尿毒症透析患者冠脉搭桥手术的临床分析

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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 尿毒症透析患者冠脉搭桥手术的临床分析刘伟1曹建军1胡小平2 王宏宇1陈浩1D （1湖北医药学院附属东风医院心胸大血管外科 湖北 十堰 442008 中国；2武汉大学人民医院心血管外科 湖北 武汉 434000 中国）摘要 目的：分析和探讨尿毒症透析患者合并冠心病的外科治疗方法。方法：2009年1月至2014年12月我科共收治14例尿毒症透析患者合并冠心病，均实施冠脉搭桥术；慢性肾功能衰竭13例，急性肾功能衰竭1例；3例采用非体外循环，11例采用体外循环；同期行室壁瘤折叠术1例。比较术前、术后2周及术后一年患者左心室舒张末期内径、左室射血分数、NY

2、HA心功能分级、血肌酐、血尿素氮浓度，评价手术治疗效果。结果：所有病例均手术成功，前降支均采用左乳内动脉作为桥血管，移植血管1-4支。术后2例出现重症感染，给予敏感抗生素后治愈。术后血胸再次开胸止血2例。随访14例，1例于术后27月因重症感染死亡。术后1年左室射血分数（LVEF）(55.747.84) %、左室舒张末期直径（LVEDD）（50.215.28）mm较术前(51.236.46) %、（56.736.33）mm改善；心功能分级术后2周（2.130.38）、术后1年（1.520.49）较术前（2.930.62）改善。上述差异均有统计学意义（P0.05）。术后2周左室射血分数（LVEF）

3、(50.145.93) %、左室舒张末期直径（LVEDD）（54.775.92）mm较术前(51.236.46) %、（56.736.33）mm无明显改善；血肌酐、尿素氮指标术后2周、术后1年较术前无显著差异。结论：尿毒症透析患者合并冠心病行冠脉搭桥风险较大，经过严格的术前评估、充分的冠状动脉再血管化，加强围手术期管理，可取得满意疗效。关键词：冠心病；尿毒症；透析；冠脉搭桥中图分类号：R654.2 文献标识码 A 文章编号：The analysis of Coronary artery bypass grafting in uremic dialysis patient*LIU Wei1, C

4、AO Jian-jun1,HU Xiao-ping2, WANG Hong-yu1, CHEN Hao1 _基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金项目青年教师资助项目（2042014kf0117），十堰市科技局指导项目（ZD 2012035） 作者简介：刘伟（1971-），男，湖北仙桃人，副主任医师，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E-mail:xwkliuwei通讯作者: 陈浩（1982-），男，湖北荆州人，医学硕士，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E-mail:xwkchen (收稿日期：2015- ) (1Department of cardiothoracic surgery,

5、Dongfeng General Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei, 442008, China; 2 Department of Cardiovascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei,430060,China)ABSTRACT Objective: To analyze and investigate the methods of surgical treatment for coronary heart disease (C

6、HD) in uremic dialysis patient. Methods: The clinical data of 14 patients with CHD in uremic dialysis patient. 13 cases of chronic renal failure, and 1 case of acute renal failure. All of the patients were treated with coronary artery bypass graft . The concomitant procedures included 11 cases of ca

7、rdiopulmonary bypass,3 cases of off pump bypass, and 1 case of improved placation. The left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD), left ventricular ejection fraction(LVEF) ,NYHA heart function classification, Serum creatinine(Cre) and blood urea nitrogen(BUN) were compared in all patients befor

8、e operation, 2 weeks after operation and 1 year after operation to evaluate the effect of surgical treatment. Results: All the 14 patients were successfully operated, and the numbers of graft applied ranged from 1 to 4. 2 cases with severe postoperative infection, were cured by anti-infectious thera

9、py. Two patients underwent re-thoracotomy exploration because of postoperative hemothorax. 1 patient died 27 months after operation due to severe infection. LVEF was significantly higher 2 weeks after operation 1 year after operation(55.747.84)% than that before operation(51.236.46) % (P0.05) . LVED

10、D was significantly shorter 1 year after operation（50.215.28）mm than that before operation（61.255.21）mm (P0.05) . NYHA was significantly higher 2 weeks after operation（2.130.38） and 1 year after operation（1.520.49）than that before operation（2.930.62）(P0.05). There is no statistical difference on the

11、 parameters of Cre and BUN before and after CABG in the second week, the first year. Conclusions: coronary artery bypass graft is a safe and feasible for CHD in uremic dialysis patient, and it can markedly improve the quality of the patients.Key words: Coronary heart disease; Uremia; Dialysis; Coron

