖区内CDC或二级以上的医疗机构进行监测)。检验报告单填写规范。（5分） 重点科室医务人员手监测（1次/季）浸泡诊疗器械、器具的化学消毒剂使用中化学浓度监测(1次/日)；消毒剂生物监测 (1次/季)；灭菌剂生物监测 (1次/月)灭菌器生物监测(1次/周)；外来器械应每批次进行生物监测。查看检测记录，未检测不得分,缺一项扣1分。检验报告单填写不规范每一类扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分7、全员医院感染知识培训 （10分） 查阅资料（年度培训计划、讲稿、签到表、考核、总结），未培训不得分；一处不符合要求扣1分。现场考核5名医务

43、人员对MRSA、非结核分枝杆菌预防与控制措施医院感染知识掌握情况。一人回答不正确扣 1分。 8、重点部门管理（90分）8.1手术室管理（20分）8.1.1医院感染管理制度和预防控制措施。（本科室） （ 2分）无制度和措施扣2分，一个不完善扣1分。8.1.2手术器具及物品须一人一用一灭菌，在有效期内使用。各类灭菌包均由消毒供应室供应（不得有自备包）。（8分）现场抽查大、中、小手术器械灭菌包、辅料包各1件。观察器械包的的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求每个扣2分；查看包内所有器械的清洗情况、包内卡是否符合要求，不符合要求每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不符合每个扣2分。8.

44、1.3麻醉用具定期清洁、消毒。（5分）可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易复苏器一人一用一消毒。现场查看，一项做不到扣1分。 8.1.4一次性使用医疗器具不得重复使用。（4分）核准重复使用不得分。8.1.5医疗废物的处置应当规范。（1分）分类放置，交接有记录，不合格扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.2产房管理（12分）8.2.1检查本科室医院感染管理规章制度和预防控制措施。（2分）无制度和措施扣2分，一个不完善扣1分。8.2.2布局合理、区域划分、人物流向符合综合医院建筑设计规范要求，区域间有实际隔断，标志明确，须分设隔离待

45、产室、隔离分娩室。（2分）现场查看，一处不符合要求扣1分。8.2.3有合适的手卫生设施。（2分）应当具备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分。现场观察2名医务人员外科刷手、操作后的手卫生，1人不合格扣0.5分。8.2.4医务人员严格执行标准预防措施，为医务人员提供必要的防护用品。（2分）现场查看防护用品（护目镜、防渗透服等），一处不符合要求扣1分；工作人员发生职业暴露时，应采取相应的处理措施并及时报告，不符合要求扣1分。8.2.5诊疗器械、器具、用品的使用管理。（2分）产床的清洁、消毒，不合格扣1分。喉镜、简易复苏器、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣1分。新生儿被服消毒灭菌符

46、合要求，不合格扣1分。8.2.6孕妇产前，须做抗HIV、抗HCV、HBsAg等检测，急产按感染病人对待。（2分）现场查看（看病历及检验报告）1例未检测扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.3内镜管理。（16分）消毒内镜、灭菌内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求8.3.1消毒内镜、灭菌内镜设施、设备配置应当符合规范要求。（5分）现场查看。无独立清洗消毒间、诊疗室面积不足、灭菌内镜在未达到手术室要求环境下进行各扣1分；无设施扣2分，设备配备不全，1处扣1分。8.3.2清洗消毒、灭菌流程符合要求。（2分）现场查看手工操作，一处不规范扣1 分。8.3.3清洗、消

47、毒、包装、灭菌质量（灭菌内镜、活检钳）（4 分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，查看镜子的关节部位有无污垢，一处不合格扣1分。检查活检钳灭菌方法与质量，不合格扣2分。8.3.4清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确（3分）现场查看，防护用品一处不符合要求扣1分；使用方法一处不正确扣1 分。8.3.5内镜清洗消毒登记详实（2 分）查阅清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.4口腔科管理。（12分）严格执行医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范、河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒

48、管理考评标准8.4.1医院感染管理制度健全和预防控制措施（本科室）。（1分）无制度和措施扣1分，一项不完善扣0.5分。8.4.2做好职业安全防护 （2分）现场查看防护用品，不合格扣1分；操作前、后须洗手；手套一人一用一更换，做不到不得分。8.4.3口腔清洗、灭菌间的清洗、消毒、灭菌流程合理；设施、设备配备齐全（3分）设有独立器械清洗、消毒室的医院：清洗、消毒、灭菌流程不符合要求扣1分；设备配备不全，1处扣1分。 供应室处理的医院：器具数量须足够周转；有与器械相匹配的超声清洗机；有交接记录。现场查看，一项做不到扣1分8.4.4诊疗器械处理规范（2分）接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌，接触粘

49、膜的器械一人一用一消毒，做不到不得分，一件不合格扣1分8.4.5一次性使用医疗用品严禁重复使用 （2分）核准重复使用不得分。8.4.6开展各项规范性监测 （2分）查看灭菌器的各项监测记录（物理、化学、生物）无记录不得分，缺一项扣0.5分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.5消毒供应室管理（30分）严格执行卫生部医疗机构基本标准，一级医院须设立消毒供应室。如未设立，扣30分，本项不再检查。8.5.1医院应根据消毒供应中心的规模及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施（应配有下收下送物品器具及清装置、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪

50、、压力气枪、温热水、超声清洗装置、蒸馏水及配套设施、烘干机；压力蒸汽灭菌器、无菌物品存放柜、个人防护用具等）（10 分）现场查看，缺一项扣1分8.5.2供应各科室有效期内、标识规范的可复用无菌诊疗器械、器具及一次性使用医疗用品（8 分）现场抽查无菌诊疗物品，一件不合格扣2分8.5.3诊疗器械须由消毒供应室统一回收处理。（6分）现场查看，科室有自备包的不得分。8.5.4执行清洗消毒及灭菌效果监测标准规范，做好质量检测，记录齐全（6分）查看质量检测记录，一处记录不规范扣2分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据 实得分（八）加强实验室生物安全和质量控制。

51、（80分）1.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。（80分）1.1 （20分）建立安全管理责任制，单位法人是实验室安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，有具体的职能部门主管单位安全管理工作；设有安全委员会，职责明确，委员会成员是由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、实验技术人员、医学顾问等相关人员组成,上述各项每发现一处不合格扣4分；1.2 （20分）单位建立生物安全管理制度，包括：实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全工作自查制度；实验室资料档案管理制度（要体

52、现出具体质量措施：按时参加郑州市卫生局临床检验中心室间质评。检验试剂必须有国家批准文号，在有效期内使用， 检验报告单要规范，有免责声明，双签名）；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣2.5分；1.3 （10分）建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析），风险评估报告应得到所在单位生物安全委员会的批准,上述各项每发现一处不合格扣4分；1.4 （10分）根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的

53、配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分；1.5 （20分）建立实验室人员档案管理系统；组织开展了本单位内部的培训，检验人员必须拥有检验资格证书方能上岗，并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，（上述各项每发现一处不合格扣5分；郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（九）加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。（100分）1.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制 （16分）1.1 （4分）建立完

54、善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等；1.2 （4分）落实安全生产（保卫）责任制，应当涉及到院领导、科室和班组；1.3 （4分）医疗废弃物处理符合相关规定；1.4 （4分）领导或安全管理部门应当定期进行监督检查；上述各项每发现1处不符合要求扣4分。2.安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况，防治漏电漏气漏水、完善劳动保护用品的配备和使用。 （29分）2.1 （14分）供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等），发现1处不符合标准

55、扣2分；2.2 （15分）地下空间使用情况、责任人情况、设施和安全管理制度落实情况。1处不符合标准扣5分。3.建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练 （25分）3.1 （9分）抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）的持证上岗和教育培训情况；发现1例不符合标准扣3分；3.2 （16分）应当建立各类应急救援预案，应当组织开展过至少一次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备应当充足并定期维护，发现1处不符合要求扣4分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.设立安

56、全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。 （30分）4.1 （6分）应当设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理；4.2 （6分）应当合理安排值班、巡逻，监控设备设置合理有效；4.3 （6分）消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。门诊、急诊人员聚集的场所应当有消防安全警示标志，防火疏散通道应当通畅，应当有疏散指示标志，应当有消防预警系统；4.4 （6分）不得使用危房，应当落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全警示标志应当保持完善、有效；4.5 （6分）重要设备（如锅炉、消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检测。上述各项每发现1处不符合要求扣6分。- 32 - / 33