12、ary artery bypass graftChinese Library Classification(CLC): R654.2 Document code: A Article ID: 前言维持性血液透析是尿毒症患者有效治疗的方法之一，随着透析技术和材料的不断进步，维持性血液透析患者的生存时间、生活质量得以不断提高。然而，长期血液透析患者易出现心血管转移性钙化，特别是冠状动脉钙化的几率明显升高1，合并冠心病的几率高达40%-70%2，而心肌缺血可以导致心律失常、心功能衰竭甚至猝死，严重影响患者预后，导致其5年生存率明显下降3。尿毒症透析患者合并冠心病后采取冠脉搭桥手术，可以改善预后4。2

13、009年1月至2014年12月，东风总医院心胸大血管外科共对14例尿毒症透析患者合并冠心病实施冠脉搭桥手术，取得了满意的效果，报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料2009年1月至2014年12月我科共收治14例尿毒症透析合并冠心病患者，其中男性10例，女性4例；体重43-82 kg(56.412.3 kg)，年龄43-72岁(58.66.3岁)；慢性肾功能衰竭13例，急性肾功能衰竭1例；慢性肾功能衰竭患者均长期规律透析，每周23次，术前维持性透析时间为14-243 月(6372.2 月)；急性肾功能衰竭患者每日透析一次；先天性多囊肾病2例，糖尿病肾病4例，肾移植术后移植肾衰竭2例，高血压肾

14、病6例；10例通过动静脉瘘穿刺透析，2例通过长期透析导管透析,2例通过股静脉临时置管透析。非ST段抬高性心3例，心梗距手术时间为（12.24.2）天；ST段抬高性心梗1例合并左心室室壁瘤形成，心梗距手术时间为32天；不稳定型心绞痛10例。术前心功能分级（NYHA分级）为：II级3例，III级9例，IV级2例，平均为（2.930.62）级。术前冠脉造影显示前降支单支病变2例，冠脉2支病变3例，冠脉多支病变8例，其中合并左主干病变1例，均存在不同程度冠状动脉钙化。术前一周内心脏彩超检查，左室射血分数（LVEF）为40 %-57 %，平均为（51.236.46）%；术前左室舒张末直径（LVEDD）平

15、均（56.736.33）mm。术前一天外周静脉血检查，血红蛋白83.4-94.5g/L(87.83.96 g/L)，血小板75.3-238.4109/L (143.553.2109/L)，血钾浓度3.5-5.6mmol/L（4.480.98 mmol/L），血肌酐（creatinine，Cre）浓度157-690umol/L（46172.6 umol/L），血尿素氮(BUN)浓度 6.3-19.6mmol/L（11.45.74mmol/L）。1.2 手术方法所有患者均采用气管插管全麻，3例行非体外循环冠脉搭桥手术，11例行中低温体外循环下冠脉搭桥手术，所有患者均采用左乳内动脉与前降支吻合。非体

16、外循环手术患者1例搭桥1支，仅行左乳内动脉与前降支吻合；2例搭桥2支，先行左乳内动脉与前降支吻合，再行回旋支或对角支与大隐静脉吻合，最后行大隐静脉与升主动脉吻合。体外循环手术患者搭桥3-4支，先行冠状动脉靶血管与大隐静脉吻合，再行左乳内动脉与前降支吻合，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后侧壁钳钳夹部分升主动脉，最后行大隐静脉与升主动脉吻合。1例患者合并室壁瘤，瘤体直径约3cm，采用体外循环下“三明治”法室壁瘤折叠术：剪取长约4cm毛毡片条2条，沿左心室长轴将毡条置于瘤体外缘，于瘤壁外正常心肌组织处进针，以2-0 Prolene线第一层连续水平褥式缝合夹闭瘤体，第二层行简单连续缝合加固。1.3 观察

17、指标术前一天外周静脉血检查血红蛋白、钾离子、肌酐、尿素氮浓度及血小板计数指标，术后当天每2小时复查上述指标一次。术前1周内心脏彩超测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期直径（LVEDD）；评估心功能分级；术后2周复查上述指标；术后随访，注意观察患者有无心衰、心绞痛症状，术后一年复查心脏彩超评估LVEF、LVEDD，评价心功能分级，复查血肌酐、血尿素氮浓度。1.4 统计学分析以均数标准差表示计量数据，采用配对检验比较手术前后数据。采用SPSS17.0软件分析，P0.05表示差异有统计学意义。2 结果3例行非体外循环手术，11例行体外循环手术，前降支均采用左乳内动脉作为桥血管，移植血管1-4支

18、（3.10.56）。体外循环手术组体外循环时间（9317.5）min，主动脉阻断时间（60.213.3）min。术后血胸再次开胸止血2例,1例为静脉桥分支结扎线脱落，给予开胸缝合后好转；1例患者为术前血小板低，术后血小板低至2.0109/L，给予补充血小板及冷沉淀后再次开胸止血，未见活动性出血点，为胸骨后渗血。术后2例患者出现重症感染，给予敏感抗生素治疗后治愈；1例移植肾衰竭患者术后长期发热，为带长期透析导管的患者，多次血液培养、痰培养未见致病菌生长，考虑透析导管感染，给予停用他克莫司，并亚胺培南西司他丁钠、万古霉素及卡泊芬净联合静脉滴注后控制；术后房颤8例，给予减慢透析时超滤速率、减少超滤量

19、及药物对症治疗后好转。术后常规口服拜阿司匹林、波立维抗血小板。术后脱离呼吸机时间为 （17.46.1）h，ICU滞留时间为（49.313.6）h。2例患者体外循环结束后预防性输注血小板，1例术后紧急输注血小板。术后进行床旁透析，首次透析距手术结束时间（12.53.2）h，5例患者术后8小时内进行首次床旁透析，最短时间为术后2小时透析。术后8小时后透析患者其术后48小时引流量为（635143.9）ml较术后8小时内透析患者（928162.7）ml明显减少（P0.05）。术后5天每日透析一次，5天后根据病情改为每2天透析一次。术后定期随访，随访14例，1例于术后27月因重症感染死亡。随访（35.3

20、11.6）月。术后2周、术后1年复查心脏彩超，术后2周患者左室射血分数（LVEF）(50.145.93) %、左室舒张末期直径（LVEDD）（54.775.92）mm较术前(51.236.46) %、（56.736.33）mm无明显改善；术后1年患者左室射血分数（LVEF）(55.747.84) %、左室舒张末期直径（LVEDD）（50.215.28）mm较术前(51.236.46) %、（56.736.33）mm明显改善。心功能分级术后2周、术后1年（2.130.38）、（1.520.49）较术前（2.930.62）明显改善。上述差异均有统计学意义（P0.05）。血肌酐、尿素氮指标术后2周、

21、术后1年较术前无显著差异。具体结果如表1所示。表1术前、术后2周、术后1年心功能、肾功能相关指标比较Table1 Comparison of the related parameters of cardiac and renal function before operation, 2 weeks after operation and 1 year after operation ParameterPreoperative(n=14)2 weeks after operation(n=14)1 year after operation(n=12)LVEF%51.236.4650.145.93

22、55.747.84*LVEDD（mm）56.736.3354.775.9250.215.28*NYHA2.930.622.130.38*1.520.49*Cre（umol/L）BUN（mmol/L）46172.611.45.7448792.312.76.4445397.610.64.87Note: * P0.05, Compared with preoperation.3 讨论 尿毒症患者由于维持性血液透析、肾移植技术的开展得以延长生存时间，但由于转移性钙化、同时合并糖尿病、高血压、高脂血症等疾病，其冠心病发病几率高达40%-70%2。与普通冠心病患者一样，冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术是严重冠脉

23、病变血运重建的有效手段。冠脉搭桥的手术适应症与普通患者相比并无差异，但由于维持性血液透析患者长期处于慢性炎症状态、基础疾病多、心肺储备功能下降、术前一般状况（轻度贫血、血小板减少、低蛋白血症、体质差、长期疾病所致焦虑等精神状态）相对差等，术后缺乏自动容量调节功能，手术风险大，特别是在肾移植术后患者中5。但合适的病例筛选、优良的围手术期管理有助于提高手术的成功率及改善预后4。本组病例中患者经冠脉搭桥手术后心功能明显改善，生活质量提高，取得满意效果。而围手术期的管理是手术成功的关键，按照术前准备、术中管理、术后管理总结相关经验。除进行常规冠脉搭桥术前准备外，还应强化术前透析，术前2-3天每日连续规

24、律透析，利于减轻容量负荷，改善心肺功能，特别是在心功能衰竭患者。同时通过透析尽可能把血钾浓度调整到正常偏低的水平，使得术中、术后有更好的血钾浓度贮备空间，避免术后过早透析导致出血等并发症；特别是在非体外循环冠脉搭桥患者中更为重要，可避免术中出现心律失常、术中紧急透析等。对于血小板低及未停抗血小板药的患者应备血小板，于手术中或手术后及时输入。肾衰患者多合并有贫血，术前血红蛋白多在90 g/L左右，术前无需处理，待术中复查后进一步处理。术前3天停用促红细胞生成素，避免术中血液黏稠。术前血小板明显稍低的患者，应该停机后复查血小板，如血小板低于50109/L应及时补充，以减少出血的风险；但避免术前补充

25、，因有增加术前心梗风险。狭窄的冠状动脉充分再血管化、左心室功能恢复是改善冠心病患者预后的关键6, 7。本组均选用左乳内动脉与前降支搭桥，并有室壁瘤者予积极处理以恢复左心室功能。对于需行多支血管桥，趋向于体外循环下手术，有以下优点：可使再血管化更充分，获得更好的远期预后（补充体外循环搭桥优势的文献J Thorac Cardiovasc Surg.2014 Nov;148(5):1820-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.034. Epub 2014 May 21. Worselong-termsurvivalafter off-pump than on-pump c

26、oronaryarterybypassgrafting. Takagi H1,Umemoto T2;All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence (ALICE) Group.）；长期肾功能衰竭患者，心脏负荷重，心脏扩大，非体外循环搭桥移动心脏过程中易出现心律失常、循环不稳定，有心跳骤停可能，而体外循环可减少上述风险；通过体外循环可调节术中血钾浓度、容量，对麻醉要求相对偏低。本组3例患者术前透析后血钾控制在4.0mmo/l以下、且血管桥为1支或2支，故采用非体外循环下冠脉搭桥手术。体外循环过程中应根据血红蛋白水平、红细胞比容预充红

27、细胞及血浆，不预充含钾液体，术中全程超滤，调整容量平衡及血钾浓度；体外循环停机时，保持血红蛋白在90 g/L左右，血钾浓度尽可能调整到正常偏低的水平，中心静脉压（CVP）维持在3-5cmH2O，给术后早期补液留有空间。体外循环停机后，麻醉医师在能维持血压、心率稳定的基础上做到“尽量少输液体，尽量输入胶体，避免输入库存血”，不能按照常规的思维以中心静脉压评估补液量。术后透析是手术后康复的关键。患者术后的血容量及血钾浓度的调整完全依赖透析。虽采用无肝素透析，但透析会造成体温下降及凝血因子消耗，仍增加出血风险。本组术后8小时内透析患者在术后48小时的引流量明显高于8小时后透析患者；2例患者在术后2小

28、时、3小时进行首次透析，其引流量明显偏多。因此术后首次透析的时间应尽可能延后。通过手术中体外循环超滤、术中严格的液体管理，术后首次透析大多可在8小时后透析。对血钾偏高的患者则不宜保守，应尽早透析，以免诱发心跳骤停。尿毒症患者对高钾血症耐受较高，通常当血钾达6.ommol/l或明显容量负荷过重时进行透析。术后5天每日透析一次，尽量减轻前负荷，减少心肺并发症。5天后根据病情改为每2天透析一次，但需根据患者血钾浓度、有无心衰等适时调整，本组1例患者每日透析5天后改隔日透析2次后，咳嗽咳痰，胸片表现为心影增大、肺淤血，改为每日透析后症状很快缓解。肾衰患者由于水钠潴留、肺淤血、免疫力低下等原因，容易并发

29、肺部感染甚至脓毒血症。透析是预防的重要措施，同时应用广谱抗菌素，尽早脱离呼吸机可减少交叉感染。尿毒症透析患者合并冠心病行冠脉搭桥的手术风险较大，但经过严格的术前评估、充分的冠状动脉再血管化，加强围手术期管理，可改善患者生存质量，延长存活时间，取得满意的疗效。校对报告当前使用的样式是 中华心血管病杂志当前文档包含的题录共9条有0条题录存在必填字段内容缺失的问题所有题录的数据正常参考文献1 杨艳，董莘，敖国昆，等. 尿毒症与非尿毒症患者胸部CT心血管钙化的对照研究J. 中国医学装备,2015(02):62-64.2 Goodman W G, Goldin J, Kuizon B D, et al.

30、 Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysisJ. N Engl J Med,2000,342(20):1478-1483.3 Chiu Y W, Jiwakanon S, Lukowsky L, et al. An update on the comparisons of mortality outcomes of hemodialysis and peritoneal dialysis patientsJ. Semin Nephro

31、l,2011,31(2):152-158.4 Gelsomino S, Da C P, Frassani R, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure: ten-year resultsJ. Ital Heart J,2001,2(5):379-383.5 de Souza D D, Gerola L R, Hossne N J, et al. Myocardial revascularization in renal transplant patients

32、J. Arq Bras Cardiol,2002,79(5):476-483.6 Takagi H, Watanabe T, Mizuno Y, et al. A meta-analysis of adjusted risk estimates for survival from observational studies of complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel disease undergoing coronary artery bypass graftingJ. Interac

33、t Cardiovasc Thorac Surg,2014,18(5):679-682.7 Raza S, Sabik J R, Masabni K, et al. Surgical revascularization techniques that minimize surgical risk and maximize late survival after coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitusJ. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(4):1257-1264, 1264-1266.7 / 7